淦家荣教授治疗甲状腺结节临证经验

2022-12-27陈智鹏淦家荣

中国民族民间医药 2022年16期

陈智鹏段荔颜洁* 淦家荣△

1.昆明市盘龙区人民医院,云南昆明 650000 ；2.云南中医药大学第一附属医院,云南昆明 650021

甲状腺内部异常增生的细胞团块统称为甲状腺结节[1]。到目前为止，因其发病机制尚不十分明确，西医对其治疗方法比较单一并且疗效令人不满意[2]。而中医学在本病的治疗上显现出优势，淦家荣教授对甲状腺结节辨证论治具有现代特色，用药多效验，今在淦家荣教授指导下，将其临床治疗甲状腺结节用药经验进行总结，以飧同道。

1 中西医对甲状腺结节的认识

西医学认为，本病是甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。其多无特别的临床症状，少数有颈部不适,颈前可肿大[1]。中华医学会在2012年甲状腺结节诊疗指南中指出，在普通人群中，通过体格检查查出有3%～7%的人存在甲状腺结节，依靠高分辨率超声检查发现大约20%～76%的人存在甲状腺结节[3]。有研究发现甲状腺结节的发病因素与性别、年龄、体重、吸烟、碘摄入量、硒摄入量等因素有关。其发病机理尚未明了，但长期碘摄入量异常，服用致甲状腺肿药物、食物，甲状腺激素合成酶缺陷，以及各种炎性病变等在其发病中起重要作用。近年来随着甲状腺B超检查的普及、甲状腺细针穿刺细胞学检查的应用，本病的检出率日趋增加[4]。

甲状腺结节属于中医“瘿病”“瘿瘤”“肉瘿”范围，是在多种诱因作用下，脏腑经络功能失调，气、血、痰等病理产物结于前颈而发病[5]。早在隋朝，巢元方在《诸病源侯论》中就以血瘿、肉瘿、气瘿对瘿病进行分类。到唐代，孙思邈在《千金要方》中提出“五瘿”，即石、气、劳、忧、土。之后的《圣济总录》在此基础上，从致病因素角度对瘿进行分类，提出“石、泥、劳、忧、气是为五瘿，忧、劳、气本于七情；泥与石则因山水饮食而得之。情之所至，气则随之，或上而下，或结而不散是也”。明代陈实功《外科正宗·瘿瘤论》提出：“夫人生瘿瘤之症……乃五脏与血、浊气、痰滞而成。”[6]近代医家对瘿病病机认识与古代医家相一致，认为其病理因素是痰、气、瘀，其病理特点是本虚标实。

现代医家在此基础上有新的认识。林兰教授提出甲状腺为“奇恒之腑，助肝疏泄，助肾生阳”学说，认为其特点为肝郁脾虚和脾肾阳虚[7]。赵进喜教授等[8]指出甲状腺疾病尽管病机简单，但病种复杂，主要以“瘿囊”“瘿气”“瘿痈”“瘿瘤”“石瘿”等较常见。并且认为“瘿囊”可与现代医学单纯性甲状腺肿对应；“瘿瘤(又称‘肉瘤’)”可与甲状腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺囊肿相对应；“石瘿”可与甲状腺癌相对应。李军等[9]认为甲状腺结节无特异性临床症状，西医中多种甲状腺疾病均可检查出甲状腺结节，中医无相应的病名与其对应，故提出“瘿结”的概念。其认为“瘿结”即能表明甲状腺结节的病位，又能表明其病机为气滞、痰凝、血瘀。

2 甲状腺结节病因病机

淦家荣教授认为本病病因主要与情志内伤、饮食失宜以及体质因素有关。现代人生活节奏加快，承受的压力增加，若长期处于紧张焦虑的情绪中，超过机体的调节范围，脏腑功能失调则会导致气血运行紊乱，不能濡养筋脉，致使气血郁滞，津液停滞成痰，而气血痰饮裹结，渐长渐大，后漫肿而成瘿瘤[10]。

近年来碘过量摄入可能导致甲状腺结节等疾病也受到学界关注。摄入过多的碘可能会影响甲状腺激素产生，同时可能减慢甲状腺细胞的代谢速度，使甲状腺细胞分布不均，从而导致甲状腺结节产生[9]。中医理论认为饮食不节损伤脾土，使脾失健运，无力运化水湿，反而助生痰湿，致生瘿瘤[11]。

另外，淦家荣教授强调体质因素不可小觑。甲状腺位于足厥阴肝经循行之处，肝主藏血，而女子以肝血为养，经带产乳都围绕血进行。若女子先天肝肾不足、气血不荣，则更易受致病因素影响而气血不和，以致气、痰、瘀等病理产物淤积，更易患瘿病。流行病学统计也证实女性甲状腺结节患病率高于男性，女性内分泌激素呈周期性变化，甲状腺激素也波动较大，可能诱发甲状腺结节[12]。同时，从事脑力劳动的高学历者、工作竞争性强、自我感觉压力比较大、精神长期处于紧张状态的人群甲状腺结节的患病率较高[13]。

3 临床辨证论治特点

3.1 从肝论治，脾肾为本甲状腺结节患者多有情志郁怒的病因，发病也与肝主疏泄关系密切。肝失疏泄，气郁先行，瘿病的病理产物气、痰、瘀均是始于气机不畅。因此，淦家荣教授认为，甲状腺结节主要从肝论治，紧抓“疏肝理气”之法，方以柴胡疏肝散为基础方加减。

海藻玉壶汤(《外科正宗》)、四海舒郁丸(《疡医大全》)均为治疗瘿病的名方，前者化痰软坚、理气散结，后者行气化痰、散结消瘿，都有疏肝理气之效。但两方中海藻、昆布等药都是含碘高的药物。研究[14]显示，海藻玉壶汤可使机体和甲状腺内抗氧化能力增强从而治疗碘缺乏引起的甲状腺肿，但同时也存在引起甲状腺功能亢进症的风险。淦家荣教授认为，目前桥本氏甲状腺炎发病率高，可能与过量碘摄入有关系，因此在治疗甲状腺结节时，要谨慎使用含碘过高的药物，避免碘过量对甲状腺细胞可能造成的氧化损伤。治疗上保留两方疏肝理气之意，以柴胡舒肝散为基础，加其他散结消瘿之药更安全、有效。

肾为先天之本，主藏精，内含阴阳温煦五脏，是人体精髓之源。脾为后天之本，气血化生之源。肾依靠脾的滋养，脾依靠肾的温煦，脾虚与肾虚可相互影响。若脾阳虚，则肾阳亦有损，从而有少气懒言、颜面少华、畏寒肢冷、月经不调、消瘦等症状。脾运化水湿，而肾主水司开阖，脾阳肾阳不足，不能运化、气化水液，水液运行障碍，水湿痰饮停滞聚集，更易成瘿。

因此，在对本病的辨证论治时，要留意甲状腺功能，应注重脾肾，尤其对于甲状腺功能异常的患者。肾精是否充盈，关系到正邪相争时的正气多少。若有脾虚，化生乏源，对病程长的患者尤为不利。淦家荣教授指出，脾肾为本，只有调养脾肾，才能在治疗疾病时兼顾近期和远期疗效，亦是中医“整体观念”的体现。需要顾护脾胃为主时，常以四君子汤合四逆散为基础加减。当有肝肾不足之象，需用补益肝肾时，常用六味地黄汤加减，配合以二至丸。

3.2 分期论治淦家荣教授认为本病辨证重点应分虚实，分为初期、中期、后期三期论治。

初期：甲状腺结节发病隐匿，早期仅有体检时发现甲状腺结节，多伴有胸闷、烦躁易怒、善太息、女子月经不调，舌红苔薄，脉弦滑。此时病程尚短，正气未虚，治疗以疏肝理气为主。古代治疗瘿病有“顺气为先”之训，也就是病以气滞为先，气机不畅，惟肝为之，故在治疗时以疏肝理气为先[15]。

中期：病至中期，病及肝脾，临床上多表现为甲状腺肿大或质韧、善太息、易疲劳、胸胁不舒、纳差腹胀，舌苔白或腻，脉滑或涩。此期病属虚实夹杂，病机多为肝郁脾虚，治疗以疏肝健脾为主。

后期：病久可致气血生化无源，脾肾亏虚。本期患者化验甲状腺功能多提示甲状腺功能减退，临床表现为精气神虚弱，多伴面色白、四肢冰冷、乏力疲劳，舌淡或紫黯，苔白，脉沉细。此期病亦属虚实夹杂，以脾肾两虚为本，颈前痰瘀互结为标，治疗以健脾益肾为主，佐以软坚散结。

3.3 结合B超影像学临床上很多甲状腺结节患者无不适主诉和体征，辨证论治有一定困难。淦家荣教授从事甲状腺疾病的中西医结合诊疗多年，经过长期临床实践，其认为这一方面需要仔细询问患者是否有情绪抑郁、烦躁易怒、口干咽燥等情况，综合纳眠、月经、二便信息，并仔细诊察舌脉以分析判断证型。另一方面，更需要颈部甲状腺触诊及结合B超影像学检查结果以助判断。

古代没有甲状腺检查技术，局限于视诊和触诊检查甲状腺的肿块的大小、活动度、硬度、有无压痛，并以此分为气瘿、肉瘿、石瘿、瘿痈等来治疗。而现在的甲状腺结节患者，很可能因结节较小或位置原因无法触及，借助高分辨率超声检查可以清楚查出结节的大小、数量、位置、质地、形状、边界、包膜、血供等情况。结合B超检查结果，胶质结节内为液体，质地软，更倾向于气滞所致的“气瘿”；甲状腺肿，质韧，更倾向于痰凝所致的瘿病；囊性结节、囊实混合结节、实性结节，质偏硬，更倾向于痰凝血瘀所致的“石瘿”。

从临床疗效跟踪观察来看，胶质结节容易消除，实性结节、囊实混合结节也能有较为满意的疗效，单纯囊性结节最难缩小、消除。

4 常用药物

4.1 散结类散结类中药从古至今都广泛用于治疗本病的药方中。淦家荣教授认为，欲散结，需先软坚，软而易散，因此药方中常配以软坚散结药。其中最有代表性的是夏枯草。夏枯草味辛、苦，性寒，归肝、胆经，具有清肝明目，消肿散结的作用。《本草纲目》言：“此物生血，乃治瘰疬良药也，其草易得，其药功多。”[15]临床上单用夏枯草胶囊治疗桥本甲状腺炎患者3个月，血甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物抗体指标明显下降，多数甲状腺结节可缩小。淦家荣教授治疗甲状腺结节，唯夏枯草不肯轻去，每用15～30 g。

其次是猫爪草，其性甘辛、味温平，有解毒、化痰散结等功效。《中华本草》中对猫爪草的效果予以肯定，与夏枯草合用，治疗瘰疬、结核，效如桴鼓[15]。治疗性质偏硬的囊实性混合结节常用到10～15 g。

此外，香附、川楝子、青皮、枳壳等疏肝理气之品在缩小甲状腺结节的直径及体积方面，也有一定的作用，且还可降低结节的恶变风险[16]。

4.2 化痰类从古至今本病治疗都常用化痰散结药。淦家荣教授几乎不用海藻、昆布类消痰药，其认为痰饮非温不化，对痰凝形成的瘿瘤，也应用温化痰饮的药，常用药紫苏子、白芥子、莱菔子。此三子少而精，有温肺化痰、降气消食之效，可配合其他理气、散结之品。

4.3 活血类甲状腺结节始于肝郁气滞，日久血行不畅而至血瘀，结节变硬，经久不消。其中最具代表性的药是郁金，郁金性辛、苦，味寒，既入气分，也入血分，有活血止痛、行气解郁、清心凉血的功效，用于治疗甲状腺结节，是气血并治的常用药[14]。

此外，应根据血瘀程度、甲状腺结节软硬程度选择不同程度的活血药。较轻者，选丹参、桃仁、红花等活血祛瘀药，较重者可选用三棱、莪术等破血逐瘀药。

5 甲状腺结节合并症治疗

5.1 甲状腺癌淦家荣教授主张中西医结合治疗需中西医分工明确，各挥所长。此情况下淦家荣教授通常建议患者手术后再予汤药调理。对于术后患者，重点在于补益气血，调节阴阳，常用八珍汤、二至丸、二仙汤。若患者术后结节未全部切除，或表现为畏寒、面色苍白，舌淡苔白腻，脉细，属阳虚寒凝为患，治疗取阳和汤之意，常用熟地、白芥子、当归、鹿角胶或鹿角霜、麻黄、肉桂以温阳补血、散寒通滞。

5.2 甲状腺功能亢进淦家荣教授认为，甲状腺结节患者若并发甲状腺功能亢进，出现心悸、震颤、烦躁、失眠、汗多、消瘦等症状，此时虽然病位在甲状腺，但已涉及心、肝、脾等脏器。辨证施治重点不在消除甲状腺结节，而在于调整脏腑失衡状态。心悸、震颤、烦躁者，常见于肝阳上亢扰及心神，用药常配以龙牡、龟板、珍珠母以平肝潜阳定惊。对于失眠、心悸、汗出者，常见于肝血不足、虚热内扰，用药常配以酸枣仁、知母、淮小麦、夜交藤以养血安神除烦。

5.3 甲状腺功能减退甲状腺结节合并甲状腺功能减退，常见于桥本甲状腺炎病程长者，自身免疫性炎症对甲状腺持续性破坏，最终导致甲状腺功能减退[9]。此阶段患者以乏力、易疲劳、畏寒、脱发为主要临床表现，更符合中医学中“虚劳”范畴，辨证施治离不开气血阴阳。淦家荣教授认为，治疗上顾及脾肾为本，用药亦需调和阴阳、补气益血，常配以墨旱莲、女贞子、巴戟天、淫羊藿。对于体质虚弱或因脾胃虚弱而痰湿内盛者，补益不可滋腻，先以疏肝健脾、祛湿化痰为主，待脾胃功能缓和，身体状态自然能好转。

6 病案举隅

患者王某，女，45岁，以“体检发现甲状腺结节1月”为主诉，于2018年2月16日来诊。患者1月前体检，发现甲状腺胶质结节、甲状腺实性结节、轻度乳腺增生、乳腺囊肿、子宫肌瘤、甘油三酯升高。B超检查示：双侧甲状腺胶质结节；右侧甲状腺实性结节(4.5 mm×4.7 mm)，考虑TI-RADS 3类；双侧乳腺轻度增生；右侧乳腺内囊性占位病变(3 mm×2 mm)，考虑乳腺囊肿；粘膜下子宫肌瘤(大小约37 mm×23 mm×34 mm)。于外院查甲状腺功能全套未见异常，嘱定期复查，患者为求中医治疗以消甲状腺结节、乳腺增生、乳腺囊肿。症见：烦躁易怒，偶有乳房胀痛，口干不苦，无明显畏寒、肢冷，无汗多、消瘦，无吞咽困难，纳可，眠差，二便可。月经周期尚规律，量少。查体：甲状腺Ⅰ度肿大，质韧，无压痛，未扪及明显结节。舌红，舌瘦，舌边有齿痕，少苔，脉沉细。西医诊断：甲状腺结节，乳腺增生症。中医诊断：瘿瘤(肝郁脾虚、痰瘀互结)。治则：主以疏肝健脾，辅以化痰祛瘀散结。方药：醋柴胡15 g，郁金10 g，枳壳15 g，白芍20 g，炒白术15 g，茯苓15 g，夏枯草20 g，生牡蛎30 g，当归15 g，丹参15 g，浙贝15 g，牡丹皮15 g，焦山楂15 g，生地15 g，酸枣仁20 g。水煎服，一日1剂。患者每周复诊，诉乳房胀痛、按压刺痛感不明显，睡眠改善，仍有口干，微调用药，去酸枣仁、牡丹皮活血安神之品，加玄参、太子参各15 g以加强养阴生津散结功效。之后患者口干减轻，去玄参，改用山慈菇5 g加强散结功效。服药3个月后复查B超示：右侧甲状腺实性结节(2.5 mm×1.5 mm)，考虑TI-RADS 2类；右侧乳腺内囊性占位病变(3 mm×1 mm)，考虑乳腺囊肿；粘膜下子宫肌瘤(大小约27 mm×17 mm×29 mm)。

按：患者属于甲状腺相关症状不明显，并有意愿服中药积极治疗以缩小或消除甲状腺结节。B超结果显示，甲状腺既有胶质结节也有实性结节，尤其患者还有子宫肌瘤，按理应使用破血逐瘀药以除癥瘕、硬结，但四诊合参，患者属于肝郁脾虚，且年龄已至围绝经期，月经量少，用破血逐瘀之品恐其不耐受，还可能影响月经。故用药上以疏肝健脾为主，用醋柴胡、郁金、枳壳、白芍、炒白术、茯苓。加用焦山楂不仅健脾消食，现代药理研究[17]发现其具有降甘油三酯的功效。辅以化痰祛瘀散结，甲状腺结节与乳腺囊肿、乳腺增生虽在不同部位，但均为痰瘀互结产物，异病同治，用夏枯草、生牡蛎、当归、丹参、浙贝、牡丹皮痰瘀同治，随症加用酸枣仁以养血安神。