118 例宫腔粘连患者的临床指标分析

石雯 王茂彩 王敏仪 陈姗 李骁

宫腔粘连（IUA）是指子宫内膜的基底层在受到损伤后出现子宫腔和（或）子宫颈的内膜间质组织纤维化，从而造成子宫腔部分甚至全部闭塞，主要表现为月经量减少、闭经、不孕以及复发性流产，严重危害育龄期妇女的身心健康［1-3］。目前认为，IUA 的病因与子宫内膜的基底层受损伤有关［4-5］。本 研 究 收 集 了 本 科118 例IUA 患 者 的 临床资料，探讨不同程度IUA 与各临床指标之间的关系。

对象与方法

一、研究对象

收集2016 年1 月至2021 年5 月在本科就诊并经宫腔镜下首次确诊为IUA 的118 例患者临床资料。排除标准：①既往已确诊过IUA 或已行IUA 分离术等手术治疗；②处于围绝经期或绝经期；③患有严重的内科疾病包括高血压、糖尿病、心血管疾病或严重外科疾病。本研究经中山大学附属第六医院伦理委员会批准（批件号：2022ZSLYEC-431），患者均已签署知情同意书。

二、研究方法

收集IUA 患者的临床资料包括：确诊年龄、BMI、孕产次、临床症状、既往宫腔操作次数、既往宫腔操作类型（如IUA 电切术、子宫动脉栓塞术联合清宫术）等，其中，既往宫腔操作次数是指患者首次确诊为IUA 之前的所有宫腔内操作的总次数，宫腔镜下电切术是指首次确诊为IUA 之前所进行的宫腔镜下双极电切环、电切针等电器械类操作史，包括宫腔镜下子宫内膜息肉电切术、子宫纵隔电切术等。选用美国生育协会（AFS）IUA 评分表（表1）进行IUA 程度分度并将所有患者分为重度IUA 组（重度组） 和轻中度IUA 组（非重度组）［6］。分析并比较重度与非重度组患者上述各项临床指标、宫腔操作次数，以及经阴道超声下宫腔内膜表现间的差异。

表1 IUA AFS 评分标准

三、统计学处理

采用SPSS 23.0 分析数据。正态分布的计量资料以 表示，组间比较采用t 检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验进行组间比较；计数资料用例（%）表示，分类资料组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法，等级资料组间比较采用秩和检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、非重度组与重度组患者的临床特征比较

118 例IUA 患者的临床表现包括月经量减少81 例（69%）、继发性闭经11 例（9%）、继发性不孕9 例（8%）、原发性不孕3 例（3%）、周期性下腹痛3 例（3%），无症状通过经阴道彩色多普勒超声（彩超）检查发现11 例（9%）。首次确诊重度IUA 41 例；首次确诊非重度IUA 77 例，其中轻度42 例、中度35 例。非重度组与重度组患者的确诊年龄、BMI、产次以及前次宫腔操作与本次确诊间隔时间等方面，非重度组与重度组比较差异均无统计学意义（P 均> 0.05）；与非重度组患者比较，重度组患者的孕次较多，2 次以上清宫史者比例较高，宫腔镜电切操作次数较多（P 均＜0.05）。见表2。

表2 非重度组与重度组患者的临床特征比较

二、非重度组与重度组患者的宫腔操作类型比较

118 例IUA 患者中，有妊娠相关宫腔操作共107 例（91%），是IUA 的主要影响因素；余11 例分别为子宫内膜息肉电切术4 例、子宫纵隔电切术3 例、开腹子宫肌瘤剔除术1 例、开腹子宫腺肌瘤剔除术1 例及结核病2 例。非重度组与重度组患者中人工流产术后、宫腔镜电切术后、子宫动脉栓塞术联合清宫术后宫腔操作史者比例比较差异均有统计学意义（P 均＜0.05）。见表3。

表3 非重度组与重度组患者的宫腔操作类型比较［例（%）］

三、非重度组与重度组患者的宫腔操作次数比较

118 例IUA 患者中112 例有明确宫腔操作史。非重度组与重度组患者的宫腔操作次数比较差异有统计学意义（P ＜0.001），其中非重度组中以宫腔操作1～2 次者为主（58 例，占82%），重度组以宫腔操作 ≥3 次者为主（35 例，占85%）。见表4。

表4 非重度组与重度组患者的宫腔操作次数比较［例（%）］

四、非重度组与重度组患者的超声下宫腔内膜表现比较

118 例IUA 患者均在术前1 周内行经阴道彩超了解宫内情况。非重度组患者的超声下内膜表现中无异常者比例较高，重度组患者的超声下内膜表现中回声不均及连续性中断、显示不清或粘连者比例较高（P 均＜0.05）。见表5。

表5 非重度组与重度组患者的超声下宫腔内膜表现比较［例（%）］

讨 论

随着人工流产术、宫腔镜下电切操作、子宫动脉栓塞后清宫术等宫腔操作技术的广泛应用，在有效治疗宫腔疾病的同时，IUA 的发生率却大幅升高。作为妇科常见的子宫内膜基底层损伤性疾病，IUA 已经严重危害到育龄期女性的生理尤其是生殖健康。轻中度IUA 的再粘连发生率约为30%，重度IUA 的再粘连发生率高达62.5%，IUA 治疗后的妊娠率仅22.5%～33.3%［7］。随着三孩政策的实施，育龄期妇女对生育力的需求不断增加，对IUA的临床特征展开相关研究意义重大。

IUA 严重程度越重提示子宫内膜受到损伤的严重程度越高，子宫内膜的受损程度也对患者的月经以及生殖功能有重要影响，张佳佳等［8］指出随着IUA 的严重程度增加，月经量减少者比例也相应地升高。本研究表明，月经量减少是育龄期IUA患者的典型临床特征；导致IUA 的原因以妊娠相关类宫腔操作（占81%）为主，这与Xiao 等［9］研究结果一致。与非重度组IUA 患者相比，重度组IUA 患者的孕次和宫腔操作次数增加，而2 组的产次比较差异无统计学意义，结果提示增加妊娠相关宫腔操作的次数可能会增加重度IUA 的发生风险。

关于IUA 的发病机制尚不明确，目前主流学说包括纤维细胞增生活跃学说、神经反射学说、创伤学说以及感染学说等。IUA 的主要病因包括人工流产术、产后清宫术、宫腔镜下电切操作如宫腔镜下子宫纵隔电切术、子宫肌瘤剔除术、子宫内膜息肉切除术等［10-11］。Mo 等［12］研究提示，人工流产术时宫腔内负压吸引压力过高、时间过长均是人工流产后IUA 发生的独立危险因素。本研究中，重度组患者的宫腔操作次数 ≥3 次者比例较高，因此临床医师应尽量避免反复进行宫腔操作，减少患者子宫内膜损伤。

本研究的宫腔操作类型分析结果显示，非重度组患者的人工流产术后者比例高于重度组，结果提示因人工流产术导致非重度IUA 的发生风险更高。另外，本研究中重度组患者的宫腔镜电切术后以及子宫动脉栓塞术联合清宫术后患者比例高于非重度组。在宫腔镜电切术研究方面，叶红等［13］研究提示，进行宫腔镜下子宫内膜息肉以及黏膜下子宫肌瘤等手术操作时，尽量避免损伤子宫内膜的基底层，从而减少因宫腔操作而导致IUA的发生，对IUA 术后再次出现IUA 的患者手术时要注重对残留正常子宫内膜的保护；靳艳平等［14］研究指出，运用宫腔镜下冷刀微剪分离术治疗重度IUA 可使患者的宫腔形态得到改善，并进一步提高患者术后的临床妊娠率；Jin 等［15］研究指出，相对于宫腔镜下电切分离术而言，宫腔镜下冷刀分离术对IUA 的疗效更好，且能更好地保护子宫内膜组织。因此，临床医师在进行宫腔镜操作时，当2 种手术方式均可达到手术效果的前提下应尽量选择使用冷刀方式、避免使用电切方式进行宫腔镜手术操作，以免加重手术操作对子宫内膜基底层造成的损伤。在子宫动脉栓塞术研究方面，蒋翠辉［16］研究认为子宫动脉栓塞术后中重度IUA患者比非子宫动脉栓塞术IUA 患者在分离术后的再次粘连发生率更高，临床医师在工作中应对子宫动脉栓塞术指征进行严格把控，尽量避免子宫动脉栓塞术后的子宫内膜损伤加重及后续对生殖预后的不良影响，同时需对育龄期妇女进行正确避孕方式的宣教。

经阴道彩超检查是妇科疾病主要的辅助检查手段之一，其普适性及可操作性强，在基层医院应用广泛。本研究提示重度IUA 患者的确诊前经阴道彩超下检查提示宫腔异常（回声不均及连续性中断、显示不清或粘连）者比例较高。结果表明，经阴道彩超用于辅助诊断重度IUA 有重要价值。张佳佳等［8］则认为经阴道彩超检查在辅助诊断IUA 的灵敏度偏低，可通过经阴道三维超声进一步增加准确性。

总之，IUA 作为严重危害女性生殖健康的难题之一，在对育龄期妇女的临床诊疗工作中应当引起重视，加强预防IUA 的宣教，尽量避免短期内反复进行人工流产术等妊娠相关的宫腔操作，努力做到减少总的宫腔操作次数，重视宫腔镜下手术方式的选择，尽量避免子宫动脉栓塞术联合清宫术的使用，尤其在进行宫腔镜下电切操作时需注重对子宫内膜的保护，经阴道彩超检查对重度IUA 患者的辅助诊断有一定的临床价值。