阴道助产对初产妇产后早期盆底功能的影响

欧阳丽萍 李玲 范建辉

阴道助产术是在紧急情况下为保障母婴安全使用器械缩短第二产程、快速分娩胎儿的产科常见手术。但阴道助产术可能增加产妇产后出血、产道损伤、新生儿硬膜下出血及颅骨骨折等的发生风险，也可能导致产妇盆底肌肉的损伤，增加产妇未来盆底功能障碍性疾病的发生风险［1］。盆底功能障碍性疾病是因盆底组织本身缺陷、退化、损伤及功能障碍而造成盆腔器官移位或功能异常的一系列病变，是影响中老年女性身心健康及生活质量的公共卫生问题，分娩是盆底功能障碍性疾病的独立危险因素。本研究通过回顾性分析345例产妇的临床资料，采用盆底肌力评定及超声评估，分析对比自然分娩和阴道助产对产后女性盆底肌力的影响，为指导产后盆底功能的康复提供参考。

对象与方法

一、研究对象

研究开始前，基于α= 0.05、β= 0.20（双侧检验），参考文献［2］，通过PASS 11 计算总样本量至少需要60 例，收集2018 年1 月至2021 年12 月在本院使用Kiwi Omni 胎头吸引器助产者130 例（吸引器助产组）、使用Simpson 产钳助产者45 例（产钳助产组），收集同时在本院自然分娩者170 例为对照组。纳入标准：单胎妊娠、初产妇、孕37～42周、胎儿头位，顺产、胎吸或钳产者。排除标准：同时使用2 种助产方式者，会阴Ⅲ～Ⅳ度裂伤者，Valsalva 动作不满意者，长期便秘或慢性咳嗽者，临床资料不完整者。本研究经医院伦理委员会批准（批件号：中大附三医伦［2022］02-195-01），患者均已签署知情同意书。

二、方 法

1. 临床资料的收集

收集各组产妇的年龄、产前BMI、孕期、孕期增重和新生儿体质量。

2. 产后盆底肌力检测

在产妇产后 6～12 周采用盆底肌肉刺激治疗仪（PHENIX U2）检测盆底肌力，由特定人员测定产妇的盆底Ⅰ类、Ⅱ类肌力。采用美国GE Voluson E8 超声诊断仪、三维容积探头进行盆底超声检查。检查前嘱患者排尿及排便，由超声科医师记录静息状态下膀胱颈的位置及Valsalva 动作下膀胱颈位置，两者之间的差值为膀胱颈移动度；观察有无膀胱膨出；测量Valsalva 动作下肛提肌裂孔最大面积，在盆底收缩状态下观察肛提肌的连续性，以肛管横切面为起始切面，取肛管容积，使用超声断层成像模式分析肛门括约肌损伤。诊断标准：盆底肌Ⅰ类及Ⅱ类肌力＜Ⅲ级肌力定为肌力异常。将Valsalva 动作下膀胱颈移动度> 25 mm 及肛提肌裂孔面积> 25 cm2定义为异常［3］。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0 处理数据。正态分布的计量资料以 描述，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t 检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，多组间比较采用秩和检验，两两比较采用Bonferroni 法校正，即P ＜0.05/3 =0.017 为差异有统计学意义。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，两两比较同样采用Bonferroni 法校正检验水准。采用Kappa 一致性检验比较2 种检查方法结果的一致率。α= 0.05。

结 果

一、3 组产妇的一般资料比较

3 组产妇的年龄、产前BMI、孕期、孕期增重和新生儿体质量比较差异均无统计学意义（P 均>0.05）。见表1。

表1 3 组产妇的一般资料比较

二、3 组产妇的盆底肌力损伤情况比较

3 组产妇的盆底肌力异常率比较差异有统计学意义（χ2= 7.577，P ＜0.05），其中产钳助产组盆底肌力异常率高于自然分娩组（χ2= 6.789，P ＜0.017），其余组间两两比较差异均无统计学意义（P 均> 0.017）。见表2。

表2 3 组产妇的盆底肌力损伤情况比较［例（%）］

三、3 组产妇的盆底三维超声参数比较

3 组产妇的膀胱颈移动度增大、膀胱膨出、肛提肌裂孔面积增大和肛门括约肌损伤发生率比较差异均无统计学意义（P 均> 0.05）。肛提肌损伤的总发生率为14.5%（50/345），3 组的肛提肌损伤发生率比较差异有统计学意义（P ＜0.001），其中产钳助产组的肛提肌损伤发生率高于自然分娩组（χ2= 59.645，P ＜0.001）和吸引器助产组（χ2=27.719，P ＜0.001），吸引器助产组的肛提肌损伤发生率高于自然分娩组（χ2= 21.719，P ＜0.001）。见表3。

表3 3 组产妇的盆底三维超声参数比较［例（%）］

四、3 组产妇的盆底肌肉损伤与盆底肌力检测

盆底超声检查结果显示，共有52 例产妇发生盆底肌肉损伤，其中有2 例合并肛提肌及肛门括约肌损伤，另有48 例单纯肛提肌损伤和2 例单纯肛门括约肌损伤。52 例盆底肌肉损伤的产妇中，有9 例盆底肌力检测提示肌力正常，余43 例均提示肌力异常。2 种检查方法的一致性检测结果显示Kappa 值为0.061（P = 0.029），Kappa 值＜0.40，提示两者的一致性较差。见表4。

表4 3 组产妇的盆底肌力检测与盆底肌肉损伤检测结果（例/%）

讨 论

剖宫产率在我国居高不下，近年为了降低剖宫产率，阴道助产在临床上得到了广泛应用。阴道助产虽然能有效缩短第二产程，保证母婴安全，但与自然分娩相比，阴道助产特别是胎头吸引器助产对产妇产后盆底肌肉的损伤仍有不同结论。

盆底肌力通过盆底刺激治疗仪来测量，是基础的电生理指标，盆底功能障碍性疾病的患者首先出现盆底肌力异常［4］。因此盆底肌力可作为评估盆底肌肉损伤的敏感指标，亦可用作盆底康复治疗后评估疗效的标准。有研究显示，阴道助产会损伤盆底肌肉力量，增加产妇近期和远期发生盆底功能障碍性疾病的风险［5-6］。亦有研究表明，阴道助产组的盆底肌力与自然分娩组相近［4，7］。本研究显示，阴道助产特别是使用产钳助产，对产妇盆底肌肉损伤明显，产钳助产组盆底肌的肌力异常率最高。因产钳操作过程中占用了阴道的空间，且在助产过程中，人为增加牵引力，加重了盆底肌肉损伤。

盆底三维超声能显示盆底组织的复杂结构，构建高质量、清晰、动态的画面，因其无创、可重复观察，成为评估产妇产后盆底结构功能的重要手段。肛提肌具有支持和固定盆腔脏器的作用，而分娩容易造成产妇肛提肌损伤，此种损伤难以通过手术修复，所以早期发现、早期干预，对产妇的产后恢复有更重要的意义。在阴道分娩中肛提肌的耻骨直肠-耻骨内脏束必须扩张，才能允许胎儿通过。据估计这种膨胀可使其纤维长度增加25%～245%，而产钳助产会加重这种扩张，使得肛提肌发生撕裂或断裂［2］。肛提肌撕裂是盆腔脏器脱垂危险因素，但这种肛提肌损伤通常在分娩后进行常规检查时，不会被注意或被发现，只有通过产后盆底超声才能清晰地显示出来。吸引器助产对盆底肌肉的影响目前仍存在争议，有文献指出与自然分娩相比，吸引器助产不会增加产后肛提肌损伤的风险［8-9］。本研究中产钳助产组的肛提肌损伤率最高，损伤率为44.4%（20/45），这与文献的报道一致［2］。吸引器助产组的肛提肌损伤率为19.2%，虽然吸引器助产与产钳助产相比未直接增加扩张子宫，未占用额外的阴道空间，但它通过吸引器附着于胎头俯屈点，持续不断地沿着产轴用力，这种额外增加的牵引力，仍会增加盆底肌肉损伤。

肛门括约肌损伤是阴道分娩的严重并发症，其中高达50%的患者后续可能长期出现粪便失禁，大部分女性在损伤后多年才开始出现症状，手术助产增加肛门括约肌损伤的风险。肛门括约肌损伤的产妇如选择二次阴道分娩，粪便失禁症状恶化的风险将更高［10］。本研究中4 例产妇经超声提示肛门括约肌损伤，肛门括约肌损伤率为1.2%（4/345），与文献报道的11%～25%相比偏低［11］。可能因本研究排除了临床确诊会阴Ⅲ度及Ⅳ度裂伤的产妇。而本研究中发现的肛门括约肌损伤的产妇均为手术助产分娩，分娩后常规检查未发现肛门括约肌损伤，产后42 天盆底超声筛查时发现，肛门括约肌损伤患者容易漏诊，因此也提示对于手术阴道助产的患者，术后应仔细排查，及时诊断及修复肛门括约肌损伤。

膀胱颈移动度是最早通过超声检查的前腔室参数，它的增大反映膀胱过度活动，而膀胱过度活动是女性压力性尿失禁发病的重要因素［12］。目前大部分的研究显示，阴道分娩与选择性剖宫产相比，膀胱移动度明显增加［12-13］。本研究中阴道助产组的膀胱移动度增大及膀胱膨出发生率与自然分娩组相近，这可能与本院在阴道助产前常规行导尿术，排空膀胱后再进行阴道手术操作有关。因此与自然分娩组相比，阴道助产组产妇膀胱功能的近期损伤未见增加。

盆底肌力是反映盆底肌肉力量及功能的电生理指标。产后盆底超声虽然能清晰反映盆底三腔室及肌肉的损伤状况，但其对设备及操作人员的技术水平要求较高，故该项检查尚未在临床全面开展。本研究中52 例盆底肌肉损伤的产妇，有9例盆底肌力检测提示完全正常。对2 种检查方法进行一致性检验，其Kappa 值＜0.40，提示2 种检查方法的一致性较差。2 种检查相互独立。在产妇产后盆底筛查中，盆底超声能清晰显示盆底肌肉在分娩后的损伤状况，起到对盆底肌力筛查的补充作用，也为临床医师提供更多的盆底状态参考信息，指导产妇通过及时、正确的盆底肌锻炼和必要的物理治疗加强盆底功能，防止进一步加重。本研究仅进行早期盆底超声及盆底肌力数据对比，缺乏对这些产妇后续盆底超声及盆底肌力变化的数据，仍待进一步研究。

综上所述，产钳助产术和吸引器助产术在分娩中的应用虽能有效保证产妇和新生儿分娩的安全性，但在一定程度上增加了产妇盆底肌肉损伤的风险，特别是产钳助产术。建议常规对产妇在产后早期进行盆底超声检查，及时了解盆底损伤情况，并早期干预，进行有效的盆底康复治疗训练，改善其产后盆底功能。