血清C反应蛋白、淀粉样蛋白A、瘦素、非对称性二甲基精氨酸与急性脑梗死rt-PA静脉溶栓治疗患者NIHSS评分和预后的关系*

吴文婷，吴 军，刘蔚玲，朱文丽△

1.陕西省第四人民医院神经内科，陕西西安 710043；2.中南大学湘雅二医院神经内科，湖南长沙 410007

急性脑梗死(ACI)是一种常见的脑血管疾病，患者因脑组织血流供应中断并引起相应的缺血性坏死，脑功能局限性或全面性缺陷，是一种致死率和致残率均较高的疾病[1]。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗可以解除脑血管梗阻，恢复脑组织血流供应，降低神经功能损伤，是目前临床上治疗ACI的重要方法[2]。但从临床治疗效果来看，仍有部分ACI rt-PA静脉溶栓治疗患者预后不良。在ACI治疗早期进行患者的预后评估对制订合理的治疗方案具有重要的意义。C反应蛋白(CRP)是炎症标志物，研究表明ACI患者会出现血清CRP水平升高，其水平可以反映疾病严重程度[3]。淀粉样蛋白A(SAA)是一种急性时相反应蛋白，当机体出现炎症反应时血清SAA水平会升高[4]。瘦素是一种由脂肪组织分泌的多肽类激素，是调节糖、脂肪及能量代谢的重要物质，与多种心脑血管疾病的发生、发展密切相关[5]。非对称性二甲基精氨酸(ADMA)可以反映血管内皮功能，与脑血管疾病的发生、发展也关系密切[6]。但目前关于CRP、SAA、瘦素、ADMA与ACI rt-PA静脉溶栓治疗患者神经功能缺损情况和预后的关系仍无定论，同时ACI rt-PA静脉溶栓治疗患者预后不良的影响因素仍未完全明确。本研究拟探讨血清CRP、SAA、瘦素、ADMA与ACI rt-PA静脉溶栓治疗患者美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分和预后的关系，以期为临床工作提供一定参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年9月至2021年8月于陕西省第四人民医院(以下简称本院)接受rt-PA静脉溶栓治疗的ACI患者92例为研究对象，纳入标准：(1)纳入研究的患者符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中ACI的诊断标准[7]；(2)患者首次发病，入院距发病时间≤6 h，符合溶栓治疗适应证；(3)患者接受rt-PA静脉溶栓治疗；(4)临床资料完整，患者及家属对研究知情同意。排除标准：(1)合并短暂性脑缺血发作、颅内感染、脑出血患者；(2)合并肝、肾功能障碍，血液系统疾病者；(3)近6个月内有炎症性疾病、感染性疾病者；(4)近6个月应用过抗菌药物、免疫抑制剂、糖皮质激素者；(5)妊娠、哺乳期女性。92例ACI患者中男55例，女37例；年龄44～78岁，平均(61.83±7.15)岁；体质量指数(BMI)在19～27 kg/m2，平均(22.05±2.83)kg/m2。本研究经本院医学伦理委员会同意。

1.2方法

1.2.1临床资料收集 收集患者临床资料，包括年龄、性别、BMI、饮酒情况、吸烟情况、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、发病至入院时间等。

1.2.2血清学指标的检测 所有患者于入院即刻采集外周静脉血10 mL，静置10 min，常温下以3 500 r/min离心10 min，离心半径为12 cm，分离血清，应用酶联免疫吸附试验测定受试者血清CRP、SAA、瘦素及ADMA水平，试剂盒购自上海恒斐生物科技有限公司；应用雅培c15000全自动生化分析仪测定受试者血清总胆固醇(TG)、甘油三酯(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平，试剂盒为雅培公司生产的配套试剂，所有操作严格按照说明书进行。

1.2.3NIHSS评分 患者入院即可应用NIHSS评估患者神经功能情况，该量表包括15个项目的神经功能检查，总分越高表明神经功能受损越严重[8]。

1.2.4预后的评估及分组 患者出院后1个月应用改良Rankin量表(mRS)评分评估预后，mRS评分为0～6分，0分：完全无症状；1分：无明显功能障碍，但有症状；2分：患者留有轻度残疾；3分：患者有中度残疾，但能独立行走；4分：患者有中度残疾，生活不能完全自理；5分：患者有重度残疾，生活完全不能自理，6分：死亡。根据mRS评分将患者分为预后良好组(mRS评分在0～2分，63例)，预后不良组(mRS评分在>2～6分，29例)[9]。

2 结 果

2.1不同预后ACI患者血清CRP、SAA、瘦素、ADMA水平及NIHSS评分比较 预后不良组血清CRP、SAA、瘦素、ADMA水平及NIHSS评分高于预后良好组(P<0.05)，见表1。

表1 不同预后ACI患者血清CRP、SAA、瘦素、ADMA水平及NIHSS评分比较

2.2ACI患者血清CRP、SAA、瘦素、ADMA水平与NIHSS评分、mRS评分的相关性分析 Pearson相关分析结果显示，ACI患者血清CRP、SAA、瘦素、ADMA水平与NIHSS评分、mRS评分均呈正相关(P<0.05)，见表2。

表2 ACI患者血清CRP、SAA、瘦素、ADMA水平与NIHSS评分、mRS评分的相关性分析

2.3ACI rt-PA静脉溶栓治疗患者预后不良的影响因素的单因素分析 单因素分析结果显示，预后不良组治疗前NIHSS评分≥10分、发病至入院时间≥4.5 h、CRP≥20 mg/L、SAA≥20 mg/L、瘦素≥5 μg/L、ADMA≥10 μmol/L比例高于预后良好组(P<0.05)，预后不良组与预后良好组年龄、性别、BMI、饮酒、吸烟、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、TG、TC、HDL-C、LDL-C比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 ACI rt-PA静脉溶栓治疗患者预后不良的影响因素的单因素分析[n(%)]

续表3 ACI rt-PA静脉溶栓治疗患者预后不良的影响因素的单因素分析[n(%)]

2.4ACI rt-PA静脉溶栓治疗患者预后不良的影响因素的多因素Logistic回归分析 以ACI rt-PA静脉溶栓治疗患者预后不良为因变量(赋值：是赋值为1，否赋值为0)，以表3中差异有统计学意义的治疗前NIHSS评分、发病至入院时间、CRP、SAA、瘦素、ADMA为自变量并进行赋值(表4)，纳入多因素Logistic回归分析模型。自变量剔除α退出=0.05，结果显示，治疗前NIHSS评分≥10分、发病至入院时间≥4.5 h、CRP≥20 mg/L、SAA≥20 mg/L、瘦素≥5 μg/L、ADMA≥10 μmol/L是ACI rt-PA静脉溶栓治疗患者预后不良的独立危险因素(P<0.05)，见表5。

表4 ACI rt-PA静脉溶栓治疗患者预后不良的多因素Logistic回归分析变量赋值情况

表5 ACI rt-PA静脉溶栓治疗患者预后不良的影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

ACI又称缺血性脑卒中，约占全部脑卒中的60%～70%，是脑卒中的常见类型[10]。早期rt-PA静脉溶栓治疗是目前临床上治疗ACI的主要方法。但从临床工作的实践来看，rt-PA静脉溶栓治疗效果受多种因素的影响，患者接受rt-PA静脉溶栓治疗预后也存在一定差别。如果能在早期能对患者预后进行判断，对于指导患者的治疗具有重要的意义。目前临床常用mRS对ACI患者预后进行判断，但mRS属于即时评价的量表，无法对ACI患者预后进行早期预测[11]。血清学指标具有采集方便、可反复采集、可动态观察的优点，已成为临床工作中不可或缺的指标。有研究表明，在ACI发生、发展中也存在多种血清学指标的变化，寻找ACI rt-PA静脉溶栓治疗患者预后的可靠血清学指标具有重要的临床意义[12-13]。

本研究通过对接受rt-PA静脉溶栓治疗不同预后的ACI患者血清CRP、SAA、瘦素、ADMA水平及NIHSS评分进行比较，结果发现预后不良组血清CRP、SAA、瘦素、ADMA水平及NIHSS评分高于预后良好组，表明血清CRP、SAA、瘦素、ADMA水平及NIHSS评分与接受rt-PA静脉溶栓治疗的ACI患者预后有关，血清CRP、SAA、瘦素、ADMA水平高的患者及NIHSS评分较高的患者预后较差。其中CRP是一种重要的炎症标志物，也是目前临床上应用最广泛的评价机体炎症反应情况的指标[14]。研究表明，动脉粥样硬化，血液黏稠度聚集性升高，血管内皮受损是ACI的主要病理基础[15-16]。而炎症反应贯穿动脉粥样斑块的形成、发展及破裂的全过程[17]。研究表明，发生ACI后，患者脑组织缺血坏死，也存在着炎症反应[18]。因此通过观察血清CRP水平也可以评价ACI患者的预后。SAA是一种急性时相反应蛋白，主要由肝细胞合成并分泌[19]。研究表明，当机体出现炎症反应时，大量的SAA分泌入血，并与载脂蛋白发生置换，从而减少机体炎症状态下胆固醇的外流[20]。SAA还可以与高密度脂蛋白结合形成复合体，增加了粥样斑块的不稳定性[21]。KOSUGE等[22]报道，在心肌梗死患者中存在SAA水平升高，并认为SAA参与了动脉硬化的发生和发展。瘦素是调节糖、脂肪及能量代谢的重要物质，还具有促进血小板聚集及炎症介质释放的功能[23-24]。有研究报道，血清瘦素水平升高是血栓形成的危险因素[25]。在ACI患者中也存在血清瘦素水平升高[26]。ADMA是L-精氨酸甲基化产物，研究表明ADMA可以与L-精氨酸一氧化氮合酶竞争活性位点，并干扰L-精氨酸向内皮细胞转运，从而导致内皮细胞功能障碍[27]。对于血清CRP、SAA、瘦素、ADMA水平较高的患者，意味着机体炎症反应水平更严重，血管内皮细胞受损更严重，血小板聚集更严重，因此对ACI患者实施rt-PA静脉溶栓治疗后，其预后也就相对较差。

本研究进一步分析发现，ACI患者血清CRP、SAA、瘦素、ADMA水平与NIHSS评分、mRS评分均呈正相关。NIHSS评分是评价神经功能受损程度的重要评分系统，其评分越高表明神经功能受损情况越严重[28]；mRS评分则是评价患者预后的重要评分系统[29]，本研究结果表明血清CRP、SAA、瘦素、ADMA水平与NIHSS评分、mRS评分具有一致性，也证实了血清CRP、SAA、瘦素、ADMA水平可以反映患者神经功能受损情况及预后情况。

本研究结果还显示治疗前NIHSS评分≥10分、发病至入院时间≥4.5 h、CRP≥20 mg/L、SAA≥20 mg/L、瘦素≥5 μg/L、ADMA≥10 μmol/L是ACI rt-PA静脉溶栓治疗患者预后不良的独立危险因素。目前对于ACI rt-PA静脉溶栓治疗患者预后不良的影响因素仍未完全明确。相较于NIHSS评分<10分的患者，NIHSS评分≥10分的患者神经功能受损更严重，经过治疗后预后也更差。目前早期接受rt-PA静脉溶栓治疗已经成为治疗ACI的共识，新版ACI治疗指南中将静脉溶栓适应证规定为发病时间<6 h的患者[30]，发病时间较长的患者接受rt-PA静脉溶栓治疗效果不佳，临床预后也较差，本研究结果显示发病至入院时间≥4.5 h的患者预后不良风险更高。本研究结果表明血清CRP、SAA、瘦素、ADMA水平及NIHSS评分与接受rt-PA静脉溶栓治疗的ACI患者预后有关，而多因素Logistic回归分析结果显示CRP≥20 mg/L、SAA≥20 mg/L、瘦素≥5 μg/L、ADMA≥10 μmol/L是ACI rt-PA静脉溶栓治疗患者预后不良的独立危险因素，也再次证实了血清CRP、SAA、瘦素、ADMA水平对患者预后判断的意义。对血清CRP、SAA、瘦素、ADMA水平过高的患者应在早期治疗中给予重视，采取有效的治疗或干预措施，尽可能改善患者预后。

综上所述，接受ACI rt-PA静脉溶栓治疗且预后不良的患者血清CRP、SAA、瘦素、ADMA水平异常升高，其与NIHSS评分呈正相关，血清CRP、SAA、瘦素、ADMA水平对ACI rt-PA静脉溶栓治疗预后判断具有一定价值，治疗前NIHSS评分≥10分、发病至入院时间≥4.5 h、CRP≥20 mg/L、SAA≥20 mg/L、瘦素≥5 μg/L、ADMA≥10 μmol/L是ACI rt-PA静脉溶栓治疗患者预后不良的独立危险因素，临床应予以重视，采取有效的治疗或干预措施。