新安医家王勋辨治瘟疫特色探析

张 玉, 吴元洁, 王 瑞，郑志祥

(安徽中医药大学中医学院，安徽 合肥 230012)

《慈航集》为清代乾隆、嘉庆年间新安医学流派医家王勋所撰，卷二专论瘟疫，列举瘟疫流行年间之五运六气，并对瘟疫及瘟疫转疟变痢、孕妇瘟疫、产后瘟疫、锁喉瘟、大头瘟、虾蟆瘟、烂喉瘟等逐一阐释，审证立方。现对《慈航集》中瘟疫的发病根源、辨证论治特点、遣方用药特色等进行探析，以期为现代外感流行疾病的防治提供思路。

1 瘟疫发病根源

1.1 天虚化疫，疫毒犯人 《素问·至真要大论》：“天地合气，六节分而万物化生”“百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火之化之变”，人体生理病理与天地四时相应，王勋承《黄帝内经》运气学说，指出“疠疾夭札，一犯于五气之变中”，瘟疫的发生与天时气候的变化密切相关。其中每年的“岁运”和“司天在泉之气”对瘟疫发生尤为关键[1]，岁运和司天在泉之气各有其规律，运气太过或不及将导致气候物候异常，继而产生不正之气，直接侵袭人体发为瘟疫。《慈航集·论瘟疫受病之由》中所言“或冬无雨雪，或夏多亢旱，污浊之气上浮”“春夏之气上升”，皆为不正之气，王勋称其为“天地之疫毒”，是导致瘟疫的直接因素。中医十分重视引发疫病的不正之气，姚琼等[2]分析新型冠状病毒肺炎暴发时所在地区的气候，发现该地2019年冬季降雪极少，本应寒冷的季节反而暖和，反常的温热导致疫病发生。李芝慧等[3]详解疫情初现之年运气，认为2020年庚子年金运太过，少阴君火司天，阳明燥金在泉，天刑之年，气令变化剧烈，易生燥邪，引发瘟疫。

1.2 正虚为本，邪乘虚入 《素问·刺法论》提出“正气存内，邪不可干”，《温疫论·原病》强调“本气充满，邪不易入，本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而乘之”[4]，都反映出正气虚是致病的关键。《慈航集·瘟疫论治》指出：“病之总由，由贪凉、受寒、停滞触其外邪而起。”王勋在临证中发现，贫苦百姓因长期从事重体力劳动而劳筋苦骨、食不饱腹，正气难得顾护，疫毒邪气乘虚袭人，从而发生疫病。正气强弱不仅决定着疫病的发生，还影响着疫病的预后发展。宋成等[5]指出，新型冠状病毒肺炎的重要发病机制是免疫功能下降，人体正气与免疫功能具有高度一致性，扶正气能够调节机体的免疫功能，从而起到防治作用。老年人及患有慢性基础疾病等正气虚者感染新型冦状病毒后更易患重症，且预后较差，说明了正气在疾病发生发展中的重要作用[6]。

2 瘟疫辨证特点

2.1 结合运气，从运论疫 王勋指出“善医者，必解天时运气”，分析六十甲子之岁运及司天在泉，罗列每岁疾病情况，认为有23年易发生瘟疫，基本集中于年支逢子午、卯酉之年，另包括辛巳年、庚申年、己未年。子午年，少阴君火司天；卯酉年，少阴君火在泉；辛巳年少阳相火在泉；庚申年少阳相火司天，每一年支岁运的上半年或下半年均有火气加临，故皆见疫病流行。王勋在《慈航集·六十甲子春邪时感方》记载甲子年“夏秋瘟疫”，庚午年“痘疹、斑症、瘟疫并行”，己卯年“瘟疫、疹痘并行”，乙酉年“瘟疫流行”，辛巳年“夏秋多疫”，庚申年“夏秋时疫，眼目红肿疫症”。己未年虽未有火气加临，但其年岁土不及，木兼土化，太乙天符之年，变化剧烈，王勋言其年“秋疫甚广”。王勋“君相火气加临易发生大疫”的观点具有重要的临床指导意义，现代学者顾植山亦指出客气有火气加临的时段易发生疫病[1]。2020年为庚子年，年支逢子，上半年为少阴君火加临，正是王勋提及瘟疫易行之年，此年金运太过，气克运天刑之年，金受火制，病易伤肺，故新型冠状病毒肺炎暴发，见咳嗽、咽干、少痰、痰不易咳等症。

2.2 奉参前贤，详辨寒温 王勋详阅张仲景、吴有性关于疫病的寒温之说，对两位医家疫病论治思想取舍借鉴，并结合自身居地情况，详辨寒温之实。在邪气性质上，王勋认同吴有性“温疫为天地异气感人”之说，认为瘟疫“乃天地之疫毒”“时邪传染，非春温可比”；在传播途径上，王勋肯定吴有性“邪自口鼻而入”，同时考虑到水网密布的江南地域特点，提出疫毒邪气随水流入沟渠池河，人饮毒水染疫的水传播感邪途径；在疫邪性质上，不同于张仲景多从寒而论[7]、吴有性多从湿温而论[8]，王勋认为疫邪主要为疫毒及风寒湿之邪。王勋指出瘟疫因寒凉、停滞感疫邪起病，初时病机为“内滞、外邪盛”。王勋认为外邪“总由风寒而起”，而内滞则与人饮疫水或江南地湿而致湿滞脾胃有关；在邪客部位上，王勋受吴有性“邪伏膜原”理论启发，认为疫毒之邪在“半表半里”；在疾病传变规律和发病类型上，对于疫毒所携风寒邪气之传变，王勋遵张仲景六经辨证规律，认为寒邪首犯太阳，太阳表邪未解，循经入里引动内火，又见阳明里证口渴烦躁之象，其发病类型属“太阳、阳明合病”。新型冠状病毒肺炎与王勋所论瘟疫有较多相似之处，其致疫邪气为疫戾之气，自口鼻侵犯人体，属“寒湿毒疫”范畴[9]。仝小林运用“寒湿疫方”治疗轻型、普通型新型冠状病毒肺炎确诊病例，该方融合张仲景麻杏石甘汤和吴有性达原饮[10]，体现伤寒、温病并重的治疫思想。

2.3 慎审脉象，以脉测证 瘟疫发展传变，或失治误治，导致不同的证候，王勋专论瘟疫之脉，据脉象明证立治。初病脉弦大而数，重按有力，属外感寒邪兼内热壅滞；脉弦迟为寒胜于热；脉数且弱为阴虚邪盛；寸脉浮见风邪；关脉滑主肝胃不和、三焦不舒；尺脉弱是上焦热、少阴虚。以上属于脉证相应，也有脉证不相应者，王勋认为当谨慎辨析脉证，围绕主证候定其从舍。如《慈航集·瘟疫论脉》指出，对于阴寒内盛格阳于外导致的“阴证而见阳脉，壮热不退，舌苔白”，应“从证不从脉”；对于阴盛而致阳气阻遏于内出现的“阳证见阴脉者，手足逆冷”“阳明胃中壅滞，气不宣通”，应“从脉不从证”。虽然两种脉证阴阳属性相反，但王勋皆诊断为寒证而以温法治之。此外，王勋指出若脉浮取或中取皆弦平，重按散乱，忽然欲起欲卧，神昏不宁，为“脏腑内伤而夹疫邪”之重症，是大瘟之年较多的脉证，更须密切留意。王勋在瘟疫辨证中慎审脉象对新型冠状病毒肺炎的诊治具有重要的指导意义，不同分期分型的新型冠状病毒肺炎患者的脉象亦有差别，如重型气营两燔证患者，见脉沉细数或浮大而数，类似于王勋所论阴虚邪盛；危重型内闭外脱证患者，见神昏、烦躁、脉散乱无根[11]，此脉证亦是王勋所述的瘟疫重症之象。

3 瘟疫论治规律

3.1 因天之时，遵机施治 《慈航集·六十甲子司天运气施送正气丸方》提出：“治病先要明司天运气，脏腑经络，五味五色，各有所主……先知岁气，毋伐天和。”王勋详查岁运，对不同岁运所感瘟疫进行论述，谨守病机制定治法，制方依岁运、六气选择不同性味归经的药物，取得较好的疗效。如甲子年，土运，上半年司天之气为少阴君火，下半年在泉之气为阳明燥金，气生运，顺化之年，火下生土，岁土太过，雨湿流行，易伤脾胃。其年夏秋易生瘟疫，与天时相应，多见“太阳外感，阳明积滞”之证，治宜和解清中，王勋治以苏豉汤合平胃散加减，方中诸药性味以辛香见长，专入太阳、阳明经，紫苏、淡豆豉辛香宣散，枳壳、厚朴、制半夏、陈皮之类化消脾土湿满及阳明积滞。新型冠状病毒肺炎出现于己亥(2019年)岁末、庚子(2020年)岁首。两年皆属天气克运天刑之年，己亥年木克脾土，土运不及，多现脾胃运化不足之象，至岁末终之气，脾虚湿盛达到高峰[12]。庚子年，火下克金，易伤肺。结合己亥庚子交替之际运气特点，新型冠状病毒肺炎患者发病时脾肺症状显著，治以宣肺祛邪、化湿运脾为主[13]。

3.2 表里双解，顾护正气 王勋认为瘟疫为寒凉、停滞触疫毒邪气致病，其中疫毒毒性强烈，客于半表半里，故其强调“初治必须解疫邪之毒”，并将吴有性“达原饮”进行化裁，使疫毒之邪溃散。对于兼夹之邪，王勋指出其表里传变见太阳、阳明合病，认为邪气“多有传经之变，病致缠绵”，而张仲景“治春温先表而后里”、吴有性“治瘟疫先里而后表”的治法皆不适宜，其提出双解以“表里分消其势”，在表者多感寒邪，治以温散；在里者，则结合疫病当年的运气确定祛邪之法，如丁卯年，司天之阳明燥金克木运，木不受制，内生火热，治里以清热泻火为主，乙酉年，运气皆金，岁金不及，木不受制，反侵脾土，横逆中州，脾胃壅滞，治里当消壅化滞。由于疫毒易伤体虚之人，王勋治疫顾护气血阴阳，对于孕妇或产后感染瘟疫者，初治大补气血为主；对于瘟疫愈后阴虚、阳虚之人亦专调阴阳。王勋所论之瘟疫在病机病候上与新型冠状病毒肺炎多有契合之处，其联系运气、表里并治、顾护正气的思路对新型冠状病毒肺炎的治疗亦有指导意义。如陈金红等[13]从运气关系分析新型冠状病毒肺炎治疗策略，发现该病治疗用药也体现表里分治。疫毒感染初期，邪犯肺卫，木盛土虚，治以开表逐邪、化湿行气；进展期对深入之邪分消走泄，治以宽胸化痰、祛湿泄浊。在顾护正气方面，有学者建议新型冠状病毒肺炎患者以内服中药、药膳药茶、针灸、导引等法激发机体抗病及康复能力[14]。

4 疏方遣药特色

4.1 简而不略，平和轻灵 新安地域地处江南，气候温暖湿润，久居易感湿温邪气，故新安医家群体用药讲究轻灵平和。王勋遣方用药亦有遵循，选药上力求精简轻灵。瘟疫篇详列处方30余首，除加减消毒饮和败毒散煎方各含12味药物外，其余皆不超过8味，因病患多为普通百姓，王勋避用新奇贵重难求之品，以轻灵之药统筹全局。如苏豉汤合达原饮加减而成的子午年瘟疫初病主方，仅由紫苏、淡豆豉、枳壳、槟榔、草蔻仁、生甘草、厚朴7味组成，紫苏、淡豆豉轻清宣散表邪，枳壳、槟榔、草蔻仁、厚朴行气祛湿化浊，甘草和缓调补，药简力宏，药性轻灵宣散，药量皆不过三钱，服药中病即止。当代医家在抗击新型冠状病毒肺炎时，亦将用药轻、灵、捷付诸防治实践中，如地处江南的黄山市在疫病防控工作中，总结当地新型冠状病毒肺炎病例分型常见为普通型，体质多平和，故以苏梗、连翘、砂仁、藿香、茯苓、芦根、薏苡仁等平和轻灵之品宣上畅中渗下，疏利三焦，祛邪外出[15]。

4.2 巧借虫性解毒通络 疫毒从耳口鼻入肺，早期表现为气道壅滞，气虚络滞，随毒邪传变入里，毒热内生滞络，表现为疫病重症。热毒稽留日久，伤及血脉，可见络脉瘀阻。疫病后期气血不畅，则络虚不荣，故而络病广泛存在于疫病的发展环节。虫类药物轻灵走窜，能入络中散毒邪、通络脉[16]。王勋瘟疫制方巧用僵蚕、蝉蜕、全蝎等，僵蚕入血分而祛风透热；蝉蜕善飞上行，擅长治疗上半身或阳分疾病[17]；全蝎善钻缝行隙，随风而入，可搜风解毒[18]。王勋以僵蚕、蝉蜕、全蝎配桔梗、牛蒡子等，治疗风火上壅热毒头面诸症(如锁喉瘟“喉咙堵塞，滴水不能下咽”“肝火喉痛面赤”；大头瘟“腮颊颐肿”，虾蟆瘟“两腮肿硬”“耳底抽痛”；烂喉瘟“喉痛破烂”)；还将僵蚕与连翘、荆芥穗等配伍，用于解斑疹毒热；亦以僵蚕配伍羚羊角、钩藤等治疗孕产妇瘟疫“肝火化风、痰厥”或“误药，抽搐反张，发厥”。络病亦是新型冠状病毒肺炎的重要病机变化，其核心病机为“毒损肺络”，随疾病进展具体表现为疫毒伤络、热毒伤络、络气郁滞、络脉瘀阻及络虚不荣，虫类药物可解热毒、祛瘀毒以通络，在新型冠状病毒肺炎治疗中发挥重要作用[17]。

4.3 制方灵活，服法多样 王勋制方选药时，对各种剂型及服用方法等既谨慎考究，又不失灵活变通。在汤剂中，王勋施送引药颇具特色，如玄参解毒饮中“引，竹叶一百片、灯心一钱”助清心肺烦蒸，养阴祛邪汤中“引，用酒半杯，对水煎”增强解表散寒止痛之力。王勋还发明散剂以应对突发急症，如遇烂喉瘟急症时用千金吹喉散方吹喉，遇锁喉瘟咽喉急症吹入开关散神方。另对于急发闭证，除上述散方吹喉外，《慈航集·锁喉瘟症》还记载涌吐、塞鼻取嚏、刺穴放血等法对锁喉瘟急症救急开闭，如“即用开水一碗，入生桐油三钱，搅入水内，用鹅毛蘸水在喉内搅之，吐出风涎即愈”；或“用巴豆一粒(去油)、净细辛五厘、雄黄二厘、牙皂角一厘，各研净末，用小红枣一个，去核并枣子顶盖，将药末照枣核填入，……，一刻，药力即到，喷嚏、痰涎涌涌而出”；若乡间取药不便，“用针刺两手大拇指少商穴，挤出紫黑血，其喉即松。再用盐一两烧红，开水冲入，俟温漱口，吐出黏涎即解”。王勋基于不同病情、病程及医疗环境而施行适当的剂型服法，体现因人、因时、因地、因病制宜的思想，为当代中医抗疫用药提供了多种思路方案。

5 结语

王勋较全面地提出自然变化节律失常(天虚)、病原体直接侵袭人体(邪虚)及人体抗病能力不足(人虚)为疫病发生三大要素，并说明不正之气为天时运气异常的产物，人所受不正之气即为疫毒。其基于张仲景、吴有性关于疫病的认识而另立新论，如据地域特色提出水传播染疫，认为疫病性质为寒湿兼备，病机为内积滞、外邪盛等。其脉证理论对现代疫病诊疗颇具启示意义，相关脉证描述可用于现代临床判断疫病分期分型之参考；所采取的寒温并用、表里双解之法，为疫病临床治疗提供了范式；制方用药灵活多样，为现代中医治疫用药提供了思路。