基于剂量滴定环节探讨癌痛管理模式和医护行为不足问题与思考

刘敏雨，杨洪菊

癌性疼痛严重影响肿瘤病人的生活质量[1]，进行镇痛管理是临床治疗的重要内容。规范有效的药物治疗，能够缓解80%～90%的癌痛症状。调整阿片类药物剂量以达到充分缓解疼痛且药物不良反应可接受的过程称为剂量滴定(dose titration)[2]。剂量滴定作为重要的初始环节，能够迅速确定病人每日镇痛所需的药物剂量，缓解中重度疼痛，维持疼痛缓解与不良反应之间的平衡[3]。滴定过程中涉及到疼痛的动态评估，药物的使用与效果观察，非药物手段的辅助以及健康教育等内容，与医务人员的认知行为息息相关。但现有研究或报道均发现，癌症病人的疼痛控制效果仍不尽理想[4-8]，与医护人员的行为不足有很大关系。现以提高癌痛剂量滴定管理效果为出发点，综述癌痛治疗护理的进展与医护行为存在的不足，以期为更好管理癌痛提供思路。

1 癌痛管理模式

1.1 癌痛管理目标理念的变化 2016版美国国家综合癌症网络(NCCN)成人癌痛临床实践指南首次提出癌痛管理“4A”目标，包括优化镇痛(analgesia)、改善日常活动(activities of daily living)、减少不良事件(adverse events)和避免异常用药(aberrant drug taking)。2018版新增“重视疼痛与情绪间的关系(affect)”变为“5A”延续至今，更加体现“以人为中心”的人文关怀管理理念[9]。此外，“及早镇痛”的观念也在不断发展。1986年世界卫生组织(WHO)在三阶梯止痛方案提出的同时明确癌痛控制的标准是日间活动工作与休息时、夜间睡眠时无疼痛发生；此后经过多年实践与探索衍变为普遍接受的“333方案”或“331方案”(即疼痛均分≤3分，每日爆发痛及药物解救≤3次，剂量滴定完成时间≥3 d或1 d)[10]。近年来基于早期的原则提出了“321方案”(即疼痛均分≤3分，每日爆发痛及药物解救≤2次，剂量滴定完成时间≤1 d)，但仍需大量的研究来证实其实际操作性与可行性[11]。

1.2 镇痛药物模式

1.2.1 阿片类药物的全程应用与滴定治疗 新的药物镇痛模式的发展表现为传统第二阶梯的弱化和三阶梯强阿片类药物的全程应用[9]。欧洲姑息治疗学会(EAPC)发布的2012版《阿片类药物治疗癌痛指南》[12]与我国2018版《癌症疼痛诊疗规范》[1]均指出轻中度癌痛也可以考虑使用第三阶梯药物治疗。2018年WHO出版的《成人与青少年癌痛的药物治疗与放射治疗管理》[13]也强调了早期开始药物治疗的可行性。阿片类药物因给药途径多样、易于进行剂量滴定且镇痛效果好而广泛应用。随着临床实践的不断进步，有关剂量滴定的理念也在不断变化。大约20%的病人仍然无法从持续口服阿片类药物治疗中获益[14]，而静脉用药可以减少阿片类药物的总量和副作用，因此近年来已成为重要选择之一。如程祝强等[15]发现一些晚期和不可治愈的癌痛病人通过舒芬太尼静脉自控镇痛快速滴定后转用透皮贴剂治疗，效果良好且不良反应较吗啡更低。此外，针对改良长效制剂滴定的尝试早已在进行，有研究也证实了其可操作性与安全性[16]。孙峰等[17]研究发现，即释吗啡联合盐酸羟考酮缓释片滴定治疗可以缩短滴定时间与周期，更快地控制癌痛，这与Zhou等[18]的研究结果一致。同时，以长效阿片为背景结合短效阿片处理爆发痛的滴定方案也逐渐被广泛应用[19]。我国2019版癌性爆发痛专家共识[20]即建议在爆发痛治疗时应通过短效阿片类药物的个体化滴定达到有效的镇痛剂量。其中PCA滴定作为处理爆发痛行之有效的方法，有花费低、止痛效果良好的特点[21]。如帕孜热·赛福丁等[22]通过病人自控镇痛(PCA)技术联合盐酸氢吗啡酮快速滴定，在72 h内有效处理伴有爆发痛的剧烈癌痛。阿片类药物在癌痛的治疗中仍发挥着重要的作用，关于药物滴定的不断探索为临床相关治疗提供了可取经验，值得临床的重视。

1.2.2 非阿片类药物辅助滴定过程 对于癌症病人，其他非阿片类辅助药物通常建议在阿片类药物滴定疗法得到优化后开始应用以平衡和缓解副作用。有研究发现氟比洛芬酯可增强镇痛效果，尤其是爆发痛[23-24]。还有研究报道帕瑞昔布可以有效降低疼痛和减少使用药物量[25]。另有研究证实复合右美托咪定可有效缓解晚期病人的癌痛，减少吗啡用量和痛觉过敏[26]。咪达唑仑和阿片类药物的联合使用也可以增强镇痛效果，减少药物的使用和焦虑评分[27]。其他药物，如5-羟色胺(5-HT)受体阻滞剂作为NCCN推荐的止吐药物可以帮助缓解药物治疗带来的不适[28]。研究还表明，D2受体阻滞剂、H1受体阻滞剂和D2/5-HT受体阻滞剂可有效缓解与阿片类药物相关的恶心和呕吐[29]。小剂量阿片受体拮抗剂如低浓度纳洛酮联合吗啡可以显著降低疼痛强度、吗啡用量及阿片类药物引起的恶心和瘙痒[30]。许多病人甚至医务人员都会担心使用阿片类药物的不良影响，辅助药物的应用可以尽可能缓解由此带来的副作用，帮助树立信心、改善质量，从而帮助滴定过程顺利进行。

1.3 非药物治疗癌痛 疼痛是“一种感官和情感体验”[31]。因此，只关注药物治疗是不够的，良好的癌痛管理治疗计划应包括心理、物理、运动等综合治疗[32]。剂量滴定中联合非药物治疗，有助于降低中重度疼痛病人镇痛药物的用量及副作用。对于轻度疼痛病人，借助非药物治疗即可缓解疼痛，包括介入治疗、放射治疗、物理治疗、认知训练、心理社会支持疗法等[33]。相关研究也证明其能有效减少癌痛和相关的精神并发症。如国内外许多研究表明，音乐疗法可以缓解癌症疼痛[34-35]，分散注意力法也可以缓解一定的疼痛和焦虑[36-37]，意象疗法的效果也是如此[38-39]。但物理疗法、心理疗法、经皮电刺激、中医疗法等往往需要相应的专业人员操作。国外有研究发现，一些易于实施的补充疗法如按摩器、引导录像带和芳香疗法精油等组成的舒适套组，可以帮助院内及院外的癌痛病人改善整体疼痛管理的效果，为癌痛管理便利化提供了经验[40]。

2 癌痛管理医护行为不足的问题及思考

2.1 护理人员配备不足，疼痛专科护士缺乏 护患比例直接影响疼痛管理的有效性[41]。因护士短缺、人力不足等因素，有些癌痛无法及时发现并采取有效措施，必然影响癌症疼痛的控制效果。彭贞[42]建议建立疼痛专科护理团队，规范评估、护理和教育，可以提高病人对癌痛治疗的认知和药物依从性，从而提高癌痛控制的质量。但我国的疼痛护理仍处于初级阶段，疼痛专科护士认证机构缺乏，也没有统一的疼痛专科护士认证标准[43]。虽然任红艳等[44]通过德尔菲法和实证研究对疼痛护理人员的培训与配置取得了一定的成绩，但仍需根据医院的实际情况对配置标准和指标体系进行调整和修订。

2.2 癌痛相关专业知识培训不足 医务工作者对癌痛相关专业知识的缺乏和做法不足是有效癌症疼痛管理的主要障碍[45]。尽管近年来疼痛控制的专业知识有了显著的提高，但仍缺乏足够的处理技能和积极性。学校教育中疼痛相关知识不足，缺乏针对性和完善度且培训形式单一，不利于医务人员相关知识和技能的掌握[46]。乔玉凤等[47]对204 名护士的研究发现只有57%的护士接受过疼痛相关知识的培训，12.3%的护士接受过岗前培训。陈易等[48]的调查结果发现，尽管肿瘤科和疼痛科护士的专业知识水平高于其他科室，但仍存在一些不足，需要进一步提高。李丹等[49]对4省市7家医院肿瘤科护士的调查发现多数人的癌痛管理知识与态度水平仍较低。因此，如何设置合理的课程，采用何种教育方法培养医务人员的疼痛相关知识，值得进一步探讨。

2.3 医务人员对癌痛管理重视程度不够 医务人员对疼痛给病人带来的影响和危害以及认识不足，会导致癌痛评估不够及时主动，知识技能欠缺等问题[50]。医务人员对治疗尤其是滴定重要性的认识不够，认为这个过程复杂，对医护人员的配合要求高觉得麻烦，从而导致剂量滴定在实际临床工作中难以执行到位[51]。同样护士的重视程度也对疼痛管理有很大的影响[52]。有调查显示，73.23%的护士对癌痛管理的重视度不够[53]，而其消极态度也会影响病人的治疗[54]。因此，提高医护人员对癌痛管理的重视程度是十分必要的，医护人员只有先提高自身的认知才有可能带动积极的科室氛围继而影响病人的依从性。

2.4 疼痛评估不充分 于文华等[4]的调查发现癌症病人疼痛强度、睡眠以及情感受干扰程度均与护士疼痛评估的及时性和连续性相关。滴定过程中尤其需要密集的疼痛评估。对疼痛的评估缺乏主动性，忽视综合评估和相关障碍的评估，这都不利于有效的疼痛管理。此前宋玮等[55]的研究表明，67%的护士对疼痛的评估与病人的报告不一致，54%的护士低估了疼痛的程度，13%的护士高估了疼痛的强度。李硕等[53]调查也发现57.92%的护士对癌痛评估方法掌握不好。护士缺乏准确使用评估工具意识，只简单记录病人的疼痛强度等是癌痛有效管理的阻碍[56]。因此，疼痛评估与卫生部制定的“常规、定量、全面和动态”仍有一定距离，做好疼痛管理的第一步是一切工作的基础，因此仍需加强相关方面的培训和监督。

2.5 治疗性沟通与健康教育的欠缺 病人对疼痛管理的感知与他们在住院期间是否接受疼痛指导有关[4]。沈艳等[57]研究结果显示，通过结构化教育可以帮助病人提高自我管理水平。郭生梅等[58]也证明系统性的健康教育可以提高病人的治疗依从性，缓解不良情绪。医务人员在这方面的缺陷可能导致病人无法正确评估其疼痛和治疗依从性，进而影响其疼痛控制的有效性[59]。护士与病人接触最多，是提供癌痛相关知识的重要参与者，而由于临床工作繁忙、缺乏宣教耐心等导致的教育不足，会使病人及家属相关知识缺乏，也增加了自行用药的不安全性。如何做好医护、护患之间的交流与沟通是不可小觑的细节，日常工作中应注意这方面的培养，有效的沟通是癌痛管理的金纽带。

2.6 护士的用药独立职能发挥较差 药物镇痛是癌症疼痛控制行为的重要组成部分。护士主要负责及时准确地给药，密切监测病情，观察药物不良反应[10]。有研究表明，护士仍未充分发挥其独立的作用，在监测和管理药物镇痛方面的行为较弱[60]。护士对药物镇痛的方法不熟悉、给药延迟，鼓励病人忍痛等现象也不时发生[53,61-62]。这可能是因为护士对药物成瘾、剂量转换、极端剂量和药物不良反应的观察缺乏正确的认识，其认识与临床实践中的不一致有关[60,63]。不同于美国等国家的护士已被授予癌痛处方权，我国护士尚只能遵医嘱使用镇痛药物，对医生处方行监督和报告，无真正意义的处方权[64]。这可能在一定程度上也影响了护士药物镇痛的积极性。因此与国际接轨，给予护士一定的执业权限也是我国医疗改革的方向之一。

2.7 非药物镇痛实施欠缺 随着整体优质护理的推广，一些非药物镇痛措施也在国内得到应用[65]。一些非侵入性方法，如改变体位和转移注意力，简单且不受医嘱和科室护理资源的限制，护士可以在自己的职能范围内独立实施。但研究发现护士对非药物镇痛的掌握和实施还不够[53,66]，临床上有可能使用药物快速控制疼痛[67]。此外护士缺乏对癌痛非药物干预的认识，普遍认为其只适用于轻度疼痛[56]。可见非药物镇痛方式作为独立职能实施时，因受到内外部条件的限制，在临床上虽有一定的应用，但严重不足，因此需要加强此类项目的培训并进行实施。

3 展望

癌痛对病人身心而言是巨大的折磨，严重影响治疗效果与生活质量。良好的疼痛控制质量是提高服务质量的重要内容。通过探索创新药物治疗模式，分析医护行为中存在的不足，不断精进癌痛管理的措施，达到减痛甚至不痛的目标，这需要医务人员和社会组织的共同努力。而药物的快速滴定能够帮助病人短时间内控制疼痛，且兼备动态评估、疗效以及不良反应监测的作用，在实际临床工作中应该得到足够的重视。今后应加强医、护、药等多学科团队合作，加强培训，贯穿全程，提高认知，发展现代化智能管理，探索理想镇痛的治疗模式。