从湿温病论治新型冠状病毒肺炎举隅*

2022-12-27牛军强焦婷红姚晓泉孙洁张志明魏玉辉张炜魏琼

西部中医药 2022年10期

牛军强，焦婷红，姚晓泉，孙洁，张志明，魏玉辉，张炜，魏琼

1兰州大学第一医院，甘肃兰州 730000；2甘肃中医药大学附属医院；3甘肃省中医院

1 从湿温病论治新型冠状病毒肺炎

吴鞠通著《温病条辨》创建了以三焦辨证为纲，九种病名为目，以温热、湿热两大分类的温病辨证论治体系［1］。根据温病是否伴有湿邪，将温病归纳为两大类：温热类，即“温病之不挟湿者”；湿热类，即“温病之挟湿者”，对温病的辨治起到重要指导作用。其中，湿热类温病是《温病条辨》的难点和重点，诚如吴鞠通自谓：“湿温较诸温，病势虽缓而实重”；“其在上焦也，如伤寒；其在下焦也，如内伤；其在中焦也，或如外感，或如内伤。至人之受病也，亦有外感，亦有内伤。使学者心摇目眩，无从捉摸……苟非条分缕析，体贴入微，未有不张冠李戴者。”［2］根据此次疫病特点，口鼻而入，首先犯肺，病势较缓，病情较重，症状亦错综复杂，其共性为湿邪为患，渐入化热，笔者考虑新冠肺炎属于湿温病范畴。

湿先热后，湿为阴邪，热为阳邪，热蕴湿中，湿遏热伏，湿热结合，弥漫三焦，难分难解，为临床治疗带来了极大的难度［3］。就二者关系而言，湿为始因，热为继发。疾病初起，湿邪自口鼻而入，在卫分为寒症，在上焦为湿郁症；湿邪郁久化热，无形之热，蒸动有形之湿，两邪相合，湿热交阻，气机不畅，湿不得化，热不得越，从而出现湿温诸症。

三焦辨证因“三焦主决渎”，为水湿运行之通道，加之湿性弥漫，因此湿温病以“三焦”立论，作为辨证论治纲领。从而形成伤寒病以六经辨证为纲，温热病以卫气营血辨证为纲，湿温病以三焦辨证为纲的“三足鼎立”之势。湿温病发展至热邪偏重，耗气伤血，或疾病后期，气液亏耗，余热未清，亦须结合卫、气、营、血辨证。

早期诊疗时由于湿温病具有隐匿性，相对于温热类温病，病势缓而病情重。因此，掌握身热不扬，脘痞不烦，口淡不渴，尿少不畅，舌苔白腻而厚，脉象濡软等湿温病早期的辨证标准，诊断时早期发现，治疗时抓住时机，以驱湿邪，截断疾病发展，弭患于萌芽之际，就显得尤为关键。

吴鞠通指出湿温病初起禁用发汗、攻下、滋阴三法，“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。”他指出误用辛温发汗，易致湿热上蒙清窍，而至神昏；攻下过早，则易损伤脾胃阳气，致泻下不止；误用滋阴柔腻之品，则使湿邪锢结不解。

初期邪在上焦浅表，乃因阳气为湿所困，不得布散，病机实为热湿相合，湿遏热蕴，但治疗不可妄用辛温之药［4］，用药宜轻清透达，宣通腠理，微有汗出，使邪从表解；“治中焦如衡”，病处中期，邪在中焦脾胃，脾胃运化失常，治疗根据脾湿与胃热轻重不同，用药不宜太厚太薄，根据湿与热轻重不同，遣方用药，以补偏救弊；“治下焦如权”，病至末期，肝肾精（津）液耗损，用药以味厚质重滋润之品为宜。

2 典型案例

兰州大学第一医院作为甘肃省新冠肺炎定点救治医院之一，收治新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）（简称新冠肺炎）患者共7例（非输入性），截止2020年3月9日全部治愈出院，甘肃中医专家组总结提出的“一患一方”“湿邪贯穿全程”“慎用苦寒”“早用中医，截断病势”等理念，积极采用中医全程治疗，取得明显成效［5］。现将病案列举如下：

案1某患者，女，52岁，2020年1月27日入院。患者因咳嗽2天入院。1月27日：血常规+C反应蛋：WBC 4.86×109/L，LYM% 38.8%，NEUT% 54.0%，CRP 1.86 mg/L。胸部CT平扫：双肺上叶、右肺中叶多发斑片状磨玻璃影（图1a）。1月28日及1月30日两次SARS-CoV-2核酸检测均为阳性。结合患者临床表现、实验室检查、胸部CT及流行病学史，专家组讨论后确诊为新型冠状病毒肺炎。

入院后予奥司他韦胶囊、重组人干扰素α1b抗病毒，头孢曲松联合莫西沙星抗感染等对症治疗。1月31日：中医专家组初诊：面色少华，咳嗽，食纳尚可，二便调，舌苔白腻，舌质瘀黯。辨证：痰浊壅肺；治则：宣肺祛痰，予以涤痰汤加减；药物组成：陈皮15 g，麸炒枳壳15 g，姜半夏15 g，茯苓20 g，生姜6 g，胆南星6 g，淡豆豉6 g，酒大黄6 g，水蛭3 g，荷叶6 g，化橘红9 g。共5剂。1.5剂/日，日3次服。

2月6日：兰州市疾控回报患者第一次SARSCoV-2核酸检测结果阴性。2月7日：中医专家组二诊：患者咳嗽，食纳尚可，二便调，舌苔白腻，舌质瘀黯。辨证：痰浊壅肺；治则：宣肺祛痰，继续予涤痰汤加减；药物组成：陈皮15 g，麸炒枳壳15 g，姜半夏9 g，茯苓15 g，荷叶6 g，胆南星6 g，淡豆豉6 g，酒大黄6 g，水蛭3 g，生姜6 g，桔梗9 g，连翘20 g。共5剂。煎服法同前。经中西医结合治疗后，患者无任何不适症状。2月4日，2月11日：胸部CT：原双肺多发斑片状磨玻璃影范围减小，局部索条灶变细。（图1b-c）

图1 案1患者肺部CT平扫

2月13日：复查SARS-CoV-2核酸检测，结果阴性。

出院时中医专家组意见如下：患者现食纳尚可，二便调，舌淡、苔白腻。予补中益气汤合柴胡疏肝散加减调理善后。药物组成：生黄芪15 g，陈皮15 g，柴胡6 g，苍术6 g，法半夏6 g，炒白芍15 g，茯苓15 g，生麦芽30 g，桔梗6 g，生姜3 g。共7剂。每日1剂，分2次服。

案2某患者，男，37岁，2020年1月25日入院。

患者因间断胸闷3天入院。1月25日：血常规+C反应蛋白：WBC 6.10×109/L，LYM% 19.7%，NEUT% 72.1%，CRP 0.82 mg/L。胸部正位片：双肺纹理增重；1月26日甘肃省疾控中心电话回报患者咽拭子SARS-CoV-2核酸检查呈阳性结果，确诊为新型冠状病毒感染。

入院后予重组人干扰素α1b注射液雾化吸入、头孢曲松钠联合莫西沙星抗病毒、抗感染等对症治疗。1月29日：中医专家组初诊，症见：面色暗淡，间断胸闷，食纳尚可，二便调，舌苔白腻，舌质黯。辨证：寒湿壅肺；治则：散湿通阳，予瓜蒌薤白半夏汤加减；药物组成：桂枝12 g，薤白30 g，姜半夏15 g，瓜蒌30 g，羌活12 g，茯苓30 g，酒大黄6 g，淡豆豉6 g，生姜6 g。共5剂。1.5剂/日，日3次。经中西医结合治疗后，患者胸闷症状缓解。1月31日：采取咽拭子行SARS-CoV-2核酸检测，2月1日接兰州市疾控中心回报结果为阴性。经西医专家组讨论后，继续原治疗方案，择期再取第二次咽拭子行核酸检测。2月1日：中医专家组二诊：患者间断胸闷，食纳尚可，二便调，舌苔白腻，舌质黯。辨证：寒湿壅肺；治则：散湿通阳，继续予瓜蒌薤白半夏汤加减；药物组成：桂枝6 g，瓜蒌30 g，薤白30 g，姜半夏9 g，茯苓20 g，丝瓜络12 g，石菖蒲12 g，荷叶6 g，苏梗12 g，生姜6 g，酒大黄3 g。共5剂。煎服法同前。2月5日：经中西医结合治疗后，患者胸闷等症状均明显好转，复查两次咽拭子SARS-CoV-2核酸检测均阴性，经省级专家组会诊，认为患者达到出院标准，可出院。住院天数：10天。出院后嘱服善后方（补中益气汤合柴胡疏肝散加减）调理，药物组成：生黄芪15 g，陈皮15 g，柴胡6 g，苍术6 g，法半夏6 g，炒白芍15 g，茯苓15 g，生麦芽30 g，桔梗6 g，生姜3 g。共7剂。日1剂，分2次服。

按湿热疫气感人，自口、鼻而入，侵袭于肺，使肺的宣发肃降失常，导致卫外失司，水液代谢障碍，引起湿邪弥漫表里，症见：咳嗽、咳痰，恶寒，少汗或无汗，身热不扬，午后热甚，身重肢倦，头重如裹，表情淡漠，面色淡黄，四肢发凉，舌苔白腻，脉濡缓等，是湿温病的初起阶段，多以湿邪为主，病变部位主要在肺，湿性弥漫，中焦脾胃亦受影响。

案1患者病位主要在肺，湿毒雍肺，湿邪具有蒙上、阻中、流下、弥漫三焦的特点，故治疗散湿通阳，兼顾三焦，所谓“治湿不治三焦，非其治也”［6］，患者病情较重，如不及时治疗，可迅速发展为喘憋重症。予以涤痰汤加减，宣肺祛痰，理气化湿，兼大黄通腑泄浊，茯苓健脾利湿，11日后患者诸症缓解，继续住院观察十余日，患者病情无反复，出院予以补中益气汤合柴胡疏肝散加减调理善后。

案2患者为新冠病毒感染早期，尚未形成肺炎，湿热疫邪初入口鼻，热势尚未呈现，湿邪尚在卫表；表现为面色少华，咽部不适，舌苔白腻，方选羌活胜湿汤加减，散寒祛湿、宣肺利咽，截断疫气犯肺之病势，3日后患者诸症缓解，调理4日后出院，出院后予以补中益气汤合柴胡疏肝散加减扶正调理。此案患者住院天数为7天，为我院7例新冠病毒感染患者中住院天数最短者。预防和调护湿热病的产生与感受湿热邪气、肺脾肾等脏腑功能受损、气机郁滞、情志失调等有关［3］。新冠肺炎患者抑郁焦虑等情绪较重，出现肝气郁结之象，加之湿邪易损伤脾胃，故易出现肝郁脾虚之证，治宜疏肝解郁、健脾益气等，方选柴胡疏肝散、逍遥散、补中益气汤等，效果良好［5］。

接触新冠肺炎患者或疑似新冠肺炎患者的健康人群和临床一线的医护人员服用扶正避瘟方，药物组成：生黄芪15 g，炒白术15 g，防风9 g，炒苍术6 g，连翘9 g，荷叶6 g，生姜3 g。每日1剂，服用7～10天。

我院7例新冠肺炎经西医治疗，结合早期中医治疗，取得了满意的疗效，7例新冠肺炎患者均治愈出院。其疗效特点有：3～5天内热退，1周内咳嗽、咳痰基本消失；咳嗽、咳痰的轻症肺炎阶段中医干预治疗，也即在湿温病处于中、上焦的早期，予以宣肺理气，祛湿透邪等中医辨证治疗，截断了发展为喘憋、呼吸困难等疫毒闭肺、下焦肝肾匮竭的重症肺炎之病势，7例患者均未发展为重症；5～10天病情均得到完全控制，后续住院观察3～13天，平均住院天数为16.8天；达到出院标准后出院隔离2周，出院后继续中药辨证扶正固本调理，未出现复发；复查胸部CT，病灶均得到良好吸收；未出现医护人员感染。