经皮冠状动脉介入治疗术后患者实施基于HPEM的心脏康复延续护理的效果

陈瑆

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术是通过球囊扩张撑开血管然后将金属支架置于冠状动脉病变区域，从而维持病变冠状动脉血管的开放[1]。PCI技术虽然能重建冠状动脉血流，但患者病情不可逆转，还需要终身服药，加强疾病管理，积极进行心脏康复，可改善预后[2]。尽管冠状动脉粥样硬化性心脏病的患病年龄逐渐年轻化，但大多是老年人，介入术后的康复存在许多问题，如康复知识缺乏、缺少科学指导、康复信念弱、康复行为差等，不利于患者预后[3]。基于健康相关行为的生态学模式（HPEM）是健康管理领域中一种新型理念，强调个体健康是个体因素、卫生服务、社会环境和物质条件等多方面相互影响和作用的结果，同时个体健康行为也受到以上因素的影响和制约，因此对患者健康行为的建立和提高需要从多个方面出发，发挥多层面的交互作用[4-5]。基于此，本次研究从HPEM出发，用于经皮冠状动脉介入术后患者心脏康复延续护理中，效果满意。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院2020年4月—2021年6月心内科收治的160例冠状动脉介入术患者为研究对象，按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组和观察组，每组80例。本次研究符合《赫尔辛基宣言》要求，经伦理委员会批准。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除条件

（1）纳入条件：①符合经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)[6]中冠状动脉介入术适应证的诊断；②首次进行PCI术，介入术成功，术后无严重并发症；③年龄≥18周岁；④预计生存期限>1年；⑤术后意识清楚，语言表达能力正常，具有一定认知能力，能够理解问卷调查和配合研究干预；⑥具备延续性护理和随访条件；⑦临床资料完整。

（2）排除条件：①术后合并严重并发症者；②需要二次手术者；③合并有其他严重内外科疾病者；④合并有精神障碍、严重视听障碍、语言障碍和心理障碍等影响研究实施者；⑤独居患者；⑥受居住地、家庭情况等影响不具备配合研究条件者；⑦依从性极差或明确拒绝参与研究者。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 进行常规出院护理，具体为：向患者发放宣教手册，讲解出院带药的服用方法、时间等，提醒患者术后复查时间。告知患者出院后生活注意事项，指导出院后坚持以有氧康复运动为主，根据耐受程度逐渐增加运动量。患者出院后第1，2，6个月时，护士通过电话随访了解康复情况。

1.3.2 观察组 在常规出院指导基础上以HPEM为基础，从多方面、多层次对患者进行心脏康复延续护理。具体如下。

（1）组建护理干预小组：由4名病区护士、1名病区护士长、2名病区医师、1名康复治疗师、1名营养治疗师、1名心理治疗师组成研究小组。研究正式开展前，对参与具体方案执行的护士进行干预内容和方法的讲授、问卷量表的使用等培训。

（2）重视个体因素：患者出院前1 d，研究小组从患者个体本身、个体间关系、社会和物理环境等方面进行评估，内容包括患者目前病情状况、日常生活能力缺失情况、躯体症状管理能力、营养状况、对疾病基本知识和康复治疗的认知程度、患者工作情况、生活方式和家庭社会支持情况等，将评估内容以文字的形式记录于患者个人档案，在研究期内每个月再动态评估1次。出院前为患者建立个人电子档案，记录其①文化水平、居住地址、联系电话等一般情况；②患者既往史和本次诊疗情况；③健康行为资料（全面评估内容的结果记录）和社区家庭资料等。根据冠状动脉粥样硬化性心脏病心脏康复指南中的相关提议[7]，评估结果从运动康复、生活方式、营养干预、药物指导、健康教育、心理社会干预和工作回归7个方面出发，研究小组成员共同讨论，结合患者和家属意见制订心脏康复护理方案。

（3）充分利用卫生服务和社会资源：构建研究小组、社区和家庭三联体。①小组-社区联动。研究小组将患者个人档案发送给所在社区，将心脏康复护理方案发送给社区和家庭，建议社区多举办合适的社区活动，如开展戒烟宣传日等。②小组-家庭联动。给患者家属讲解家庭对患者心脏康复的意义，指导他们给予患者生活、情感支持，自己无法完成心脏康复日记的患者，指导家属代替书写，发挥监督作用；督导患者按时服药，根究患者营养干预方案调整家庭膳食，让家属充分参与到患者疾病管理中。

（4）开展多种方式延续性护理干预：①微信随访。护患双方通过微信交流，组建病友交流群，每月开展1次线上病友交流会，鼓励每位患者讲述疾病自我管理和心脏康复心得体验，护士不定期在微信群中推送PCI术后心脏康复文章和视频宣传片等。②电话随访。每2周1次，每次15~20 min，总结记录患者疾病管理情况。③上门访视。提前与患者和家属约定好时间、地点，访视时了解存在的问题，通过面对面交流和针对性的强化指导，切实解决问题。④门诊复查。了解患者复查结果和用药是否有调整等。每次随访均需做好记录，包括随访时间、形式、内容、患者反馈等，记录到患者档案中，以便动态评估干预效果。

1.4 观察指标

（1）自我管理能力：选用国内学者任洪艳编制的冠状动脉粥样硬化性心脏病自我管理行为量表（CSMS）[8]，于干预前和干预6个月后评估患者自我管理能力。该量表包括日常生活管理（8个条目）、疾病医学管理（15个条目）、情绪管理（4个条目）3个维度，共27个条目，每个条目采用1~5级评分，得分与自我管理行为能力呈正相关。

（2）心功能：于干预前和干预6个月后运用彩色多普勒超声仪测定左室射血分数（LVEF）和左室舒张末期内径（LVEDD），LVEF水平越高代表心功能越好；LVEDD水平越低代表心功能越好。

（3）生命质量：选用中国康复医学会心血管病专业委员会等编制的中国心血管患者生活质量评定问卷（CQQC）[9]于干预前和干预6个月后评估患者生活质量。该问卷Cronbach’sα系数为0.91，共包括体力（2个条目）、病情（5个条目）、医疗状况（2个条目）、一般生活（5个条目）、社会心理状况（7个条目）和工作状况（2个条目）6个维度，共23个条目，得分范围0～154分，得分越高，表明患者生活质量越好。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；等级资料构成比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组自我管理能力比较

干预前，两组日常生活管理、疾病医学管理、情绪管理评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。干预6个月后，观察组日常生活管理、疾病医学管理、情绪管理评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组自我管理能力比较（分）

2.2 两组心功能指标比较

干预前，两组LVEF、LVEDD指标比较差异无统计学意义（P>0.05）。干预6个月后，观察组LVEF、LVEDD指标优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组心功能指标比较

2.3 两组生活质量评分比较

干预前，两组生活质量各维度评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。干预6个月后，观察组生活质量各维度评分优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组生活质量评分比较（分）

3 讨论

《中国心血管病报告2018》[10]中的相关指标提示，心血管病已经位居中国居民死亡原因的首位，而目前中国居民心血管病患病例数约2.9亿，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病例数约为1100万。

3.1 基于HPEM的心脏康复延续护理可大大提高PCI术后患者自我管理能力

延续性护理是指在患者出院后进行的护理指导和随访，主要是为提高其疾病管理能力，减少出院后病情的不良变化，改善生活质量[11]。随着冠状动脉粥样硬化性心脏病患者居家康复中相关问题的不断突出，延续性护理在介入术后康复患者中的效果也日益彰显[12]。束嘉俊等[13]的研究指出，PCI患者术后进行心脏康复延续护理，能够有效降低疾病对患者身心健康的影响，降低不良事件的发生和再住院率，减少意外死亡风险。张丽娟等[14]的研究表明，PCI并不能够解除冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的危险因素，患者术后要终身服药、改变不良生活方式，然而由于PCI患者大多为老年人，是否能够承担疾病自我管理的重任一直是医护人员关注的重点，而常规护理往往难以解决群体认知程度低、康复意识薄弱、康复行为差等问题，因此部分患者并非能够建立良好的自我管理行为[15]。HPEM认为，个体健康行为的建立受多种因素的共同制约和影响，本次研究以HPEM为基础，对PCI患者进行心脏康复延续护理干预后显示，观察组自我管理能力各维度评分均高于对照组，这一结果表明基于HPEM的心脏康复延续护理可有效提高PCI术后患者的疾病自我管理能力。PCI术后患者的心脏康复是多水平、多维度的，医护人员不应该将康复重点全部集中于患者病情改变上，冠状动脉粥样硬化性心脏病作为一种“身心疾病”，自我情绪的管理、营养状况的改良、健康生活方式的培养、家庭社会的回归同样是患者整体康复的重点，HPEM正是认识到多种因素对个体的影响，不仅从各个方面为患者制订了详细的康复计划，而且构建了医院、社区和家庭三联体，通过多组织协作，有效衔接了患者院内院外的康复护理，同时还结合了多种形式的随访机制，最终促进患者自我管理能力的巩固和提高。

3.2 基于HPEM的心脏康复延续护理可改善PCI术后患者心功能

临床研究指出[16]，PCI术后患者不良心血管事件的发生与其自我管理行为相关，而加强自我管理教育对改善患者临床预后至关重要。本次研究结果显示，观察组经过干预后，心功能各项指标均优于对照组，这一结果表明，基于HPEM的心脏康复延续护理可有效促进PCI术后患者心脏功能的康复改善，这不仅需要依靠长期规律服药，还需要良好的营养状况，持之以恒、循序渐进地运动锻炼等[17]。基于HPEM的心脏康复延续护理对患者进行全面详细地评估后，为患者康复制订了科学细致的护理方案，并通过督导患者记录康复行为来持之以恒地坚持疾病管理，患者在此过程中也能够感受到坚持康复和疾病管理带来的良好效果，拥有了更愉快的疾病康复和管理体验，最终促进康复效果的大大改善。

3.3 基于HPEM的心脏康复延续护理可提高PCI术后患者生活质量

PCI术患者由于终身服药，康复难度大，周期长，患者日常生活受到很大困扰，生活质量整体水平低[18]。随着现代医学的发展，提升慢性病患者生活质量为其重要的治疗和护理目标之一，生活质量是评估慢性病患者康复效果的一项重要指标[19]。本次研究通过实施基于HPEM的心脏康复延续护理，观察组生活质量评分高于对照组，这一结果表明基于HPEM的心脏康复延续护理可有效促进PCI术后患者生活质量的提升，与冯素美等[20]类似研究结果一致，这主要得益于提高了患者疾病自我管理能力，改善了患者心脏功能。基于HPEM的心脏康复延续护理重视对患者心理情绪的调节、家庭社会支持的激发，最大程度地帮助患者恢复到术前生活状态，最终促进患者生活质量的恢复和提升。蒋运兰等[21]的研究也指出，HPEM与延续护理相结合，能够整合和充分挖掘医院、社区和家庭现有的可用资源，从患者自身因素、心理社会因素、物理环境因素等多维度进行干预，从而能够为患者提供综合全面、系统、个体化、持续性的护理服务，对改善患者疾病和生活质量具有作用。

综上所述，基于HPEM对PCI术后患者进行心脏康复延续护理，可有效提高患者的疾病自我管理能力，促进患者心功能的改善和生活质量的提升。同时，本研究尚有一些不足，研究开展的时间、经费、人力资源、样本量和来源均具有一定局限性，因此，研究结果还需要在日后研究中进行大样本、大范围验证。