凃晋文运用逍遥散经验及验案举隅※

张晋华,丁砚兵

（1.湖北中医药大学,湖北 武汉 430061;2.湖北省中医院,湖北 武汉 430061）

逍遥散出自《太平惠民和剂局方》,全方功效为疏肝解郁、养血理脾[1]。方中柴胡为君药,疏肝解郁;当归养血和血,有“血中气药”之称,白芍柔肝养血敛阴,二者与柴胡同用,寓以血和则肝和、血柔则肝柔之意,为臣药;再佐以茯苓、甘草、麸炒白术增强健脾之功;薄荷、烧生姜为佐药,清肝热,降逆和中;柴胡又兼使药之功。诸药并用,繁而不杂。

凃晋文教授,博士研究生导师,从事中医脑病临床、教学及科研工作数10年。凃晋文教授认为,逍遥散一方用药精当,君臣佐使皆俱,既可顺肝之条达,又可解肝之抑郁,养血健脾,脾气运化,更助气机畅达。凃晋文教授言此方重点在“肝郁”“脾虚”“血弱”,以疏肝解郁为主要治法,根据肝郁的致病特点,如情绪不佳、胸闷、两胁胀痛、咽部异物感、失眠、食欲下降等,临证抓住“郁”这一关键,结合舌脉,辨证准确,则能获得较好的疗效。凃晋文教授强调,木旺则土虚,肝气郁滞会导致脾胃虚弱,脾胃运化无力则血液生成受阻,肝血亏虚,常配伍当归、白芍等养血柔肝类药物。肝肾同源,精血互生互化,肝血亏虚的同时易肾精不足,故常用山药、山茱萸、巴戟天、熟地黄等滋补肾阴药物;若肝经郁热太过,凃晋文教授常加牡丹皮、炒栀子化裁为丹栀逍遥散,增清疏肝热之用。凃晋文教授着眼于透过疾病表象找出疾病病机的本质,一病不拘泥于一方,异病同治,灵活运用,疗效甚佳。现代研究表明,逍遥散对脂多糖诱导的海马神经元细胞损伤有保护作用,从而发挥抗抑郁作用[2],且逍遥散对甲状腺疾病、更年期高血压、功能性消化不良、失眠、抑郁症等均有较好的疗效[3-7]。笔者跟随凃晋文教授抄方学习,获益匪浅,现将凃晋文教授运用逍遥散治疗特发性震颤、失眠、原发性头痛验案3则介绍如下。

1 病案举隅

1.1 特发性震颤 患者,女,52岁,2019年10月21日初诊。主诉:左上肢抖动1年,右上肢抖动1周。患者1年前不明原因出现左上肢抖动,发作时间不定,长则数分钟,短则10 s,抖动幅度不大,以动作性震颤为主,精细动作及静止时无影响,平素情绪不佳,一直未服用相关药物治疗。刻下症:近1周右上肢抖动,抖动持续发作,持续时间较长,休息后不能缓解,纳可,大小便正常,夜寐欠佳,易早醒,舌红,苔薄白,脉弦。既往有乙型肝炎病史,已停药,否认其他病史。西医诊断:特发性震颤。中医诊断:肝郁脾虚型颤证,兼有肾阴亏虚。治以疏肝健脾、养血安神。选用逍遥散合六味地黄丸加减,处方:柴胡10 g,当归10 g,白芍10 g,白术10 g,熟地黄10 g,山萸肉15 g,山药20 g,茯苓15 g,牡丹皮10 g,泽泻10 g,龙骨30 g（先煎）,牡蛎30 g（先煎）,枸杞子15 g,杜仲15 g,菟丝子15 g。7剂,每日1剂,水煎,每日2次顿服。

10月28日二诊:患者抖动发作减少,饮食自觉舒畅,但仍睡眠欠佳,多梦易惊。舌淡红,苔薄白,脉弦。拟前方加郁金10 g,首乌藤20 g,以疏肝除郁、养心安神,连续服10剂。

11月7日三诊:患者肢体抖动明显减少,睡眠较前改善,又诉心情较前舒畅。守原方继服14剂以善后。

按语:特发性震颤是一种临床多见疾病,以双上肢、头部及其他部位动作性和姿势性震颤为主,常在劳累、紧张、饥饿、专注时发作,相当于中医的“颤证”“瘛疭”“颤振”[8]。颤证的发病在《素问·五常政大论》有“其病动摇”“掉振鼓栗”等描述,该病以内伤为主,年老体衰者多见[9]。凃晋文教授认为,劳欲太过、醇酒厚味、药物所伤、情志郁怒为颤证的重要病因,各因素导致脏腑损伤,伤及肝血肾阴,肝血不能濡养筋脉,发为颤证。又或由肝疏泄失职,肝郁脾虚,痰湿横生,气机运行不畅引发;又或因禀赋有亏、髓海不足、肾气亏虚等,致气不行血,气血不荣,筋脉失于濡养,故发为震颤。凃晋文教授认为,特发性震颤可从血虚肝郁论治,乙癸同源,肾精、肝血休戚相关,肾精亏虚则肝血虚少,致肝濡养功能减退,肝阴不足,肝气失养,疏泄功能不及则肝气瘀滞,脾虚运化失司,血液生成功能不足,肝血不足则难以濡养筋脉,发为震颤。凃晋文教授强调,精神紧张时震颤加重为血虚肝郁型震颤的显著临床特点,同时多伴有头晕眼花、急躁易怒、面色发白等。该病为本虚标实之证,应以扶正补虚、兼顾标本为基本治则。逍遥散既能疏泄肝气,又能健脾,使营血有生化之源,为治疗血虚肝郁型震颤首选方。

该案患者肢体抖动,先后发于两侧上肢,为动作性震颤,并无精细动作受阻、动作迟缓、肌张力增高等临床表现,需与帕金森病相鉴别[10]。患者平素情绪不佳,肝气郁滞加重,又逢天癸竭,肾水亏虚,无法濡养肌肉筋脉,发为颤证。肝气郁则碍胃,发为嘈杂、纳呆等症。凃晋文教授运用逍遥散合六味地黄丸加减,以疏肝解郁、滋阴补肾,加龙骨、牡蛎益阴敛阳、重镇安神;杜仲、枸杞子、菟丝子滋补肝肾,使阴得阳升而泉源不竭,更益滋补乙癸之效;加熟地黄、山药、牡丹皮、泽泻、山萸肉、菟丝子调理乙癸,辨证求本,方得疗效。若睡眠不佳者,加入郁金10 g,首乌藤20 g;若平素急躁、舌红、苔黄、脉弦者,可加入炒栀子10 g,黄芩片10 g;若两胁疼痛、食欲不振、头颞侧胀痛者,可加入香附10 g,延胡索10 g,木香10 g。该患者睡眠较差,易早醒,是由机体肝气郁滞、肾阴亏虚而致机体阳盛阴衰,阴阳失交。凃晋文教授认为,脾健血运正常,阴阳交替正常,肌肉筋脉濡养,则运动功能正常发挥,睡眠改善后,兼夹症状也会改善。

1.2 失眠 患者,女,55岁,2019年11月11日初诊。主诉:睡眠障碍8个月余。患者自3月份无明显诱因出现睡眠障碍,以入睡困难为主要表现,1～2 h方可入睡,睡眠时间持续4～5 h,日间精神疲乏,常口干,伴劳累后头痛、健忘。近1周口服“安神补脑液”,感觉睡眠较前好转。刻下症:入睡困难,安静环境下需1～2 h入睡,易早醒,睡眠持续约5 h后再难入睡,影响日间正常活动,伴口干,健忘,劳累后头痛,纳可,二便调（已停经4年）,舌红,边有齿痕,苔薄白,脉细。否认特殊病史。西医诊断:睡眠障碍。中医诊断:郁证型不寐,兼阴虚火旺。治以疏肝解郁、健脾和营、兼清郁热。选用加味逍遥散合越鞠丸加减,处方:炒栀子10 g,牡丹皮10 g,柴胡10 g,麸炒白术10 g,生地黄10 g,白芍10 g,茯神15 g,醋香附10 g,远志10 g,酸枣仁20 g,柏子仁10 g,合欢皮15 g,当归10 g,川芎10 g,神曲10 g,甘草片10 g。14剂,每日1剂,水煎,早晚顿服。

11月25日二诊:患者睡眠较前改善,可于1 h内入睡,次日精神状态较前改善,心情舒畅,中午能正常午睡,睡眠时间较前延长,纳可,二便调。舌红,边有齿痕,苔薄白,脉细。上方去茯神,加茯苓10 g,首乌藤30 g,继服10剂。

12月4日三诊:患者睡眠明显改善,去醋香附、神曲,继服1周善后。

按语:失眠是临床常见的神经系统疾病,以难以入睡、早醒、影响次日日间功能为主要临床症状,属于中医“不寐”“不得卧”范畴。该病病位主要在心,与肝、脾、肾有关,病机为阳盛阴衰、阴阳失交。凃晋文教授认为,肝疏泄功能与夜寐有较大联系,该病多以肝失条达、疏泄失司为因,气机阻滞则易生痰、瘀、湿等病理产物,同时阳气被遏,阳气不能升发,痰、湿、瘀等病理产物日久化火,易出现口渴、舌红、脉细等表现。该患者以肝郁为因,郁而化火,扰乱心神,阳不入阴致难入安眠,表现为入睡困难、早醒。再者,患者肾阴不足,阴精无法上承,心火偏亢,失于下降,故舌红、苔薄白、脉细、舌边有齿痕,说明患者兼夹脾气虚弱。因此,凃晋文教授采用加味逍遥散合越鞠丸加减治疗,以疏肝解郁、健脾和营,加生地黄清热凉血,酸枣仁、柏子仁养血安神,加远志、合欢皮解郁益志。诸药合用,共奏除烦安眠之功。

凃晋文教授强调伴胸胁胀满、常叹息者,可加木香10 g,延胡索10 g,以疏肝解郁;伴口中黏腻不爽、困倦嗜睡者,可加清半夏10 g,陈皮10 g,以燥湿化痰;伴头部空痛、腰膝酸软、耳鸣眩晕者,可加女贞子10 g,枸杞子10 g,以滋养肾阴;伴有心悸胆怯、语声低微、舌淡、脉弦细者,可加龙骨、牡蛎各30 g,重者可酌情加入重镇类药,如珍珠母30 g。

1.3 原发性头痛 患者,女,65岁,2019年11月25日初诊。主诉:头痛1年余。患者1年前无明显原因头痛发作,为左侧颞部及后枕部闷痛,平素易烦躁,家属诉常在家中因琐事争吵,头痛每月发作1～3次,痛时剧烈,活动后疼痛加重,休息后可缓解,伴偶有胸闷不适,2个月前查颅脑CT、MRI、MRA未见明显异常,一直未予以药物治疗。刻下症:头痛时有发作,以左侧颞部胀痛为主,无闪电感、刀割样疼痛等,可有血管跳动感,休息后可缓解,纳、便正常,睡眠欠佳,时有难以入睡,舌红,边有少许齿痕,苔白,脉细。否认既往特殊疾病病史。西医诊断:原发性头痛。中医诊断:肝郁气滞型头痛,兼阴虚火旺。治以疏肝解郁、健脾和营、清热止痛。采用加味逍遥散合越鞠丸加减,处方:炒栀子10 g,牡丹皮10 g,柴胡10 g,当归10 g,白芍10 g,麸炒白术10 g,茯神15 g,醋香附10 g,茯苓10 g,远志10 g,炒酸枣仁20 g,柏子仁10 g,合欢皮15 g,川芎15 g,白芷15 g,神曲10 g,丹参15 g,首乌藤15 g,甘草片6 g。14剂,每日1剂,水煎,分早晚温服。

12月9日二诊:患者头痛较前改善,近2周头痛发作1次,持续时间较前缩短,疼痛程度减轻,舌红,边有少许齿痕,苔白,脉细。前方加桔梗10 g,芦根15 g,继服10剂。

12月19日三诊:患者头痛明显减轻,睡眠较前安稳,予酸枣仁汤加减治疗,处方:酸枣仁15 g,知母10 g,茯苓10 g,川芎10 g,甘草片6 g,远志10 g,首乌藤15 g。7剂,每日1剂,水煎,分早晚温服。再次就诊时诉头痛未再发作。

按语:原发性头痛属于中医“头痛”“头风”范畴。脑为髓海,脑窍受脏腑经脉气血滋养,相关脏腑经络受邪致气血失调,皆可致脑络拘急,发为头痛。头痛分为外感、内伤两类,外感头痛由外邪侵袭脑窍,经络壅滞引发;内伤头痛多为肝、脾、肾气血失调,或内邪上扰引发[11]。

凃晋文教授认为,该案患者头痛病机有二:一是肝气壅滞,郁遏阳气,脉络拘急,发为头痛;二是经气滞于肝经,调达不畅,引发肝经循行受阻,发为头痛。凃晋文教授运用加味逍遥散合越鞠丸以疏肝解郁、健脾和营、清郁热,加入远志、酸枣仁、柏子仁、合欢皮解郁安神,白芷、丹参凉血除烦。患者时有头痛,难以入睡,故以首乌藤、茯神安心养神。凃晋文教授在行气解郁、清郁热的同时注重调畅气机上行,柴胡、川芎等引经药使药效上达头部。若头目胀痛、头重脚轻、舌红少津,可加天麻10 g,钩藤10 g,以平定肝阳;若腰膝酸软、口干、脉细,可加枸杞子10 g,桑寄生10 g,以滋补肝肾;若有遗精带下,可加芡实10 g,金樱子肉10 g;如有刺痛感且疼痛固定不移,舌体有瘀点、瘀斑,脉涩,可加延胡索10 g,红花10 g,或土鳖虫10 g,蜈蚣1条,以活血行气化瘀。

2 小结

凃晋文教授运用逍遥散加减治疗内科疾病时,多用于肝郁气滞证患者,并根据阳气被遏、肝经郁热的有无,选择是否加入牡丹皮、炒栀子等,同时要注意辨别疾病的本虚标实,在疏中不忘补其不足,方获良效。凃晋文教授提出,辨证是治疗的基础,虽然上述医案病机各异,但在疾病发展中均呈现肝郁脾虚的证候,选择逍遥散加减治疗,疗效显著,符合中医“异病同治”的法则。