加速康复外科护理在双动全髋置换术治疗老年脆性股骨颈骨折患者中的应用

冯丽丽 李树明 韩明月 乔玲艳 尹海丽 尹江萍 陈晶

人口老龄化是现代社会的重要议题，不断增加的骨质疏松性骨折对社会、经济发展产生严重影响。老年脆性股骨颈骨折致残、致死率高，若无绝对手术禁忌证，人工髋关节置换是此类疾病的优选治疗方案[1]。老年人肢体协调性差、肌力下降，假体脱位是术后常见并发症[2]。双动全髋可有效增加关节稳定性、避免术后假体脱位的发生，临床疗效满意[3]。老年患者生理机能减低，围术期是否获得优质、高效的康复，是临床工作面临的难点。20世纪末以来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的实施有助于提高患者围术期的安全性及满意度[4]，在骨科疾病围术期亦取得良好效果[5-6]。双动全髋是近年来髋关节置换研究的热点，但临床暂缺ERAS护理在其治疗髋关节疾病患者中的应用数据。本文通过观察围术期应用ERAS护理对双动全髋治疗老年脆性股骨颈骨折的影响，为其推广提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年7月—2020年12月航天中心医院骨科接受双动全髋关节置换术治疗的老年脆性股骨颈骨折患者70例为研究对象。纳入条件：年龄≥65岁；影像学检查明确为新鲜股骨颈骨折，双能X线吸收测定法：T值≤-2.5；随访资料完整；伤前患者活动良好，配合术后早期康复练习。排除条件：具有绝对手术禁忌证（包括严重心肺系统疾病，患髋关节感染等）；髋部病理性骨折；精神障碍、依从性差、无法配合康复者。按照组间基本特征均衡可比的原则分为对照组和观察组，各35例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究经航天中心医院医学伦理委员会批准备案。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 干预方法

对照组采用常规护理方式，观察组予以加速康复外科护理方式干预，具体实施内容见表2。

表2 两组患者护理方式比较

续表

1.3 髋关节外旋肌群康复练习

除指导患者臀肌力量训练、脚跟滑动主被动屈髋、患肢伸膝抬腿等常规康复计划外，制订髋关节外旋肌群康复方案，此方案包括3种不同体位：髋、膝关节屈曲时的仰卧位和侧卧位，以及屈膝90°示髋关节置于中立外展/内收的前位，具体内容包括每次计划中每个体位重复8~12次，每次3组，每周执行计划5次，连续执行4周（术后前2周康复理疗师辅助训练，接下来的2周使用弹力带进行低阻力训练）。

1.4 观察指标

记录并分析两组患者的疼痛视觉模拟评分（VAS）[7]、髋关节Harris评分（HHS）[8]、Barthel指数（BI）[9]及并发症等情况，比较两种护理方式的应用效果。

（1）疼痛评分：采用VAS[7]评价两组患者的疼痛程度，评分标准：使用尺子分为10等份，0是不疼，1~3是轻度疼痛，4~6是中度疼痛，7~10是重度疼痛。

（2）髋关节功能评分：Harris评分[8]通过疼痛、功能、畸形和关节活动度4个方面综合评价两组患者的髋关节功能，评分标准：满分为100分，>90分为优良，80~89为较好，70~79分为尚可，<70分为差。

（3）Barthel指数[9]：是评定日常生活能力的指标，评分标准：满分为100分，61~99分属于轻度需要依赖，41~60分属于中度依赖，≤40分属于重度依赖。

（4）并发症：包括下肢深静脉血栓形成、泌尿系感染、肺部感染、压力性损伤等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间比较采用双因素重复测量方差分析；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时间点VAS比较

两组患者VAS得分组间比较差异无统计学意义（P组间>0.05），两组患者VAS得分随干预时间的延长，逐渐降低，时间差异具有统计学意义（P时间<0.05），时间与组间无交互作用（P交互>0.05）,见表3。

表3 两组患者各时间点VAS比较（分）

2.2 两组患者各时间点HHS评分比较

两组患者HHS得分组间比较差异无统计学意义（P组间>0.05），两组HHS得分随干预时间的延长，逐渐增高，时间差异具有统计学意义（P时间<0.05），时间与组间无交互作用（P交互>0.05），见表4。

表4 两组患者各时间点HHS比较（分）

2.3 两组患者各时间点BI比较

两组患者BI得分组间比较，差异无统计学意义（P组间>0.05），两组BI得分随干预时间的延长逐渐增高，时间差异具有统计学意义（P时间<0.05），且随时间推迟，组间差异逐渐增大（P交互<0.05）。见表5。

表5 两组患者各时间点BI比较（分）

2.4 两组患者并发症发生率比较

两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表6。

表6 两组并发症发生率比较

3 讨论

骨质疏松性骨折亦称脆性骨折，髋关节是此类损伤的好发部位。老年患者具有基础疾病多、身体机能差等特点，Loggers等[10]认为保守治疗易出现相关并发症，伤后1年的病死率高达60%，若无绝对手术禁忌证，早期手术治疗已被临床广泛认可[11]。老年股骨颈骨折作为临床常见脆性骨折类型，人工髋关节置换是此患群的优选手术方案[1]，假体脱位作为人工髋关节置换术后常见并发症，研究显示[1]全髋与半髋关节置换治疗老年股骨颈骨折术后的假体脱位率分别为4.7%、2.4%。高脱位率的存在与ERAS理念相矛盾，同时增加了医疗支出和医患纠纷的风险。

为避免假体脱位的发生，临床对人工髋关节置换术后患者的体位及活动均有明确要求：患肢外展30°、穿“丁”字鞋、双大腿间夹楔形枕，患髋关节屈曲活动度<90°，术后3个月内禁止跷二郎腿、行跪拜礼等[12]。上述要求虽在一定程度上降低了假体脱位的发生率，但特殊体位要求增加了患者围术期的不适感及临床护理工作的强度，无法使患者更快恢复日常生活，与ERAS理念存在一定偏倚。假体设计是影响髋关节不稳的独立因素。双动全髋关节假体应用时，金属/陶瓷球头被外力压入聚乙烯嵌件内，两者通过“锁定”形成一个运动复合体，其改变头-颈比率、增加“跳跃距离”，在神经系统疾病、翻修等高脱位风险的患者中均取得良好疗效[13]。老年人群多合并不同程度的肌少症，且肢体反应能力和协调性均低下，脆性股骨颈骨折患者髋关节置换术后具有更高的脱位风险。本研究中所有病例的手术均采用后外侧入路植入双动全髋关节置换假体，对围术期的体位护理（包括坐卧角度、患肢位置等）未做特殊要求，术后1个月复诊时多数患者可自行完成穿脱鞋袜等动作，未出现1例围术期假体脱位，安全、高效实现了恢复髋关节功能的需求，与You等[14]研究结果相似。

外旋肌群具有外旋、稳定髋关节的功能，对于老年脆性股骨颈骨折患者来说，后外侧入路髋关节置换的重要性不言而喻，术中虽将切断的外旋肌群予以修复重建，但针对此肌群愈合过程中的专业康复训练更为重要。一项随机对照研究显示[15]，人工髋关节置换术后急性期，以髋关节外旋肌群为重点的训练计划可显著改善髋外展肌的力量和行走步态。多项研究结果显示[16-17]，传统康复易出现下肢肌肉萎缩、肌力下降等并发症，对患者围术期康复产生不良影响。以循证医学为基础的ERAS理念，充分评估患者所处的各个病程阶段，为其提供切实有效、个性化的干预措施，促使下肢肌肉的舒缩、改善动静脉血流循环，为受损组织提供充足的营养，达到快速恢复之目的，进而为患者的加速康复提供强有力的保障[18]。本研究中，实施ERAS护理后，患者的疼痛程度随着时间的延长而逐渐减弱，到干预后6个月时达到最低；髋关节功能或日常生活能力随着时间的延长而逐渐提高，到干预6个月时达到最高。分析可能与以下几个因素相关：①疼痛是本研究最重要的评价项目，关节置换术后6个月多数病例的患髋关节可满足无痛生活；②双动全髋关节假体具有更好的关节稳定性和更大的关节活动度，可满足患者更高的功能需求，达到“无忧”状态；③临床护理工作中ERAS的同质化受多重因素影响；④现代社会为信息的获得提供了诸多便捷，患者及家属拥有更多的渠道满足自己对信息的需求，院外康复过程中存在不可控因素。因此笔者现阶段暂未行更长时间的随访，此后将重点关注上诉因素，进行更长期的评价、随访。在围术期并发症发生率方面，观察组为8.5%（3/35），对照组为22.8%（8/35），组间比较无统计学意义，可能与本研究样本量偏少相关，但前者优势明显，与多数研究结论一致[19-20]。

综上所述，在老年脆性股骨颈骨折的手术中使用双动全髋关节假体，虽对髋关节置换术后患者的体位及活动无特殊要求，亦可保证假体的稳定性；将ERAS护理贯彻于此患群围术期的各个阶段，实现了患者快速、安全、高效恢复髋关节功能的目标。但本研究病例数偏少，针对髋关节外旋肌群康复的细节及ERAS护理过程中的同质化仍需进一步研究。