基于玄府理论探讨辛味药在冠脉微血管疾病中的运用

2022-12-27曲耿禄吕腾腾赵立群

中国中医急症 2022年8期

曲耿禄吕腾腾赵立群

（1.山东中医药大学，山东济南 250000；2.山东中医药大学附属医院，山东济南 250000）

冠状动脉微血管疾病（CMVD）是指冠脉小动脉及微血管病变，冠脉造影结果显示左、右冠状动脉血管没有明显冠脉狭窄，没有明显冠脉介入指征，临床治疗多以尼可地尔片等扩张冠状动脉，改善冠脉微循环治疗药物为主［1］，西医治疗较为受限。中医药近年来治疗CMVD临床疗效显著［2-4］。玄府为气血运行通道，以通为用，玄府郁闭则气血不通，阻滞心之脉络，发为本病［5］；辛味药以其能行、能散特点，可促进玄府精微物质正常运转，既可祛邪外出又可阻邪入内，在治疗CMVD中发挥重要作用［6］。本文基于玄府理论，探讨辛味药治疗CMVD，为临床治疗提供参考。

1 玄府为气液血脉通路，与CMVD有关

1.1 玄府理论《黄帝内经》认为玄府为汗孔，近年来，玄府从广义上被认为是人体最细微的结构单位，涉及精、气、血、津液的正常运行，以通为用；玄府理论认为玄府郁闭则营气、卫血及津液运行不畅，气滞、瘀血、痰浊阻滞于内，发为内、外、妇、儿等多学科疾病［7］。通过开通玄府可濡养各脏腑经络、肢体肌肤、百骸骨髓等，促进全身气血津液运行，使得气液宣通。玄府理论已广泛应用于糖尿病周围神经病变、肉芽肿乳腺炎、骨关节炎、慢性阻塞性肺疾病、眼科疾病［8-12］等多学科疾病，以此为指导的中医治疗取得显著临床疗效。

1.2 玄府与CMVD CMVD表现为冠脉小动脉、微血管的病变，属于中医学“胸痹”范畴；中医学认为，脉道为气血运行的通道，玄府为气液血脉通路，脉道受阻，则玄府闭塞。玄府闭塞，气机不畅，气不能行血，则血液瘀滞，气血阻滞脉络，津液运行不畅，久则化生痰湿，气滞、血瘀、痰浊闭阻心脉，不通则痛，冠脉微血管受阻，微循环障碍，引发冠脉微血管疾病；同时久病心气亏损，气虚无力推动气血运行，化生瘀血、痰浊等病理产物，进一步损伤脉络，玄府为脉络之门户，导致玄府闭塞不通，患者胸闷、胸痛。

董丽等［13］研究发现，玄府闭塞引发冠脉微血管出血痰、毒、瘀、滞的病理特点，出现冠脉循环障碍，通过风药进行补虚通络、涤痰除瘀治疗，恢复玄府开阖通利的特性，达到治疗目的。张梨［14］研究发现，玄府郁闭、脉络受损是微循环障碍的重要病机，线粒体功能障碍会引发血管氧化应激、血管内皮损伤，参与微循环障碍的发生；玄府开阖、络脉通畅可促进线粒体功能正常发挥，通过宣通玄府、补益络脉可促进精气血津液灌输各脏腑，濡养经脉，使得气机通畅，津液正常运行，祛除瘀血、痰湿等病理产物，达到治疗微循环障碍的治疗目的。因此玄府与CMVD密切相关，玄府闭塞，则心之脉络受阻，气滞、瘀血、痰浊病理产物阻塞心络，导致冠脉微循环障碍，冠脉微血管出现病变。

2 玄府郁闭是CMVD的关键病机

2.1 气郁玄府玄府是气机升降出入的通道，玄府通畅则气机升降出入平衡；冠脉微循环障碍患者气机升降不畅，气机瘀滞、心脉不合，久则郁闭玄府，不通则痛。周玉萍等［15］认为气脉畅通是防治冠脉微血管病变的重要治则，气机通畅、血脉运行则痰浊、瘀血等病理产物无以化生，治疗上可通过益气活血的治疗方法，保持气机通畅，开通玄府，增加冠状动脉的血流量，扩张冠状动脉、保护受损的冠脉内皮细胞，减少氧化应激及血小板聚集反应，发挥通利玄府则通利冠脉的治疗效果。李诗雨等［16］研究认为玄府郁闭、气机失调是动脉粥样硬化的重要病机，玄府作为气液运行通道，玄府郁闭则痰、瘀、湿、热等病理产物堆积，脏腑气机升降出入失常，津液运行受阻，精微物质不能濡养血脉，血脉堆积病理产物造成动脉粥样硬化、斑块形成，动脉粥样硬化是CMVD的发病基础，斑块积聚、不易消除最终形成CMVD；治疗上以恢复玄府开阖、保持气机通畅为治疗大法，以黄芪、荷叶、陈皮、莪术等药物理气活血，配以藏红花等花类轻透特性，开通玄府、补益精微、通畅气机。因此，气机阻滞则玄府闭塞，气郁玄府发为本病。

2.2 血郁玄府血液由水谷精微化生而成，依靠玄府的开阖，促进血液运行，濡养各脏腑、官窍。CMVD患者瘀血阻滞，玄府闭塞不通，血液不能濡养心脏，心之气血不足、血液瘀滞，不通则痛则引发胸闷、胸痛。心脏依赖于气血灌溉，玄府通利是前提条件，血液瘀滞不通则玄府闭塞，引发CMVD。心系疾病多与玄府闭塞不通密切相关，依据玄府气液学说，使用活血化瘀中药以开玄府，促进血液运行达到治疗目的。王安铸等［17］认为玄府生理作用为流通气液，血液的灌注依赖于玄府的通利，玄府闭塞则痰湿瘀滞脉中，久则化瘀化毒，诱发胸痹发生，治疗上以活血通玄为治疗原则，选用虫类药活血化瘀、辛温通络，促进玄府的开阖。钟霞等［18］认为玄府为气血流通门户，瘀血阻滞必然会导致玄府闭塞，心脉不通，发为胸痹，治疗以活血开玄为治疗原则，选择五大逐瘀汤及桃仁、红花等活血化瘀药物达到开玄目的。因此血瘀则玄府闭塞，血郁玄府发为本病。

2.3 痰郁玄府津液的生成、输布、排泄依赖于玄府的开阖，是人体津液输布不可或缺的精微结构。脾胃运化水谷精微其精华部分通过玄府输送到各脏腑，濡养心脏，促进气血运行；冠脉微血管疾病患者津液运行受阻，易化生痰湿，痰湿邪气阻塞玄府，心脉失于濡养而发病。魏凯善等［19］认为玄府为气液运行门户，与络脉共同构成人体微观结构，促进津液正常运行，痰湿生则玄府闭塞，久则化毒损伤络脉，诱发微血管疾病。冯释纬等［20］认为络脉-玄府与冠心病等慢性复杂性疾病密切相关，玄府为气机升降出入通道，玄府郁闭为万病之源，导致人体气液失常，化生痰湿，聚液成痰，最终引发络脉阻滞，引发疾病缠绵不愈。《灵枢·经脉》提及“心主手厥阴心包络之脉……历络三焦”，心脏与三焦密切相关，三焦主运化水液，三焦气化失常则水液运行不畅，化生痰湿，痰湿可闭阻玄府，加重冠脉疾病。张宝成等［21］运用苓桂术甘汤“开玄府-气化三焦”，认为玄府、三焦皆为气液运行通道，玄府开则三焦通畅，若三焦运化失常则化生痰湿，阻塞玄府，水液潴留于体内，滋生疾病。而苓桂术甘汤可健脾化湿利水，三焦通畅进而开通玄府，治疗慢性心力心衰。因此，痰湿阻滞经络则玄府闭塞，痰郁玄府发为本病。

3 辛味药开玄府

辛味药能行、能通、能散，可以发挥化痰饮、行瘀血、促气行的生理功能，达到开通玄府的治疗目的，与CMVD玄府郁闭的基本病机相吻合。

3.1 辛能行气开玄府气郁玄府的临床表现分为心胸部胀痛、闷痛，多由情志因素刺激而发，还可伴有胃脘部胀满不适，或气郁严重心胸隐痛，面色苍白，呼吸气促，语声低微，神疲乏力，头晕汗出，舌淡胖或薄腻，脉细弱或弦细等。针对气郁玄府采用柴胡疏肝散加减、枳实薤白桂枝汤加减、天台乌药散加减、四磨汤加减、厚朴温中汤加减；柴胡疏肝散中柴胡、芍药、枳壳、陈皮、香附、川芎均为辛味药，发挥能行能散的作用特点，改善患者情绪刺激，行气开玄府；枳实薤白桂枝汤中厚朴、薤白、桂枝均为辛味药，可行气宽中，改善胃脘部胀满不适；四磨汤中槟榔、沉香、乌药均为辛味药，可行气止痛、消食导滞，也可改善CMVD患者胃脘部胀满不适症状；天台乌药散中乌药辛温，入厥阴肝经，行气疏肝，散寒止痛。青皮疏肝理气，小茴香暖肝散寒，高良姜散寒止痛，木香行气止痛，四药作为辛味芳香药，合而用之，发挥行气疏肝止痛之功，可治疗冠脉微血管疾病气郁玄府；厚朴温中汤中厚朴、木香、豆蔻、陈皮均为辛味药，发挥温中行气、开通玄府之功。同时临床上中成药如麝香通心滴丸治疗CMVD，麝香味辛，以其芳香温通行气的特性，改善冠脉内皮功能，增加冠脉血流储备，开通玄府。宽胸气雾剂治疗CMVD，包含檀香、荜茇、细辛油、高良姜、冰片中药，性味均为辛味，可行气止痛、开通玄府。麝香保心丸治疗冠脉微循环障碍，麝香、肉桂、苏合香、冰片均为辛为药，以其开窍行气止痛为治疗原则，开通玄府，减少心绞痛发作次数，改善冠脉内皮功能。

临床除基础方外还需要辨证加减，若伴有阳气亏虚，可加炮附子合干姜、五味子以温补阳气、开通玄府，改善CMVD患者畏寒、身凉症状；若伴有肾精亏虚，可加杜仲、川牛膝等滋养肾精、开通玄府改善冠脉微血管疾病患者腰膝酸软症状；若伴有阴血亏虚，可加白芍、黄精、枸杞、大枣、阿胶等滋养阴血、开通玄府，改善冠脉微血管疾病患者面色萎黄、心悸失眠症状；若伴有脾气亏虚，可加生山药、麸炒白术、党参等益气健脾、开通玄府，改善CMVD患者腹胀、纳呆、便溏症状。

3.2 辛能活血开玄府血郁玄府的临床表现为心胸部刺痛，痛处固定不移，夜间痛势尤甚，自觉腹部胀满，患者心痛彻背，或心络处自觉有癥瘕包块，胸闷如窒，病情严重者可发现患者血色紫暗或夹有血块，严重时面色黧黑，肌肤甲错，红缕赤痕，口唇爪甲青紫发绀，患者舌暗青紫、舌有瘀斑；脉弦涩或结脉。

对于CMVD血郁玄府治疗的方法是运用辛味药达到活血化瘀、开通玄府的治疗目的。临床常用王清任的五大逐瘀汤加减化裁治疗。5个逐瘀汤中，血府逐瘀汤可选择辛味药枳壳、桔梗、柴胡以及引血下行的牛膝，达到宣通胸胁气滞、引血下行的治疗目的，主治胸中瘀阻之证，减轻胸痛、胸闷；通窍活血汤选择辛味药之麝香、老葱、生姜等，故辛香通窍作用较好，主治瘀阻之证，减轻胸部刺痛或心痛彻背的疼痛感；膈下逐瘀汤选择辛味药之香附、延胡索、乌药、枳壳等，通过气能行血达到活血作用，减轻两胁及腹中胀痛不适；少腹逐瘀汤选择辛味药小茴香、官桂、干姜，通过温通经脉以活血化瘀，减轻夜间刺痛感；身痛逐瘀汤选择辛味药之秦艽、羌活、地龙等，减轻CMVD引发的肢体痹痛或周身疼痛等。临床上也可采用中成药如理气活血滴丸治疗CMVD，方中川芎味辛，可入血分以活血化瘀、开通玄府；或采用化瘀复元胶囊治疗CMVD，方中三七味辛以活血化瘀止痛，减少胸痛发作频率，冠脉微循环内皮功能得到改善，通过开通玄府达到治疗目的。临床上根据病情需要，合理选择活血化瘀治疗方案。

临床除基础方外还需要辨证加减，若瘀血导致出血者，可选加三七、蒲黄、茜草等活血止血、开通玄府，改善冠脉微循环患者出血症状。若肝郁气滞，引发瘀血见胸闷不适，可选加柴胡、枳壳、延胡索等疏肝理气、开通玄府，改善CMVD患者胸闷不畅症状。若久瘀化热见心烦、口舌生疮者，选加连翘、炒栀子、紫花地丁、淡竹叶等清泻火热、开通玄府，改善冠脉微循环患者热毒症状。若伴有阴寒冷痛者，可选加生麻黄、桂枝、鸡血藤等温通血脉、开通玄府，改善CMVD患者厥冷症状。若瘀血日久化生癥瘕积聚，选加僵蚕、地龙、全蝎、水蛭、穿山甲等活血通络、开通玄府，改善冠脉微循环患者癥瘕积聚症状。若伴有阴津亏虚、口干口渴，可选加葛根、天花粉、麦冬、生地黄等滋养阴津、开通玄府。

3.3 辛能化痰开玄府痰郁玄府的临床表现为心胸闷痛、肢体沉重、头重如裹、气短痰多、头昏目眩、胸脘痞满、精神倦怠、食欲不佳、大便黏腻、小便不利，舌体胖大苔白厚腻或有齿痕，脉濡数或滑。

对于CMVD痰郁玄府治疗的方法是运用辛味药达到化痰祛浊、开通玄府的目的。方选瓜蒌薤白半夏汤、三仁汤、涤痰汤、苍附导痰汤、二陈汤加减。瓜蒌薤白半夏汤方中薤白、半夏均为辛味药，通过化痰通络的功效发挥开通玄府、通络心脉的治疗目的，改善胸闷、胸痛、心悸、身体困重感等证候；三仁汤中豆蔻仁、薏苡仁、木通、竹叶均为辛味药发挥化痰开玄的治疗作用，清利下焦，减轻大便黏腻、小便不利之证；苍附导痰汤中苍术、香附、法半夏、陈皮、均为辛味药，可理气健脾、化痰祛湿，川芎作为辛味药上行头目、中开郁结、健脾祛湿，天南星同为辛味药可清热化痰，最终达到化痰开玄的治疗作用，减轻头重如裹、气短痰多、头昏目眩症状；涤痰汤、二陈汤中胆南星、法半夏、枳实、茯苓、陈皮作为辛味药发挥涤痰开窍作用，开通玄府，改善食欲不佳、胸脘痞满症状。临床上根据CMVD痰郁玄府的临床症状，合理选药达到治疗目的。

临床除基础方外还需要辨证加减，若痰郁玄府伴有清阳不升、嗜睡乏力，可加石菖蒲、郁金、升麻等升发清阳、开通玄府，改善CMVD患者倦态乏力症状。若痰郁玄府伴有头重而痛、关节酸痛者，可选配川芎、葛根、羌活、海风藤、鸡血藤、独活、薏苡仁等开通玄府、活络止痛，改善CMVD患者疼痛临床症状。若痰郁玄府伴脘痞胀满、口腻纳呆，可选加清半夏、黄连、焦三仙、鸡内金等辛开苦降，开通玄府，改善CMVD患者纳差症状。若痰郁玄府伴有小便混浊或妇女带下量多，选加鱼腥草、败酱草、蒲公英、红藤等清利湿热、开通玄府，改善CMVD患者痰湿化热症状。