中医治疗干燥综合征的研究进展

李娜芬 陈学勤

1.福建中医药大学，福建 福州 350000；2.厦门大学附属第一医院，福建 厦门 361000

干燥综合征(Sjogren’s syndrome，SS)是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体，具有淋巴细胞浸润和特异性自身抗体(抗SSA/SSB)为特征的弥漫性结缔组织病[1]。本病分为原发性及继发性两大类，后者是指继发于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等结缔组织病的干燥综合征。原发性干燥综合征在我国人群中的患病率为0.33%～0.77%，是最常见的中老年人的自身免疫性结缔组织病，女性多见[2]。SS隐匿起病，临床表现轻重不一。现代医学目前尚无根治方法，临床上主要以改善症状、控制和延缓因免疫反应而引起的组织器官损害及继发感染等为治疗目标。合并多系统损害时，多使用免疫抑制剂、糖皮质激素、生物制剂等，其治疗存在易复发、副作用大等弊端。相比之下，中医药治疗干燥综合征在临床疗效、副作用、不良反应等方面具有一定优势。

1 历史沿革

中医古籍中并无“干燥综合征”的病名，古代多根据疾病的病因、临床表现等来命名。该病以眼干、口干为主要临床表现，故常将其归属于“燥证”“燥病”范畴。关于“燥证”“燥病”的记载，最早可追溯到《黄帝内经》，“金燥受邪，肺病生焉”“燥胜则干，津之为液……津充则润，津亏则燥”。说明了燥邪入侵的病位及伤燥津亏。金元时期刘完素的《素问·玄机原病式》中记载：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。”明确了燥证的病机及范围。明代王肯堂的《证治准绳》言：“阴中伏火……在外则皮肤皴揭，在上则咽鼻焦干，在中则水液衰少而烦渴，在下则肠胃枯涸，津少不润而便难。”说明了阴虚致燥的临床表现。清代高士宗的《黄帝素问直解·痹论》曰：“热合于燥……燥痹逢热，则筋骨不濡，故纵。纵，弛纵也。弛纵则痛矣。”首次提出了“燥痹”一词，并且认识到燥邪会导致筋骨关节疼痛。到20世纪中叶，随着风湿病学从国外的引入，我国中医各家开始了对风湿病学包括干燥综合征的认识和探索。直到20世纪80年代路志正教授首创“燥痹”病名，认为其是风湿病的一种，由燥邪而致，以肢体关节枯削疼痛、孔窍干燥为主要临床表现的一类疾病[3]。并由全国中医痹证委员会编写进《中国痹证大全》。这一命名取得了当时大多数学者的认同，至今仍被广泛使用。

2 病因病机

2.1 干燥综合征的病因

2.1.1 外感致燥 外感者不外乎六淫致病，多系天时风热过盛，或因深秋偏亢之邪，伤人上焦之气。喻嘉言在《医门法律》中言: “火热胜则金衰，火热胜则风炽，风能胜湿，热能耗液，转令阳实阴虚，故风火热之气，胜于水土而为燥也。”说明了风热伤津致燥。此外，刘完素的《素问玄机原病式》中记载: “寒能收敛，腠理闭密，无汗而燥，故病甚也。”补充说明了寒邪致燥。清代温病学说亦提出凉燥、温燥之说。

2.1.2 内伤致燥 对于内伤成燥者，多因先天禀赋不足、后天调养失宜及痰瘀邪毒等所致。先天禀赋不足，脏腑柔弱，形气不充，则易受邪扰。后天情志失调，肝郁化火，火热伤津化燥。饮食不节，或忧思过度，脾失健运，化生无权，津液乏源，水津不布而成燥；脾失健运亦可导致水湿停滞，聚生痰饮，阻滞津液输布而致燥。抑或药食失宜，过食辛辣，积热酿毒，灼伤津液而成燥。劳逸失度，损精耗液，濡润失司也可致燥。“久病必瘀”，病程日久，瘀血阻滞，津液不达，亦可致燥。

2.2 干燥综合征的病机 本病病机复杂，除了文献古籍有相关记载，近年来中医各家对其病机各持所见，但归纳其病机本不外乎是本虚标实，虚实夹杂。气血阴津亏虚为本，燥毒痰瘀为标，燥、毒、瘀、虚相互胶结是本病的病理关键，病位可涉及肺、脾、肝、肾等脏腑。路志正教授[4]认为本病属中医学“燥痹”范畴，核心病机为阴血亏虚、津枯液涸，治疗以益气养阴、润燥生津。周彩云教授[5]根据多年临证经验，认为“热气怫郁、玄府闭塞”是干燥综合征重要病机环节，治疗当以“达郁散热、宣通气液”为主，“养阴生津、运化脾胃”为辅，同时重视身心同调。薛鸾教授[6]参合各家认识同时结合自身多年临床经验，认为本病的病机关键在于燥毒内犯致气血同病。在气则三焦气化失司，阴津生成或输布障碍；在血则精血亏耗，脉络瘀阻，终致虚、瘀、毒三者交结为患。宋欣伟教授[7]认为阴虚津伤是病变本质，阴虚之人，复感燥热之邪，内外燥毒，相因为病，日久耗伤肺脾肝肾之阴液，致脏腑不荣。王庆国教授[8]则认为本病病机以气阴亏虚为本，内燥、外燥均可致痹，日久可有瘀血、燥毒、火热等邪气互为影响。阎小萍教授[9]首次提出了燥痹的“五液辨证”理论，认为肾主五液功能失调是其主要病机，治疗上重视益肾润燥通痹。施阳[10]基于“一气周流”理论，提出三焦气化失司，一气周流功能障碍是干燥综合征的根本病机，火、饮、虚是本病之标。分别从上焦失于肃降而生火、中焦轴运迟废而成饮、下焦化源匮乏而成虚论述其病机。

3 辨证分型

迄今为止，干燥综合征尚无统一公认的标准化中医辨证分型，仅在部分风湿病著作或指导原则中存在粗略的中医辨证分型。主要有5个，具体如下：①1995年，由中华人民共和国卫生部印发的《中药新药治疗干燥综合征的临床研究指导原则》将燥痹分为“肝肾阴虚证”“气阴两虚证”“阴虚血瘀证”三型；②1996年，由路志正、焦树德编撰的《实用中医风湿病学》将燥痹分为“燥伤肺阴肺气痹阻证”“燥伤心阴心脉痹阻证”“燥伤胃阴脾虚肌痹证”“燥伤肝阴筋脉痹阻证”“燥伤肾阴髓海空虚证”五型；③2003年，由陈德济编撰的《中医风湿病学》将燥痹分为“肺肾阴虚证”“肝肾阴虚证”“脾胃阴虚证”“肾阴亏损证”四型；④2008年，由中华中医药学会印布的《中医内科常见病诊疗指南：西医疾病部分》将燥痹分为“毒热阴虚证”“阴虚燥热证”“湿热藴阻证”“气阴两虚证”“痰瘀壅滞证”五型；⑤2010年，由娄玉钤编撰的《中医风湿病学》将燥痹分为“阴虚热毒证”“阴虚血瘀证”“阴虚津亏证”“气虚津亏证”四型[11]。其余多根据自身临床经验总结辨证分型，如李满意等[12]将燥痹辨证分为“阴虚热毒证”“阴虚血瘀证”“阴虚津亏证”三型，又将“阴虚津亏证”细分为“心阴亏虚证”“胃阴亏虚证”“肝肾阴虚证”“气虚津亏证”四型；王庆国教授将干燥综合征辨证分为“湿热阴虚证”“瘀毒伤阴证”“阳虚失温证”“气阴两虚证”四型[13]。此外，还有根据临床研究总结辨证分型，如周倩仪[14]采集241例原发性干燥综合征患者临床资料，得出常见证型为“肝肾阴虚证”，其次为“肺胃阴虚证、气阴两虚证、痰瘀互结证、阴虚湿阻证、心肾阴虚证”。

4 辨证论治

辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则。临证上大多从脏腑及气血津液进行辨证论治，但随着中医各家临床经验的不断积累，也有提出从卫气营血和六经进行辨证论治，这极大丰富了干燥综合征中医辨证的内容，也为临证诊疗提供了新思路。

4.1 脏腑辨证论治 卢芳教授[15]从脾胃论治，认为本病病机为湿邪中阻，治当健脾燥湿，方拟加味平胃散加减，药物组成：炒苍术、厚朴、陈皮、炙甘草、葛根、乌梅、青葙子。尹梦赟等[16]从肝论治，认为本病病位在肝，肝血不足、肝失疏泄是本病的病理基础，提出“治燥六法”：养血柔肝，调和气血；疏肝理气，贯穿始终；滋补肝肾，育阴润燥；滋水涵木，育阴潜阳；化瘀解毒，理血通络；调达情志，心理疏导。刘娜等[17]从肾论治，基于“肾主藏精，精充燥润；肾主水液，气化津行；肾主唾液，上承滋润”的生理基础，提出滋肾养阴，补益肾气；乙癸同源，补益肝肾；金水相生，滋肺养肾；后天促先天，补脾益肾等治法。刘海龙等[18]基于“金水相生”理论提出“肺肾同治”，认为肺阴亏虚，肾阴精不足为干燥综合征病机之一，治疗应“肺肾同治”，两者不可偏废，应贯穿于治疗的始终。

脏腑辨证主要集中在五脏，以脾、肝、肺、肾为主。脾主运化水饮，肺主行水，肝主疏泄，肾主水，均与水液代谢息息相关，一脏功能失调，便可影响水液正常代谢，产生相关病变。故临证上审证求因，明辨病位很关键。

4.2 阴阳气血津液辨证论治 旷惠桃教授总结本病病机为气血阴津亏虚，燥、瘀、毒互结，治疗重在养阴清热，润燥生津，方拟“燥痹汤”加减，药物组成:生地黄15 g，南沙参10 g，石斛10 g，枸杞15 g，菊花10 g，麦门冬15 g，金银花5 g，白芍15 g，土茯苓15 g，寒水石15 g，穿山甲5 g，川贝母5 g，甘草5 g[19]。崔家康等[20]基于津液代谢障碍的病理基础，从气虚不运，津失输布；湿浊中阻，津不上承；瘀血内蓄，濡润失司；燥毒内蕴，灼津耗液等方面分析其病因病机，提出补气生津、化湿祛浊、活血化瘀、滋阴解毒等治法。肖勇洪等[21]基于“扶阳理论”提出干燥综合征的病因病机亦可因阳气亏虚、温运失常，导致津凝失润、液停失濡而发病，分阳虚津凝证、气不行津证两大类，以通阳化气行水为主要治法。阳化气，阴成形。阳气不足，温煦失职，水液无以化气布散全身，则水液停聚，生湿成痰，亦可表现出一派干燥症状。此时可考虑选用后世“苓桂剂”温阳化水。陈剑梅等[22]从“津血同源”理论辨证，认为干燥综合征患者初起以燥象为主，久之燥象深重，损津耗血，进而血液稠浊黏滞，瘀象从生，提出“燥者润之”的总治则，从宣肺布津畅络、活血化瘀通络、滋阴生津润络、清热润燥和络和养阴补血等方面进行辨治。

4.3 卫气营血辨证论治 何兆春等[23]基于叶天士的“卫气营血”理论，观察到临床上燥痹的病变过程与温病卫气营血传变过程类似：发病初期，燥邪侵袭，肺卫失宣，病情、病位较为轻浅，治以辛凉润燥，方拟银翘散加减。病情进展，至气分或卫气营同病，燥邪蕴热化毒，正邪交争剧烈，病情变化多端，可伤及心肺脾胃肠等脏腑，病至气分方可清气，治以清泄阳明经热邪，方拟白虎汤合凉隔散加减。病情迁延日久，阴亏、气虚、血瘀互见，治以益气养阴祛瘀。血瘀重者，加赤芍、牡丹皮凉血活血；出血者，予生地炭、仙鹤草凉血止血；肾阳虚者，予金樱子、芡实补肾固涩；干咳气喘、肺纤维化者，予白僵蚕、地龙等虫类药物通利血脉，攻逐痰瘀，延缓肺纤维化进程。

疾病是一个发生、发展、传变的完整的异常生命过程。干燥综合征亦是如此，其不同阶段展现出的证候是不一致的。故中医强调辨证论治，辨的是当前阶段的证候，即证。从卫气营血辨治干燥综合征，是从动态角度来辨治疾病，更为突出体现了辨证论治的核心思想。

4.4 六经辨证论治 许丽璇等[24]从厥阴论治，认为干燥综合征病久累及脏腑，病机发展为上燥下寒、寒热错杂，治以温肾滋阴，方拟乌梅丸加减。除益气滋阴、养阴润燥之外，兼以温助下焦阳气，使津液输布调畅自和。王鹏飞等[25]认为干燥综合征病机在于脏腑气化不利，津液输布障碍，从六经气化不利论治：太阳膀胱腑气化不利，此类患者多渴不欲饮，舌淡胖质嫩，苔白滑，脉或濡或滑，伴见小便频而不畅，治当促膀胱气化行水，方用五苓散等。少阳腑气化不利，此类患者多见口苦口干，双目干涩、视物模糊，舌苔白或白腻，脉弦滑或沉弦，伴见情绪低落，食欲减退，胸胁闷痛等症，多见于更年期女性，治当畅枢机、通水道，方用小柴胡汤等。少阴肾阳不足，气化不利，此类患者多见渴喜热饮但饮少，舌淡苔白，脉微细或沉紧，伴见小便清长或排尿不畅，恶寒，肢节冷痛，多见于病程较长的老年患者，治当温阳化气行水，方用真武汤等。

5 中医外治法

中医外治法是中医独特优势疗法，针刺、艾灸、中药雾化、中药熏蒸、穴位埋线等都属于中医外治法。临床研究发现中医外治法的配合使用，在改善患者临床症状、提高生活质量等方面具有一定的疗效，而且便捷方便，不良反应少。刘永进等[26]通过检索中国知网、维普、万方等数据库，收集建库至2016年12月关于针刺治疗干燥综合征的临床随机对照试验(RCT)，进行文献筛选、基本资料提取和偏倚风险评估，采用RevMan5.3软件进行Meta分析，共纳入8篇RCT，累计556例患者。得出针刺治疗干燥综合征在提高患者临床疗效、改善泪腺和涎腺功能、降低免疫反应等方面优于常规治疗的结论。贺成功等[27]选取60例干燥综合征患者，随机分为治疗组和对照组各30例，两组均给予西医常规对症治疗。对照组给予帕夫林胶囊口服治疗，每次2粒，每日3次，连服8周。治疗组给予通脉温阳灸治疗，每周治疗1次，每次治疗约1.5 h，4次为1个疗程，治疗2个疗程。研究表明配合通脉温阳灸能有效改善患者中医证候，降低白细胞计数、血沉、C反应蛋白水平，提高患者生活质量。李荣良等[28]选取96例干燥综合征患者，随机分为对照组与观察组。对照组予硫酸羟氯喹片口服治疗，每日2次，0.2 g/次，疗程为12周。观察组在对照组的治疗基础上，加用乌梅生津化燥汤加减内服及二花汤外敷。乌梅生津化燥汤组成为：乌梅30 g，生黄芪30 g，生地黄30 g，石斛20 g，北沙参15 g，沙苑子15 g，枸杞子15 g，珍珠母15 g，桑椹子15 g，当归10 g，麦冬10 g，柴胡6 g，并根据病情变化随证加减，每日1次，每次熬成300 mL，分2次服用。二花汤的组成为：菊花30 g，密蒙花30 g，木贼草30 g，穿山龙30 g，每周1剂，加水煎熬至200 mL，棉纱条浸泡，每天热湿敷双目30 min。内服、外治总疗程均为3个月。研究结果表明在减少口干眼干、增多唾液改善临床症状方面，观察组优于对照组。

6 结语

综上所述，可以看到中医各家对干燥综合征从未停止过探索的步伐，从理论基础到临床辨证，从汤药内服到内外兼治，取得的研究成果毋庸置疑。辨证分型方面，除了从自身临床经验总结分型还有从临床研究总结分型，这让我们看到了中医辨证分型的进一步客观化。值得指出的是，目前的辨证论治不止局限于脏腑辨证及气血津液辨证，六经辨证、卫气营血辨证的提出，不仅丰富了中医辨证论治的内容更是对中医经典研究的推进。此外，中医外治法的介入，也极大地丰富临床治疗的手段。但目前的研究仍然存在样本量较小、观察时间较短、作用机制研究偏薄弱、多中心研究较少等诸多问题。今后可针对上述存在的问题开展进一步临床研究。相信随着临床研究的进一步开展，辨证体系及作用机制的进一步完善，中医势必在本病的治疗中发挥更大的作用。