周常昆教授治疗月经病的临证经验

杨丽萍 周 桦 肖 洒 韩红梅

云南省曲靖市第一人民医院，云南 曲靖 655000

月经病指凡月经的周期、经期或经量异常，或伴随月经周期或绝经前后出现一系列症候群的病症[1]。常见的月经病有月经先期、后期，经期延长，崩漏，痛经等，是临床常见的妇科疾病，可影响女性的健康。《傅青主女科》 有“妇科调经尤难, 盖经调则无病,不调则百病丛生”之论述，强调了正常月经之于女性的重要性。

周常昆教授是全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，以及2019 年全国名老中医药专家传承工作室建设项目指导专家。她出身中医世家，业医五十余载，学验俱丰，对妇科疾病的诊治积累了丰富的临床经验，笔者跟师学习，现将其治疗月经病的思路和经验总结如下。

1 病因病机

中医认为月经的产生，是女子发育到成熟年龄后，脏腑、天癸、气血、经络协调作用于胞宫的生理现象。月经病主要是因外感邪气、内伤七情、房劳多产、饮食不节引起气血失调，脏腑功能失常，冲任二脉损伤及肾-天癸-冲任-胞宫轴失调所致。临床中内伤七情及多产(含多次人工流产等)因素导致的月经病最为常见。周常昆教授指出，该病与五脏相关，其中以肝脾肾为主[2]。因女子以肝为先天，主疏泄，主藏血，司血海；脾胃为后天之本，主生血、统血、摄血。肾藏精，主冲任二脉，而冲为血海，任主胞胎。当脾生血、肾藏精、冲任二脉经气旺盛之时，经血由肝疏泄正常血液下注胞宫而成。若肝失疏，脾失运，气血失和，肾虚冲任不固，则可致月经病。

2 辨治思路

2.1 补肾填精，益气养血为基本治法 肾藏精，为先天之本，主人体的生长发育与生殖，在女子生长发育的过程中，主月经和胎孕。《素问·六节脏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”精是构成人体的基本物质，也是生殖的基础。肾精不足，血海空虚，胞宫失养，导致月经病。《傅青主女科》云：“经水出诸肾”。 张景岳在《景岳全书·妇人规》中云：“女子以血为主，血旺则经调，而子嗣身体之盛衰，无不肇端于此。故治妇人之病，当以经血为先。”因此在治疗月经病时，周常昆教授强调补肾填精，益气养血为基本治法。临证时，结合患者症状、体征，综合辨治。

肾精亏虚为主者，症见月经量少、经期短、腰膝酸软、头晕耳鸣、脱发、更年期提前等，治以补肾益精，养血调经。多用六味地黄丸，左、右归丸，二至丸等加减。气血不足者，症见头晕乏力，经来量少、不日即净、经色淡红，心悸失眠等，治以益气养血调经，多用当归补血汤、四物汤、八珍汤加味。临床多肾虚与气血亏虚并见，两法合而用之。

需要注意的是，治血方面，月经病除血虚外，亦有血热、血寒与血瘀。血热为主，症见月经先期、血色鲜红、经期延长者，常在方中加丹皮、栀子、黄柏以清热凉血；血瘀为主，症见经行不畅、血块偏多，则在方中加桃仁、红花、蒲黄以活血化瘀；血寒为主，表现为经行腹痛、血块增多、四肢冰冷，可加艾叶、炮姜、肉桂温经养血。

2.2 调理肝脾以调经 女子以血为本，以肝为先天，肝血下注冲脉，司血海定期蓄溢，参与月经的调节。正常的月经有赖于冲脉的充盈及任脉的通畅，而冲脉隶属于肝脏。冲为血海，脾胃为气血生化之源，化水谷精微为血，脾统血而主运化，脾之运化，赖肝之疏泄；而肝藏血，又赖脾之化生。肝与脾的关系主要表现为疏泄与运化、藏血与统血之间的相互关系。肝病克脾有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治法。若肝失疏泄、脾失运化，人体藏血、生血、统血功能失调，则可影响月经的生理正常，气滞血瘀、气虚血溢、气血亏虚、痰瘀阻滞诸证出现。周常昆教授认为，月经病多从肝脾论治，疏肝不忘运脾，健脾不忘养肝，肝脾同治。临床善用逍遥散、当归芍药散等加减以调理肝脾。

2.3 分期论治，灵活用药 周常昆教授在月经病的辨治中，在强调脏腑辨证和审因论治基础上，结合女性月经周期的阴阳消长规律施以不同的治法、方药。月经期以温阳、活血通经为主，忌用寒凉，常用温经汤、少腹逐瘀汤加减。经后期以补肾精、益气养血为主，常用六味地黄丸、左、右归丸合八珍汤加减；经间期以行气、活血为法，常用四逆散合桃红四物汤加减。若有经间期出血，则以养阴益气，清热凉血为法，常用知柏地黄丸、二至丸或丹栀逍遥散加减；月经前期以理气、养血疏肝为主，常用逍遥散、柴胡疏肝散、四物汤加减。若经期腹痛者，则重视此期的治疗，治方中常辨证选用香附、路路通、牛膝、生山楂等疏肝行气、活血之品，以及温经散寒药如桂枝、艾叶、小茴香，以促月经正常来潮，且经行通畅。

临证中，周常昆教授对月经病治疗尤重经前期及经后期的治疗、调理。月经期用药多为有痛经、经行不畅者；经间期用药多为有月经不调伴随有卵泡发育不良、排卵障碍以及经间期出血者。而经前期及经后期的治疗、调理则贯穿整个月经病治疗的始终，用药至少约3个月经周期。对伴随月经周期出现的诸症，以经前期调理为主，多从气血、肝气、肝火辨治。如反复经期感冒者多因气血亏虚，经行之后气血更亏，外邪犯肺而致，用补中益气汤合小柴胡汤加减；经行头痛常因血虚肝旺所致，用自拟清肝养血止痛汤；经行乳房疼痛多因肝气郁结而起，用逍遥散加减，常在经前1周开始服药直至月经来潮。经后期用药兼顾肾精、气血，补肾健脾，精、气、血共调。

2.4 注重预防调摄 月经病除药物治疗外，周常昆教授尤其重视预防调摄，将中医治未病思想融入到临床诊疗工作中。临证时，总是耐心倾听患者对病情的描述，根据每个患者的情况给予合理的调摄建议。主要包含以下几个方面：①情志调摄：保持乐观的情绪，避免负面情绪持续过久，可通过听音乐及倾诉等方式改善，也可在辨证基础上口服逍遥丸、疏肝颗粒；②适当运动：结合个人体质，给予合理的运动建议。如气血虚患者避免剧烈运动，可选散步、八段锦、太极拳等；体重偏胖，有多囊卵巢综合征患者则强调控制体重，可选跑步、跳绳、快步走等锻炼方式；③饮食调养：以富于营养易消化饮食为主，忌食寒凉之品。若患者体质偏弱，检查示雌激素偏低者，周常昆教授建议多进食含优质蛋白食物，如鸡、鱼虾、蛋等。④生活起居：注意保暖，尤其要注意双足、腹部的保暖，并指导患者施灸法。⑤其他：做好避孕措施，避免因人流次数过多而诱发月经病。

3 常用方剂

3.1 逍遥散 组成：柴胡、当归、白术、白芍、茯苓、生姜、薄荷 、甘草。功效：疏肝理脾、和血调经。用于月经先后无定期、经行情志异常、绝经前后诸证等。加减：经期提前，烦躁易怒，加丹皮、栀子；经前、经期乳房胀痛，可触及包块者，加郁金、白芷、夏枯草；经前、经期小腹坠胀不适者，加黄芪、升麻、香附、小茴香；痛经者，加艾叶、肉桂、炮姜、没药；经行不畅，色黑夹血块者，加益母草、蒲黄、生山楂。

3.2 左归丸 组成:熟地黄、山药、山茱萸、牛膝、枸杞、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶。功效：滋肾益阴、养血调经。用于月经过少、崩漏、经行腰痛、经行眩晕、绝经前后诸证等。加减：月经量少、乏力、面色白、脉细者加黄芪、当归、川芎、鸡血藤；腰膝酸软、四肢冰凉、怕冷，加肉桂、淫羊藿；经前、经期乳房胀痛，经行不畅，加柴胡、白芍、香附、路路通、益母草。

3.3 自拟清肝养血止痛汤 组成:黄芩、柴胡、白术、泽泻、白芍、当归、白芷、刺蒺藜、川芎、郁金、延胡索、蔓荆子、代赭石、甘草。功效:清肝健脾、养血止痛。用于妇人经行头痛，神经血管性头痛。加减:口苦、心烦、舌红者去白术、泽泻加栀子、龙胆草；伴头闷胀者加葛根、菊花;痰多呕恶者加法夏；痛甚如针刺者加红花、全蝎;兼外感者加防风、羌活等。

3.4 自拟抑崩止漏汤 组成：黄芪、太子参、白术、柴胡、白芍、生地、牡丹皮、续断、黄柏、荆芥炭、蒲黄炭、仙鹤草。功效:补气调肝脾，固冲消瘀，凉血止血。用于月经经量过多、经期延长、功能性子宫出血。加减:气虚甚者以西洋参易太子参，并加升麻；舌红少苔加女贞子、旱莲草；经血色黑有块者加益母草、生三七粉；经血量多色红者加黄芩、地榆、贯众；大便不实者去生地。

4 病案举隅

患者张某，女，48岁，2019年11月30日初诊。主诉：经期小腹坠胀疼痛5年余。现病史：患者平素喜食寒凉食物，近5年来反复经期小腹坠胀疼痛，时轻时重，痛剧时有恶心呕吐，肛门坠胀不适感，持续约2～3天，需输液治疗方能缓解。月经量少，色淡质稀，经行不畅，头3天点滴而下，第4天量逐渐增多，经期约1周，月经周期规律,经净后偶有下腹坠痛感。多次到我院及市中医院就诊，查彩超、性六项检查未见异常。曾坚持服用中西药2个月后症状改善，停药后又反复。末次月经：2019年11月22日，现月经已干净，感倦怠乏力，头昏，纳眠可，二便调。舌淡红少津，脉细。诊断：痛经。辨证为中气亏虚，血脉瘀滞。治以补中益气，化瘀止痛。 处方：黄芪 30 g，北沙参30 g，白术25 g，升麻8 g，陈皮 12 g，当归20 g，柴胡12 g，白芍18 g，川芎12 g，香附 18 g，延胡索15 g，桔梗12 g，粉葛30 g，丹皮 15 g，败酱草25 g，白芷15 g，甘草6 g。5剂，水煎服，200 mL/次，3次/日，2日1剂，温服。嘱患者下次月经前1周复诊开药。

二诊(2019年12月14日)，乏力、头昏减轻，精神好转。舌淡红苔白，脉细。患者现为经前1周，治以益气养血，疏肝散寒为法，调方如下：黄芪30 g，北沙参30 g，白术25 g，升麻8 g，陈皮12 g，当归25 g，柴胡12 g，白芍18 g，川芎12 g，肉桂10 g，吴茱萸6 g，法半夏12 g，延胡索15 g，没药10 g，续断20 g，香附18 g，甘草6g。3剂，煎服发同前。嘱患者回去即服用此方，直至月经来潮。

三诊(2020年1月5日)，患者诉服药后月经于2019年12月22日来潮，12月28日干净。经期下腹坠胀疼痛明显减轻，无恶心呕吐，月经较前通畅，第2天量即增多，经量仍少，色淡。舌淡红苔白，脉细。因患者要出差，下次月经前不能复诊，遂疏方2首，分别于经后及下次经前服药。

处方1：太子参30 g，白术25 g，茯苓18 g，当归25 g,女贞子18 g，旱莲草18 g，麦冬18 g，山药30 g，炒鸡内金20 g， 菟丝子18 g， 枸杞18 g，红花6 g,甘草6 g。 5剂中药配方颗粒，每剂药配5袋，1次/袋，3次/日，嘱患者当前先服此方。

处方2：在二诊方基础上去没药，加艾叶 12 g、生山楂30 g、益母草 30 g。3剂中药配方颗粒，每剂药配5袋，1次/袋，3次/日，嘱患者此方于经前1周开始服。

按：痛经指妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚则昏厥者，常影响生活和工作，可见于各年龄段。周常昆教授认为其病因虽有寒热虚实之辨，但多为寒凝及血瘀,用药多以温经活血药为主。本例患者除经行腹痛外，尚有月经量少以及伴随月经周期出现的头晕乏力等症。治疗上周常昆教授采用月经前后分期而治的方法，经前以益气养血、疏肝散寒为法，用补中益气汤合温经汤加减；经后期以四君合左归丸、二至丸加减，以脾肾同调，气血双补，使气血生化有源，方能使经量增多。