冠心病的中医诊法研究概况

石雪芹 安 宏 赵杼沛 朱婷钰 刘美含 刘剑锋

中国中医科学院中国医史文献研究所， 北京 100700

冠心病是指冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，或(和)冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗死的一种心脏病[1]。冠心病早期发现可防可控，故而早发现、早诊治意义重大，即中医治未病思想颇有指导意义，早期筛查是防控疾病的重要工作[2]。但是目前临床上冠脉CT和冠脉造影是常用诊断方法，二者对医生的专业水平要求较高，且冠脉CT检查会产生大量射线辐射，冠脉造影会给患者造成侵入性创伤及高昂费用，这两者并不适用于广大患者，因此亟需一种安全、有效、便捷的筛查方法[3]，而中医的诊法对冠心病有得天独厚的优势。

中医将冠心病纳入“胸痹”“厥心痛”“真心痛”“心痛”等范畴，古医籍早有记载，且对其也有多样的诊治方法，脉诊、舌诊、面诊与手诊是常见中医诊法，其不需要昂贵设备，不受时间、空间限制，既安全又便捷。其中脉诊是切诊的主要部分，手诊、面诊、舌诊属于中医望诊范畴，四诊在我国中医学发展史上发挥了重要作用，皆历史悠久，且对冠心病的理论与临床早有研究记载；近现代，结合现代科学研究方法，四诊在冠心病上有着更为深入的基础和临床研究，其对冠心病的诊治及预后判断具有重要意义。

1 冠心病的中医传统诊法研究

1.1 脉诊研究 中医学认为脉象的物质基础是气血，形成气血的主要脏腑器官是心脉。现存最早且是保存脉学内容最丰富的古代医学经典是《内经》，其不仅涉及诊脉方法、时间、部位，还涉及脉学的生理和病理变化等。比如记载了三部九候诊脉法、气口诊脉法、人迎寸口诊脉法三种不同部位的诊脉方法，这是对当时的脉学水平比较全面地反映。

在《内经》中就有对心脉的相关记载。如《素问·六节脏象论》载“心者，生之本，其充在血脉”，并对心绞痛进行了最早论述，《素问·脉要精微论》记载“夫脉者,血之府也……则心痛”，且对心脏不同状态下脉象也有详细记载，《素问·平人气象论》论述: “夫平心脉来，累累如连珠，如循琅，曰心平；病心脉来，喘喘连属，其中微曲，曰心病；死心脉来，前曲后居，如操带钩，曰心死。”《素问·痹论》云“心痹者，脉不通”。

东汉张仲景的《金匮要略》中最早记载胸痹，并对其脉象有明确论述，“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之”和“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，既胸痹而痛”。

清代很多医书对心病脉象有论述。尤在泾在所著《金匮翼》论及“血瘀心痛”时论述到“死血作痛,脉必涩”。在心病脉象上的特征，《类证治裁》言“心脉微急为痛，短而数或涩，皆心痛……脉微滑为痰饮，沉涩为气滞……心痛在寸”，较为详细地论述了心病的不同脉象、不同脉象的病因及病位。《证治汇补》曰“心痛者，脉必急；痛甚者，脉必伏；痰则滑，瘀则涩”，对心痛不同程度的脉象和不同病因的不同脉象都有记载。

1.2 舌诊研究 先秦时期《内经》对舌的解剖、生理、病理、临床意义有明确的论述，如“舌为心之苗”“心在窍为舌”；《灵枢·经脉》中有“手少阴之别……系舌本”的论述，《灵枢·脉度》云“心气通于舌，心和则舌能知五味也”，舌色反映气血循行状态，可见舌与心联系密切，这为后世舌诊学奠定了基础。《素问·至真要大论》言“心病者，舌卷短，颧赤”，直接论述了心病的舌态。

东汉张仲景在《金匮要略》论述“病人唇痿、舌青……为有瘀血”。唐代孙思邈《千金要方》列有“舌论”专章，提出了舌象变化即“病在脏腑”的著名论断，如“舌者心之官，故心气通于舌”的论述，为后世诊舌象判心脏寒热虚实状态奠定了理论基础，这是对《内经》中“心主舌”理论的进一步发展。

清代诸多医籍对舌诊有所论述。林之翰的《四诊抉微》中提及到“舌者，心之窍也。脏腑有病，必见于舌”；《察舌辨证新法》言“舌紫无苔，热在阴分也”；《辨舌指南》谓“辨舌者可辨五脏之虚实，视舌苔可观察六淫之浅深”，可见舌诊对辩证型、知病机意义重大。且在《古今医案按》有言“证有真假凭诸脉，脉有真假凭诸舌”，此为舌诊对疾病诊断真实可靠性记载。

1.3 面诊研究 面诊是通过观察面部相应反射区诊断相应脏腑状态，并以此辅助诊断人体全身与局部的病变情况[4]。在《内经》中已有面部部位与脏腑对应关系的论述，奠定了面部色诊的理论基拙，对面部色诊的发展影响深远，意义重大。如《素问·刺热》有面部脏腑分区“额候心，鼻候脾，左颊候肝，右颊候肺，颏候肾”，此分区多用于诊断外感热病，如“肝热病者，左颊先赤；心热病者，颜先赤” ；也用于诊断内伤杂病，如“青黑为痛，黄赤为热，白为寒”，如“赤色出两颧，大如拇指者，病虽小愈，必卒死。黑色出于庭，大如拇指，必不病卒死”。可见面部特定部位颜色变化可以辅助明确心肾疾病病因并判断预后[5]。

经络学方面，《灵枢·经脉》中论述“脾足太阴之脉……其支者，复从胃，别上膈，注心中”。脾经与心相连，且“脾开窍于口，其华在唇”，所以心脏的病变也会在面部口唇表现出来。

1.4 手诊研究 中医手诊是基于中医学的基本理论，通过对手掌、手背和指甲的气色、纹路、形态等的观察、切按、询问，以了解人体健康状况，为辨证论治提供依据的一种传统诊断方法。

在理论基础上，《灵枢·邪客》中从经络学上将心与手联系起来，如首载鱼际为诸阴络交汇之处，“手太阴之脉……与阴诸络会于鱼际。”《太素》解释“与诸阴络”为“与手少阴心主诸络”，《针灸甲乙经》注为 “数脉并注此”，指手太阴、手少阴、手厥阴心主三脉皆注于手部鱼际。在临床应用上，《灵枢·心痹》论述“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”，心病可在手足色泽上有改变。在治疗上，《灵枢·厥病》提出“厥心痛……取之鱼际、太渊”，从手部穴位治疗心病。

至清代理论基础进一步完善，陈修园在《医学实在易》中提出“心乃五脏六腑之大主……何以系之以手，盖以手厥阴之脉，出属心包，手三阳之脉，散络心包，是手与心主合，故心包络称‘手心主’”也认为手与心脏联系紧密，故诊手亦可判断心脏疾病。

2 冠心病中医诊法的现代研究

近现代，冠心病结合现代科学研究方法，脉诊、舌诊、面诊与手诊的研究更为深入，涉及基础研究和临床研究等，内容和形式多样，并各有侧重。

2.1 脉诊研究 现代科学研究中脉象是由心脏射血活动引起的血液和血管壁的振荡,与心肌的健损,收缩力的强弱,传导功能状态等因素有关;与心脏搏动的速率、节律、每搏输出量、有效循环血容量等有关[6]，故而冠心病在脉象上的反应比较明显。

冠心病患者若出现急性心肌梗死或者心衰，脉象会突然持续出现涩而无力；冠心病乳头肌功能不全所致每搏输出量减少者,常出现细脉；冠心病的危重征象可见频繁持续出现脉促疾而细小无力[7]。李福凤等[8-9]研究发现冠心病患者的冠状动脉狭窄程度、超声心动图与其脉图参数有相关性，表明冠状动脉及心脏形态的病理改变可能是冠心病患者脉图特征变化的病理基础之一，且综合发现冠心病患者以单纯弦脉和弦脉类 (相兼弦脉) 最为多见。舒琴芳[10]总结了冠心病患者脉象多是兼见，并会随着病期不同而有所变化，初期以弦脉多见，后期细弱为主。苏涛等[11]认为冠心病微脉的主要改变是明显心泵功能障碍和心电机械收缩时相异常。瞿岳云[12]等研究观察到冠心病弦脉与气滞、涩脉与气虚、阳虚和血瘀、滑脉与痰浊、沉脉与阳虚、虚脉与气虚、迟脉与气虚、数脉与阴虚、沉脉与阳虚均呈正相关，这对指导临床治疗有一定价值。张威多等[13]使用脉象图诊断仪检测冠心病特征性脉象图时有拱脉图(桡动脉硬化波)、不典型拱脉图(桡动脉轻硬化波)、拱涩脉图(冠心病凹陷波)、冠心病转折波。廉飞宇等[14]认为脉搏波蕴藏着大量的循环动力学信息,刘成艳等[15]进一步认为脉象血流动力学检测可作为冠心病的诊断指标及判断其疗效与预后的参考依据。

脉诊作为中医四诊之一，临床重要性不言而喻，故关于冠心病的脉象研究颇多，冠心病不同脉象对应不同证型，脉图参数、脉象血流动力学也是从不同角度诠释冠心病，对于指导临床诊治有积极意义。

2.2 舌诊研究 基于传统中医理论，舌与心有特殊的内在联系，心的气血通过心经上荣于舌，来维持舌的正常生理功能。因此，舌的形态、色泽和功能变化均能反映心的气血阴阳状态，故而舌象变化可反映冠心病的相应状态。

吴喜庆等[16]研究发现，舌像点刺面积和心绞痛程度呈正相关，舌苔面积与心绞痛持续时间呈负相关，在冠心病主要证候方面，中医舌脉量化指标变化可以反映出其治疗前后的病情轻重变化。西原辰一等[17]应用可视光组织氧探测舌和面部皮肤的血氧饱和度，可一定程度评价冠心病血瘀证患者的病情轻重及活血化瘀治疗疗效。王建华等[18-19]认为，冠心病中痰瘀互阻最为常见，舌型中齿痕舌、胖大舌较为常见，且舌质的紫黯深浅反映心脏淤血的严重程度。李雪平等[20]观察306例冠心病患者，观察到青紫舌以心血瘀阻证、气虚血瘀证为主; 青紫舌、红舌以气滞血瘀为主; 淡红舌为痰阻心脉证、阴寒凝滞证、气阴两虚证患者常见，且不同证型皆可有白苔。李银昌[21]归纳冠心病舌苔多为薄白苔、薄黄苔、白腻苔、黄腻苔，或舌光无苔。李敬华等[22]发现在冠心病中医各型中均有不同类型的色质变化，陈岩等[23]观察到136例冠心病患者诊治前后舌苔有明显变化,发现润苔增多，燥苔和腻苔减少，厚苔患者舌体相应变薄，舌象的变化反映了疾病的预后及转归。谢晓柳等[24]研究观察到单纯冠心病病人主要舌象变化为舌底脉络短、细、青紫、轻度迂曲。

这些研究对舌苔、舌体和舌底络脉的形态、色泽等进行深入研究，可以应用于冠心病证型、疗效和预后转归的判断，若能综合这些信息将其应用于临床，则舌诊对于冠心病的诊治将具有重大意义。

2.3 面诊研究 在《内经》的面部脏腑定位中，认为“额候心”，《小儿药证直诀》认为“额上为心”。传统中医理论如“心主血，其华在面”等，认为心脏病变可在颜面有相应的表现，面部的特定区域的特定征象可在一定程度有助于冠心病的诊断。基于传统中医理论，结合现代科研方法，运用现代检测仪器，诠释其中科学机理。

罗陆一基于多年临床经验，认为两眼角之间的鼻梁处是心脏反射区域，若有明显横纹出现，则提示心脏出现功能性或器质性的病变，并结合临床相应的症状，则能推断心脏病变程度[25]。任琦等[26]运用YM-Ⅲ系列面象仪观察141例冠心病患者，痰瘀互结证型和非痰瘀互结型唇部、鼻部、人中的指标差异，可作为其证型的鉴别诊断。胡志希等[27-28]使用GD-3型光电血流容积仪观察发现，面部光电血流容积指标能反映心血管的功能和血液的状态,并进一步研究发现面部光电血流容积指标在一定程度上反映了冠心病心血瘀阻证病人的病理特点，可作为临床诊治的指标。曹燕亚等[29]运用中医面色检测仪检测冠心病者的面色特征信息，认为面色指数可作为该病临床辨证的一种客观依据。陈聪等[30]研究采用上海中医药大学研制的 ZBOX-I型舌面脉象数字化采集分析仪，观察冠心病痰瘀互结证和血瘀证的面诊图像参数的不同，颜色饱和度高低，面色深浅，可以作为冠心病痰瘀互结证和血瘀证临床辨证的客观依据之一。王祉等[31]用舌诊仪、面诊仪和脉诊仪采集冠心病患者中医治疗前后的舌面脉图像，其参数可作为临床疗效评价的新指标，这有利于建立具有中医特色的疗效评价体系。董梦青等[32]采取冠心病患者面色特征信息，认为不同脏腑疾病面色及其参数的变化有一定规律，中医面诊数字化检测仪为冠心病的中医辨证提供了客观依据，辅助中医临床诊断是可行的。中国医学科学院郑哲和清华大学季向阳带领研究团队，进行了一项多中心、大样本的临床研究,让计算机深度学习算法来分析脸部照片，其可对冠心病风险进行评估，此为对深度学习算法分析面部图片预测冠心病的可行性的一次突破性论证探索[33]。

诸多面诊研究，从不同角度对冠心病进行基础诠释，但距离真正临床应用仍然较远，仍需要不断探索前进，将基础研究与临床诊断结合起来，将传统理论与现代智能技术结合起来，更好地服务于人类健康。

2.4 手诊研究 在手诊学方面，刘剑锋[34-35]首提气色形态手诊学，将大鱼际划分为左右心房、心室的位置，并根据多年临床经验发现，大鱼际的棕色、暗红色斑点代表不同阶段心肌缺血的状态；王达洋等[36]将冠心病大鱼际络脉与冠脉微循环学说结合，提出“络风内动”学说，通过临床研究发现冠状动脉病变程度越重，鱼际络脉所占鱼际比例越大、长度越长，直径越粗、越迂曲。袁路云[37]认为内关穴周围的青筋出现明显的凸起、扭曲、紫黑，或者拇指指根有米字纹都是冠心病的征象。罗陆一通过观察手指末端及指甲相应的形态与色泽的变化来辅助诊断冠心病[38]。刘井红[39]观察到冠心病患者手掌多为红色或紫红色,并有整个大鱼际青筋凸起，颜色发青,甚则紫暗。孙京[40]认为冠心病患者多指甲面上有红斑、红点，甲下色紫暗或红白相间，半月不规则，甲皱不整齐。殷克敬研究的九宫八卦手诊法认为坎位对应离位，有大岛纹，提示冠心病[41]。

诸多研究者结合自己的多年临床心得，在冠心病的手诊学上进行了不同程度的探索，从手掌、手背、指甲等特定区域的特定形态、色泽等征象来辅助冠心病的诊断，有助于临床诊断与治疗。

3 小结与展望

脉诊、舌诊、面诊与手诊从古至今都是医学诊断中不可或缺的部分，四者可从不同角度辅助疾病的诊断、治疗及预后的判断，从先秦时期到现代社会，四诊不断深入发展，渐趋成熟，可运用于诸多疾病，笔者只是简述了冠心病古今有代表性的诊法研究，其探索各有深入，运用各有优势。

从整体看，四诊都可以辅助冠心病的诊断，舌诊、面诊、手诊属于望诊，通过视觉观察舌头、面部和手部特定部位的特定形态、色泽等，应用于冠心病的临床诊断相对容易；脉诊属于切诊，医者通过感触脉搏的速度、节律、节率、形态等来判断脉象，对医生的经验要求比较高，相较于前三诊，其应用于冠心病的诊断相对困难，但较之西医，可言其诊断安全便捷。四诊中舌诊、面诊、脉诊更多是辅助冠心病证型诊断，如冠心病患者舌青紫、舌下络脉青紫迂曲、唇暗及脉涩，可诊断为心血瘀阻证型；而手诊则可更直接、便捷地诊断冠心病，尤其是刘剑锋教授的气色形态手诊法可不行检查而直接诊断西医疾病，如患者大拇指根部中心区域出现明显质地较硬的血管凸起且扭曲，或左右心区出现红色或棕色的斑点，即可诊断为冠心病，这弥补了中医诊法不能直接诊断西医疾病的空白，是中医传统诊法与现代西医疾病相结合于临床应用的一大创新突破。

四诊各有其优势，但各诊法也有一定的片面性，如缺乏整体诊断评判标准和大规模临床数据论证，且冠心病的临床诊治又极为复杂，但在冠心病的诊治中，若是综合四诊信息来整体判断，结合传统中医诊断与现代西医诊断，各取其长，则可以很好地服务于临床。随着现代科学的发展，结合相应的研究成果，可以研发相应的检测仪器，如舌诊仪、面诊仪、手诊仪与脉诊仪，把纷繁复杂的信息整合起来，将四诊信息进行量化、标准化，这会使传统中医诊法更符合现代冠心病诊治需要。并且成熟的仪器设备可以在基层临床和社区推广，辅助医生临床诊断或者群众居家自检，做到冠心病早发现、早诊断、早治疗，减轻社会和个人负担，为健康保驾护航。