基于CONSORT声明和STRICTA指南评估针灸治疗带状疱疹的随机对照研究的报告质量*

罗镇科，曾婧纯，佘雅琳，王澍欣，许纪超，林国华△

1广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；2广州中医药大学第一附属医院康复中心

带状疱疹（herpes zoster，HZ）是由水痘-带状疱疹病毒（varicella zoster virus，VZV）引起的急性病毒感染性疾病［1］。现有的系统评价发现针灸治疗急性期带状疱疹有效，在治愈率、脱痂时间及治疗前后疼痛改善方面均优于常规抗病毒治疗组，具有疗效好、起效快、疗程短、后遗神经痛发生率低、消耗资源少等优点［2-3］。因此带状疱疹被列为Ⅰ级针灸病谱，即独立采用针灸治疗便可获得治愈、临床治愈或临床控制［4］。

近年来有不少学者完成了关于针灸治疗带状疱疹的随机对照试验，但总体来说其报告质量参差不齐，尤其是在规范性和透明度方面。随机对照试验是验证干预措施疗效的标准设计方案，其研究和报告质量直接影响临床医生在选择治疗方法时的判断。作为方法学评价的准则，Cochrane偏倚风险评估工具［5］可用于评判RCT的内部真实性，作为报告质量的CONSORT声明［6-7］及针刺干预扩展的STRICTA标准［8-9］，将RCT各项条目细化，各级评分层次清晰，能客观评判临床试验的外部真实性。

笔者拟用上述四个工具评价不同针灸疗法治疗带状疱疹的RCT方法学及报告质量，对评价结果进行描述性分析，为今后高质量RCT研究提供改进的依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源通过计算机检索以下数据库：OVID MEDLINE、OVID Embase、Cochrane Library、中国知网（China national knowledge infrastructure，CNKI）、万方、维普等建库至2019年12月31日的相关文献。

1.2 检索策略英文检索词包括“Acupuncture，Herpes Zoster，randomized”等，中文检索词包括“带状疱疹”“蛇缠疮”“针刺”“火针”“电针”“梅花针”“刺络”“放血”“随机”“临床研究”等。语种限中文、英文，并限制研究对象为人类。

1.3 纳入标准纳入：1）患者符合《皮肤性病学》第五版关于带状疱疹的诊断标准；2）文献类型为前瞻性随机对照研究；3）治疗组及对照组的干预措施均为不同种类的针灸疗法，如电针、火针、围刺、刺络拔罐等。

1.4 排除标准排除：1）治疗组及对照组有非针灸疗法的干预措施，如西药、中药内服等；2）非公开发布的期刊文献；3）非随机对照试验，如个案报道、队列研究、动物实验等。

1.5 文献筛选及信息提取运用Note Express文献管理器进行文献管理筛选，根据文题和摘要排除明显不能纳入本研究的文献，下载剩余文献并阅读全文后去除重复文献、未公开发表的文献如会议摘要和病例、干预措施不符合和非RCT的文献，最终共纳入49篇文献。使用Excel 2010自行设计关键数据统计表，由两名研究人员对全部49篇文献进行全文阅读后进行质量评价，两人遇到不确定因素时，重新对照CONSORT声明［6-7］、STRICTA标准［8-9］与Cochrane偏倚风险工具后讨论决定。

1.6 文献评价严格对照CONSORT声明［6-7］的25项条目及STRICTA标准［8-9］的6条细则对文献进行，并使用Cochrane偏倚风险工具对RCTs方法学对研究报告质量进行评价。Cochrane协作网偏倚风险评价工具［4］的评价内容包括：随机序列产生，随机分配隐藏、盲法的报告、结局数据的完整性、选择性结局报告及其他偏倚来源。两位研究者评价前互相详细核对评价标准的理解，分别独立进行文献评价，根据文献是否报告对每一条目做出“是”或“否”的回答，“是”则记1分，“否”则记0分，使用Epidata 3.1录入及校对研究者的回答，意见不一致时协商解决。研究者评价结果的一致性：Cochrane偏倚风险评价Kappa值计算为0.75，CONSORT量表Kappa值计算为0.78，STRICTA量表Kappa值计算为0.77，数值显示评价结果一致性较高。

1.7 统计学方法使用Excel 2010自行设计关键数据统计表，根据表格中CONSORT声明、STRICTA标准与Cochrane偏倚风险工具每条细目符合文献的数量，计算其所占百分比，统计出具体研究细目的报告率，并使用SPSS 22.0计算CONSORT声明和STRICTA标准各条目报告率与各种干预措施占比率的95%置信区间及两位研究人员根据3个工具作出评估时的Kappa值。

Kappa值的计算方式为：两幅栅格图的kappa计算公式为k=（Po-Pc）/（1-Pc），设栅格总象元数为n，真实栅格为1的象元数为a1，为0的象元数为a0，模拟栅格为1的象元数为b1，为0的象元数为b0，两个栅格对应象元值相等的象元数为s，则Po=s/n，Pc=（a1*b1+a0*b0）/（n*n）。

2 结果

2.1 检索结果共检索到中英文文献5663篇，排除627篇重复文献，通过阅读标题和摘要排除明显不相关文献4601篇，浏览全文后排除386篇文献，最后纳入49篇文献，均为中文RCTs。见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 文献发表时间1995—2005年，不同针灸治疗带状疱疹的临床研究开展较少，共计4篇。自2010年后，文献数量呈现上升趋势，2010—2019年纳入的研究文献有37篇。不同针灸疗法治疗带状疱疹现成为针灸领域较为关注的对象。见图2。

图2 文献发表篇数随年份变化图

2.3 RCTs方法学对文献设计质量评价大部分文献没有完整报告此工具条目信息，导致不能准确判断其风险，故研究人员将其评价为“风险未知”，且随机隐藏及结局评价者盲法报告率较低。所纳入文献没有方法学方面高质量的研究，整体方法学质量偏低。见表1。

表1 49篇文献采用RCTs方法学偏倚风险评估［n（%）］

2.4 针灸干预模式情况纳入文献中占比例为前五位的针灸干预措施模式，治疗组依次为火针（26.53%）、围刺（20.40%）、刺血拔罐（16.33%）、电针（10.20%）、艾 灸（6.12%），对 照 组 为 围 刺（32.65%）、毫针（30.61%）、电针（18.37%）、火针（6.12%）、刺血拔罐（6.12%）。见表2。

表2 49篇文献针灸干预模式情况（前5位）

2.5 CONSORT声明对文献报告质量评价参照2010年CONSORT声明评价纳入文献报告质量。见表3。

表3 49篇文献采用CONSORT声明评价报告质量

2.6 STRICTA标准对文献干预措施质量评价49篇纳入文献的干预措施报告质量评价参照STRICTA标准。见表4。

表4 49篇文献采用STRICTA标准评价干预措施的报告质量

3 讨论

在研究方法方面仅6个（12.24%）RCT在标题或摘要中提及其是随机对照试验；共20个RCT（40.82%）提及了随机化方法，但只有3个（6.12%）提及随机的隐藏机制；仅有1个RCT（2.04%）对其研究的局限性进行讨论；7个RCT（14.29%）描述了文献的基线资料；3个RCT（6.12%）对不良反应（危害）作了详细的描述。以上条目的缺失使文献质量出现以下问题：1）文题的缺失使读者难以准确检索相关文献。2）随机隐藏的缺失会使本领域文献的科学性及可靠性大大降低［10］。3）局限性、基线资料、不良反应的记录缺失降低了文献的可靠性及科学性。

在结局指标方面有44个RCT（89.79%）采用了总体疗效为主要或次要结局指标，各有14个（28.57%）RCT采用了皮疹消退时间及疼痛VAS评分或VAS改善率，6个（12.24%）采用了后遗神经痛发生率。在采取总体疗效为主要结局指标时，主要问题在于其指标不规范，多以“痊愈、好转、无效”等定性标准评价疗效，难以做到客观、准确、定量地评价其疗效。而采用VAS评分/改善率、结痂时间及止痛时间等皮疹消退时间相关指标或后遗神经痛发生率为结局指标则更为准确客观。

在STRICTA标准中，本研究所纳入文献在针刺干预措施方面的描述存在以下优点与不足。纳入RCT中没有一个记录选择对照干预措施时的合理性，但有43个RCT（87.75%）精确描述了对照措施；全部文献都提及了对治疗组施加干预措施的细节，但每一篇文献各自描述的条目差异较大，且未能标准化各条目的描述；纳入RCT中没有一个对治疗场所、治疗师的资历进行描述。以上条目的缺失使文献质量出现了以下问题：1）对照干预措施的合理性的缺失降低了治疗组与对照组间对比的科学性。2）针刺细节如用针数量、穴位名称、进针深度、机体反应、刺激方式、留针时间及针具类型都会影响针灸疗法的疗效，以上因素在所纳入RCT中分别记录情况不一，研究人员没有按照国际公认的标准描述以上项目［11］。3）由于针灸治疗的特殊性，治疗场所、治疗师资质、经验及具体手法会在很大程度上影响疗效。

本研究纳入文献均以针刺为对照组进行对照，一致性评价较高，补充了该专题文献质量评价的空白，为针灸治疗带状疱疹的随机对照研究提供了重要参考，如应完善文献的结构、补充治疗师的背景、阐述该疗法的不良反应、标准地描述针刺细节等。在探讨不同针刺方式对带状疱疹的治疗时，研究者可通过此研究更直观地了解在进行同类型随机对照研究的过程中在哪些方面仍需继续改进，有利于在日后的研究工作中完成更高质量的研究。

本研究在文献检索方面仍有不足，如未纳入日文、韩文、西班牙文等语言的研究和未公开发表的文献，选择性偏倚控制不佳。而所纳入的49个原始RCT在方法学的规范性上仍有较大不足，尤其在研究可靠性及透明度上。只有6个RCT在标题提及其是随机对照研究，未有文献提及了盲法、具体的试验方案及随机对照试验的注册码，使得读者在检索及阅读中难以客观评价该疗法，对于其实验设计的科学性及疗效的可靠性存疑。

不少研究发现，目前关于针灸的随机试验报告总体质量仍然较差，在科学性、可靠性、可重复性、透明度等方面仍存在明显的不足［12-14］。其主要原因为研究者没有严格遵循CONSORT 2010及STRICTA标准，未能标准化地将试验细节逐一记录并系统报告。部分低质量研究发布时间早于CONSORT 2010标准，有研究显示2010年后发布的研究质量较2010年前高［15］，故此研究人员在进行RCT研究时应进一步按照CONSORT 2010及STRICTA标准设计及记录以提高研究质量。

目前国内已有学者严格按照CONSORT 2010及STRICTA标准撰写出受到国际认可的高质量针灸临床随机对照试验报道［16］。但国内大部分针灸临床随机试验报道规范性欠佳，未重视盲法的实施、主要结局指标的具体定义、临床试验方案的注册、治疗师的资历等方面，使同类研究的可靠性、同质性有所欠缺，导致针灸临床随机试验缺乏高质量的循证证据，未能得到国际上的认可［17］。笔者希望通过本研究为日后的针灸高质量临床研究工作提供参考：1）试验设计者应具备专业的临床随机对照试验设计知识，从根本上完善试验方案的科学性，并根据实际实施情况对试验方案进行及时调整；2）完善文献结构，如在文题表明其为随机对照研究、对随机序列产生方式进行详细描述、采用公认的可比性高的结局指标等；3）在对文献中试验的具体实施方法进行描述时，应尽量使用规范、精确的格式和语言，以提高试验的可重复性；4）在对针刺干预措施进行描述时，应严格按照STRICTA标准中的条目进行描述，以确保临床医生可根据研究人员的描述高度还原该治疗方法，提高临床综合疗效。