火针治疗非哺乳期乳腺炎评介

楼鹏飞，王玥琦，仲文莉，张新杰，夏仲元

(1.北京中医药大学，北京 100105；2.中日友好医院中医外科，北京 100029)

非哺乳期乳腺炎(non-puerperal mastitis，NPM)是一类病因尚不明确的乳房慢性炎症性疾病，常发生于女性非哺乳期，主要包含浆细胞性乳腺炎和肉芽肿性乳腺炎，近年来发病率明显升高，以乳房肿块、脓肿，破溃伴或不伴有乳头凹陷、乳头溢液，窦道以及瘘管为主要表现，迁延难愈，而且复发率较高[1]。现代医学主要以抗生素、激素治疗早期炎症，往往疗效有限；常进展为多发脓肿，手术反复切开排脓会带来创伤大、乳房外观受损、伤口愈合延缓等问题。本病是中医的优势病种，常规采用内外合治疗法。火针是中医传统外治方法，古代就用于乳痈的治疗，近年来用于NPM的治疗逐步增多，显示出潜在优势和良好前景。笔者通过整理古今相关文献，结合自身的临床实践经验，探讨火针治疗NPM的源流、优势、功效、适应证、操作方法，以期为今后进一步推广运用火针提供参考。

1 火针治疗NPM的源流及发展

NPM类似于中医学“不乳儿乳痈”“内吹乳痈”“乳疽”“乳发”“妒乳”“乳漏”等疾病，现代常将其统称为“粉刺性乳痈”。中医一般将乳痈分为3类，在哺乳期发生者为“外吹乳痈”，在怀孕期发生者为“内吹乳痈”，其他则为“不乳儿乳痈”[2]。清代顾世澄《疡医大全》有类似于“不乳儿乳痈”的记载，如“不乳儿妇人，患乳名曰害干奶子”“更有寡妇，并无儿女吮乳，而乳房或肿焮痛者，此为席风呵奶，当同干奶治法”。吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀》将乳腺疾病更加细分为“内外吹乳”“乳疽”“乳痈”“乳发”“乳漏”“乳中结核”“乳劳”，其中“乳漏”指溃后期乳房部或乳晕部久不收口而形成的窦道、瘘管，是NPM的常见临床表现。

火针最早用于寒证、痹证、经筋病与骨病，后逐渐发展用于脓毒疮疡、乳痈等外科疾病成脓期，主要用之以针代刀提脓破脓。南北朝龚庆宣的《刘涓子鬼遗方》中提到“凡里有脓毒，诸贴不破者，宜用熟铜针于油火上燎透，先用墨笔点却当头，后以铜针浅浅针入，随针而出脓者，顺也”，显示火针拔毒排脓优于膏药，浅刺即可。唐代医家孙思邈在《千金要方》中提出火针能破脓引流，“痈有脓便可破之，令脓宜出，用铍针；脓深难见，肉厚而生者用火针”，这里的“铍针”，类似于现在的刀针，这也是火针初次突破寒证而扩展到热证的疮疡疖肿的记载。元代齐德之《外科精义》明确了火针烙法破脓疡的治疗时机，“久久成脓，即当弃药，从其针烙。当用火针，如似火箸，磨令头尖，如枣核样圆满，用灯焰烧须臾，作炬数，油烧令赤，于疮头近下烙之。一烙不透，即须再烙，令透，要在脓水易出，不假按抑”，此阶段针比药更为有效，与现代西医外科学“成脓当排”的理念一致。NPM常出现多发脓肿，明代汪机《外科理例》表明乳痈之病，有脓不排便会走窜不定，“夫乳者，有囊橐，有脓不针，则患遍诸囊矣”。清代祁坤《外科大成》提出，乳痈有脓，内治宜托，外治宜针，“生于乳房，红肿热痛者为痈，未成形者消之，已成形者托之，内有脓者针之”。

基于古代医家采用火针治疗乳痈的的经验，1949年后，火针主要用于治疗急性乳腺炎脓肿期，由于当时抗生素运用较少[3]，乳腺炎容易发展至脓肿期，在治疗过程中显示出火针独特的优势。现在，急性乳腺炎脓肿较少发生，而非细菌感染引起的NPM发病率明显增加，火针疗法逐步被运用于本病。2012年火针技术被国家中医药管理局纳入适宜诊疗技术全国推广项目，其中就包含“乳痈”，但其用法相对笼统。“十四五”全国《中医外科学》[4]教材也将“火针”纳入中医外治法中，分为“火针烙法”和“火针刺法”，前者指用粗火针等在脓腔上方刺烙，直出或斜出，根据脓肿深浅决定进针深浅等，适用于脓肿已成未溃或虽溃而疮口过小、脓出不畅者；后者指用细火针、毫针等，施以点刺法、散刺法、围刺法、刺烙法等。在临床上这两种方法均可用于NPM的治疗。相对于妇科及皮肤科的相关疾病，火针治疗NPM的诊疗规范鲜有论及，也缺乏较系统的认识和疗效评价方法[5]。

2 火针治疗NPM的临床研究及其作用功效

《非哺乳期乳腺炎诊治专家共识》[6]推荐手术和非手术方法治疗NPM。手术在于彻底切除病灶和脓肿切开引流。但由于本病的病灶范围常常较大，波及乳房多个象限，手术后可导致腺体组织缺损、功能受损，如乳腺区段切除术和切除腺体量超过20%时可出现畸形，影响乳房整体美观[7]。而脓肿引流不畅又需要反复切开排脓或穿刺引流，给患者带来心理负担，还需面临手术切口延迟愈合等术后并发症[8]。糖皮质激素的不良反应较多，且疗效有限、复发率较高，存在许多问题与局限[9]。中医药内外合治是中国目前治疗NPM的常用方法，中华中医药学会颁布的《中医外科常见病诊疗指南·粉刺样乳痈》[10]提出，本病治疗总体遵循未溃偏内治、已溃偏外治的原则。脓肿期和溃后期的NPM，临床上常表现为多发脓肿，脓出不畅，窦道、瘘管相贯通，溃后创面久久不愈合等。中医外治以提脓去腐、生肌敛疮为原则，常采取丹药、切开、药捻引流、拖线疗法[11]等方法。火针具有排脓去腐、化瘀散结、温经通络、引热祛邪、扶正助阳、祛风除湿等多方面作用和功效[12]，特别适用于复杂难治的NPM。本病发展过程中，乳房红肿热痛的时间较短，病灶容易转化为欲脓不脓、欲溃不溃、欲敛不敛的状态，中医辨证多属于半阴半阳证。从阳转阴则病难治，火针治疗能促其由阴转阳。有研究[13]报道，火针刺激能改善病灶局部组织的充血水肿、渗出、粘连、缺血等病理变化，加快代谢和坏死组织的吸收，修复受损组织和神经，火针点刺具有消坚散肿、促进慢性炎症吸收作用，从而使得创面愈合时间缩短，瘢痕组织及炎性肿块缩小。

现代医家将火针用于NPM的脓肿期和溃后期，常使用中粗火针和电火针，运用点刺法和直刺脓腔的操作手法。如沈胡刚等[14]研究显示，火针治疗乳痈后瘢痕较西医切开法小，愈合时间明显缩短。刘颖等[15]发现，火针疗法较手术更简便易行，患者痛苦少，对乳房外观影响小，术后复发率低，患者依从性好，但治疗周期多为6个月左右。彭婧等[16]对比火针排脓祛腐法和切开排脓法，发现前者患者的伤口愈合时间更短，治疗后溃口与肿块面积也更小，并能保持乳房外形的美观，患者满意度较高。林毅在传统火针的基础上发明了电火针洞式烙口排脓法[17]，以电加热，温度更加稳定可控，安全性更高。通过电灼造口，形成焦痂覆盖光滑的管状通道，快速引流、排脓通畅，使得出血少、痛苦小、愈合快，愈后疤痕、损伤小，日后可正常哺乳[18]。该法与多种外治法合用，治疗乳腺脓肿、肉芽肿性小叶性乳腺炎[19]、复杂难治性浆细胞性乳腺炎[20]取得较好疗效，但此法需要配合局部麻醉、操作复杂，加上电火针仪设备的限制等，为推广带来一定难度。NPM的中医治疗基本以火针治疗为主，结合中药内服和其他外治法，如火针后药捻引流、肿块外敷膏药。尽管这些研究结果显示火针确有疗效，但还存在观察研究对象相对较少、设计不够严谨等问题，疗效有待更多循证证据支持。

火针治疗NPM的优势和作用主要体现在4个方面。①提脓促溃。乳房脓肿成熟时以火针治疗可以代刀排脓，托毒外出，给邪出路；对成脓难溃或脓出不畅者可以促其溃破消散，扩大溃口，便于引流通畅，从而缩短病程，类似于外治中的托法[21]。这是火针治疗本病最主要的功效。②泻热祛邪。本病脓肿期局部可有发红、灼热感，火针治疗后随着脓出，红肿亦逐渐消退。运用火针的物理原理，开门去邪，达到引邪热外泻、解毒的功效，符合中医“以热引热”“火郁发之”的思想。③止痛消肿。NPM成脓时乳房疼痛明显或出现跳痛，而肿块期和溃后期乳房疼痛多较轻。中医认为火针可以起到针与灸的双重作用，疏通经络、活血止痛，临床上常用于各种疼痛并有良好疗效。有学者认为，火针止痛的作用机制在于其较大的刺激量，调整人体感痛系统[22]。《针灸聚英》明确提到火针具有散结的功效：“破痈坚积结瘤，皆以火针猛热可用。”火针的特点是消癥散结，对于各种因气、血、痰、湿积聚而成的病理性肿物和包块具有一定的效果。因此，临床上火针除了主要治疗脓肿期以外，部分医家也在本病肿块期单独使用火针。④促进愈合。大多数学者认为NPM属于局部自身免疫性疾病[23]，由于免疫疾病的存在常导致创面难愈且易感染[24]。而高温加热的火针对创面、脓腔局部具有灭菌、消炎、祛腐的作用，改善局部微环境，调节免疫功能，促进局部血液循环，增加白细胞数量，加强白细胞吞噬功能，加快炎症消退，促进局部坏死组织吸收[25]，有利于溃疡、窦道愈合。

3 火针治疗NPM的适应证和禁忌证以及操作方法

3.1 适应证、禁忌证和非适用证 火针主要适用于治疗脓肿期和溃后期NPM：乳房和乳晕下单个和多个脓肿，脓肿偏小较为表浅，脓成未溃者；小的乳房血肿；脓肿溃后脓出不通畅者；脓肿自溃或手术切开后形成的窦道、瘘管、潜腔、溃疡，创面新肉不长以及慢性炎症肿块等。

火针禁用于治疗乳头部位病变者、有严重凝血功能障碍和精神障碍者[21]。患者处于精神紧张、饥饿或劳累状态时不宜施行火针疗法，以防止出现晕针等症状，待不适症状缓解后再行治疗。糖尿病患者在血糖控制平稳后方可施术治疗。操作者需要注意无菌操作以避免术口感染，延迟愈合。

3.2 操作方法 根据脓肿和病变大小深浅等选择合适的针具。①细火针：直径0.5 mm，用于脓肿和创面较小，疼痛耐受较差、疤痕体质患者。②中粗火针：直径0.8 mm，适用面广，推荐作为常规火针。③粗火针：直径1.1 mm以上，用于脓肿块、创面范围较大，脓腔较深的患者。④电火针：直径0.3～0.5 cm，长5 cm，操作复杂但温度可控，安全性高。

术前充分沟通，缓解患者恐惧情绪，嘱患者取仰卧位，医生立于患乳一侧，充分暴露患侧乳房后，常规碘伏无菌操作，操作时应避开患者视线，以免患者因精神紧张而引起昏厥，一般采用点刺法，穿刺脓腔最低点或波动感最明显处；或在窦道、瘘管、已破溃的创面周围，采用散刺法或围刺法。助手将酒精灯点燃，托住并靠近术者，随后术者左手固定乳房脓肿部位，右手持针烧至红透，快速由穿刺点直刺脓腔，至阻力消失伴落空感时立即停止并出针，深度一般不超过2 cm。对位置较深的肿物，必要时进行超声引导下火针治疗。待脓液流出后再次于穿刺点周围按压脓腔，后予刮匙搔刮，尽量清除脓腔内残留的脓液及坏死组织，并用复方黄柏涂剂冲洗脓腔及伤口，外敷溃疡油(主要由大黄、白芷、川芎组成，中日友好医院院内制剂)纱条包扎；有窦道、瘘管者，用药捻蘸溃疡油置入伤口内引流；溃口周围肿块外敷金黄膏(主要由大黄、黄柏、姜黄、苍术、天南星等组成，中日友好医院院内制剂)。换药时间间隔1～2 d。脓肿期患者的治疗，直至局部脓肿、波动感消失为止。溃后期患者的治疗直至溃口肉芽鲜活为止。

注意事项：①火针操作过程要把握“红”“准”“快”。“红”是指针刺脓腔前，将针体烧至通红，针尖红透为优。烧至通红的针具具有穿透力强、阻力小的特点，缩短进针时间，患者痛苦小。“准”是指进针要准，穿刺脓腔最低点或波动感最明显处，常采用点刺法，保证引流通畅，又减少对乳房外观破坏；窦道、瘘管和已破溃的创面周围，常采用散刺法或围刺法，改善局部炎症和减少渗液，同时控制疾病发展、内陷。“快”是指施术者动作快，快进快出，以减少患者痛苦。②把握进针的深浅度。NPM病灶多变、复杂，常合并多个窦道，且脓腔深浅不一。因此，掌握好针刺的深浅度，是治疗疾病的关键之一。太浅则排脓不尽，太深则损伤深层组织，甚至使病变扩散，临床上可配合超声判断脓腔位置、深浅，便于火针治疗。③注意火针使用频率。对于有明显脓腔的患者，刺至脓液引流通畅为止，但需根据患者情况决定针刺次数，切勿过多针刺；治疗频率以每周2～3次为宜。《针灸聚英》中明确指出火针具有引气、发散之功，针刺过多容易发散太过，正气耗伤，患者不能耐受。

4 结语

综上所述，火针治疗NPM的思路和方法源于古代相关医籍，并逐步发展和完善。目前临床上主要运用于NPM脓肿期和溃后期的治疗，取其排脓祛腐、散结消肿、活血止痛、清热解毒、祛瘀生新等作用，常用粗火针、电火针等针具。火针治疗本病虽有特色和优势，但目前大部分临床研究尚停留在疗效观察上，现在火针治疗NPM尚无公认的诊疗规范，亟待学者们进一步研究与制定。笔者挖掘整理了古今医家对火针治疗NPM的认识及相关的临床研究，深入探讨了其作用功效及优势，总结了火针的适应证、禁忌证和操作方法。火针治疗NPM有着良好的前景，需要开展进一步的临床研究：例如NPM的不同分期、不同类型(如肉芽肿性乳腺炎和浆细胞性乳腺炎)的疗效比较，单用火针或配合其他外治法的疗效比较；规范火针的操作方法；明确和优化其适应证；为火针治疗其他相关疾病提供更多的循证医学证据，让火针这一技术更好地为临床服务。