中医药治疗脓毒症的进展研究*

姜 爽 梁 群

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 154000；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 154000）

脓毒症是由细菌等病原微生物侵入机体引起的全身炎症反应综合征。除全身炎症反应综合征和原发感染病灶的表现外，重症患者常出现器官灌注不足［1］。脓毒症作为一种临床综合征，因其发病机制复杂，病变表现多样，在ICU具有较高的发生率及病死率。临床研究表明脓毒症的发生涉及细菌内毒素、炎症介质、免疫功能紊乱、肠道细菌/内毒素移位、凝血功能紊乱、基因多态性等多方面因素，导致机体多器官、多系统的损伤和功能障碍。临床上对于脓毒症的治疗主要以早期液体复苏、控制感染、血管活性药物、糖皮质激素、机械通气、血液净化等为主。由于脓毒症的发生、发展存在个体差异性，加之近年来耐药菌的产生不断增加，使临床治疗面临着严峻挑战。中医理论的辨证论治及整体观与脓毒症的病理变化特性相契合，中医药在脓毒症的治疗中不仅可以增加疗效、降低不良反应，而且还可以保护脏器功能，提高机体免疫，改善预后。本文对中医药在脓毒症治疗中的作用及进展做一简要概述。

1 脓毒症的中医理论基础

1.1 中医对脓毒症的认识

中医学中没有“脓毒症”病名，我们可从《伤寒论》《温热论》中发现与其临床表现和疾病演变过程相似症状的记载。脓毒症初期表现为发热，属于“外感热病”“热证”，发展到脓毒性休克和多器官功能障碍（MODS）则属于“厥证”“脱证”。同时伴有凝血功能障碍、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、胃肠功能失调等并发症，则分属于“血证”“暴喘”“痞满”。故众医学家们将脓 毒症 归 于“ 热病 ”“温 毒”“ 内陷 ”“走 黄 ”“ 厥证 ”“脱证”等范畴［2］。

1.2 脓毒症的病因病机

现代学者在前人认识的基础上，结合自身临床经验，从不同角度探索脓毒症的病因病机，虽各有见地，但始终围绕着“正虚邪盛”这一中心。刘清泉教授［3］认为，脓毒症发生的关键是正气不足，无力抗邪，毒邪内蕴，日久化热，耗气伤阴，久病脉络瘀滞进而各脏腑受邪，气血运化失调，正虚邪恋，久病难愈。王今达教授［4］将其病因概括为“三证”，即邪毒入侵或各种创伤导致正邪交争、正气耗伤、邪毒阻滞、正虚邪实。当表现为热毒炽盛，即为毒热证；出现败血阻滞，为瘀血证；久病脏腑虚损、阴阳逆乱，为急性虚证。分别采取清热解毒、活血化瘀及扶正固本为主的治疗原则。曹书华教授［5］在“三证三法”基础上，进一步深入研究发现胃肠道为脓毒症导致多脏器功能衰竭时最先受累的器官，并将腑气不通列为第四证，治以“攻下通里法”，称为“四证四法”。

2 中医药治疗

2.1 中药内治

2.1.1 毒热症和清热解毒法 正气不足、邪毒内蕴是脓毒症的发病基础，故清热解毒法是治疗脓毒症的重要方法。黄连解毒汤由黄连、栀子、黄芩、黄柏等4味中药组成，具有泻火解毒之功效，现代药理学研究发现，其具有抗菌消炎、抗氧化、调节免疫、调节肠道菌群、保护心肌及胃肠黏膜等作用［6］。王林等［7］研究发现黄连解毒汤能有效降低脓毒症患者急性生理与慢性健康量表（APACHEⅡ）评分、器官功能障碍评分、血清白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CPR）、降钙素原（PCT）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎症因子水平，改善预后。清瘟败毒饮作为经典名方，具有清热解毒、泻火凉血的功效，临床研究证明，本方具有抗病毒、抗炎、抗惊厥、调节免疫等药理作用。李慧等［8］发现其在脓毒症治疗中可降低炎性介质，阻断炎症反应，抑制肺、肝细胞凋亡，减轻组织损伤。清营汤组方中水牛角清解营分之热毒为君药；生地黄凉血滋阴，麦冬清热养阴生津，玄参滋阴降火解毒，三药共用既清热养阴，又助清营凉血解毒，共为臣药；金银花、连翘、竹叶清热解毒，黄连清心解毒，丹参清热凉血、活血消瘀，各药配伍可使入营之邪透出气分而解。犀角地黄汤，由犀角、生地黄、赤芍、牡丹皮组成，具有清热解毒、凉血散瘀之功，用于治疗热入血分所致热扰心神、热伤血络。梁志奇等［9］研究结果显示，犀角地黄汤联合常规治疗，可明显改善脓毒症患者的凝血指标，缓解临床症状。痰热清注射液是由黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘组成，具有清热解毒、宣肺化痰、泻火散结之功，同时抑菌抗炎、抗变态反应。近年来临床研究发现其可阻断R质粒的传播、阻止生物被膜的形成，有效对抗细菌耐药因素［10］，与抗生素联用可增强其抗菌活性，增加细菌对药物敏感性，减少抗生素用量，减低药物毒性作用，保护脏器功能，增强机体免疫，对耐药菌的治疗取得了明显疗效，已经成为临床抗菌治疗的一线药物之一［11］。

2.1.2 血瘀证与活血化瘀法 王今达教授提出活血化瘀法治疗血瘀证。血必净注射液是在清代名医王清任的血府逐瘀汤基础上创制的，由红花、赤芍、川芎、丹参、当归5味中药组成，具有活血化瘀、清热凉血、疏通经络、祛瘀止痛之效。药理学研究证实，其生物活性成分包括丹参酮、羟基红花黄色素A、槲皮素和木樨草素等，使其具有拮抗内毒素、减少炎症渗出、改善微循环、增加血流量、减少血小板的黏附和聚集，保护血管内皮、调节免疫等作用［12］。龚光远等［13］临床研究显示，血必净注射液与乌司他汀联用能减少脓毒症ALI患者炎性介质的分泌、显著降低LIPS和APACHEⅡ评分，改善肺功能，降低28 d病死率。桃核承气汤由桃仁、大黄、桂枝、炙甘草、芒硝，5味药物组成，具有凉血化瘀、通下之功，临床上有抗氧化、抗病毒、抗炎、防治动脉粥样硬化，保护脏器功能等作用，网络药理学研究发现，SIMD时，桃核承气汤主要通过作用于调控心肌细胞凋亡、细胞增殖、抗炎、抗氧化等功能的基因，减轻SIMD大鼠的心肌损伤程度，降低心肌酶谱及肌钙蛋白水平，保护心脏免受损害［14］。临床上还常用丹红注射液、丹参注射液、舒血宁注射液、芪参活血颗粒等具有活血化瘀，止血而不留瘀功效的药物治疗瘀毒内阻、气虚血瘀及血不循经之证。

2.1.3 急性虚证与扶正固本法 急性虚证临床常表现为脱证，治以扶正固本法为主。黄芪注射液具有益气养元、扶正祛邪、养心通脉等功效。其生物活性成分主要为皂苷、黄铜及多糖等，可促进免疫器官的发育，增加SIgA水平及巨噬细胞的数量和吞噬能力，促进免疫细胞的成熟和分化，增强黏膜免疫功能［15］。阮俊等［16］的研究结果显示，黄芪注射液促进了CD4+、CD8+T细胞的表达，降低了血清IL-6、TNF-α、IL-1β等炎性因子生成。刘赟等［17］实验结果显示，黄芪注射液可延缓脓毒症小鼠血清P-选择素、TAT的升高及PLT的降低，重建炎症与凝血功能障碍的平衡，改善凝血功能紊乱及预后。参附注射液源于经典古方“参附汤”，由红参、附子组成，复脉固脱，回阳救逆。现代药理学研究表明，其主要活性成分是人参皂苷和乌头碱，具有清除自由基、扩张血管、改善微循环、抑制炎症介质、增强免疫功能等多种作用；可显著改善脓毒性休克患者的血流动力学，减轻炎症反应，缩短机械通气时间，保护重要脏器免受损害；Jin等［18］动物实验结果显示，参附注射液可修复脓毒症AGI大鼠肠黏膜上皮细胞间的紧密连接，维持其完整性，保障黏膜屏障功能，同时降低血清炎性因子水平，提高大鼠存活率。生脉注射液来自古方生脉散，是以红参、麦冬、五味子3味中药提炼制成，具有扶正固脱、益阴助阳的功效，其主要活性成分是人参皂苷和水溶性生物碱，可通过扩张外周血管和改善微循环，增加组织灌注，控制乳酸水平；对血压具有双向调节作用，对脓毒症休克时发生的低血压、低灌注、高乳酸具有明显缓解作用［19］。李然等［20］联合生脉和丹参注射液治疗气阴两虚型脓毒症，结果发现，两药合用能够降低脓毒症患者中医证候评分，明显改善炎症指标和器官衰竭指标。李倩等［21］研究证实，生脉注射液联合血必净注射液可明显降低脓毒性休克患者血清中的炎症指标，稳定血流动力学指标，改善器官灌注及SOFA、APACHEⅡ评分，降低病死率。

2.1.4 腑气不通证与攻下通里法 胃肠道是脓毒症时最易受累的靶器官，病变损害肠黏膜屏障功能，导致肠道内大量细菌及内毒素入血，加重脓毒症病情。中医认为脓毒症致AGI主要病机为毒邪内蕴，气机逆乱，脾胃升降失和，腑气不通，故治以通腑攻下法以促进胃肠蠕动，改善胃肠胀气，恢复其生理功能［22］。大承气汤源自《伤寒论》，方由大黄、厚朴、枳实、芒硝组成，具有峻下热结、通腑泄浊、调畅气机之功效。其活性成分主要是木樨草素、川皮苷、β-谷甾醇、芦荟大黄素、橙黄酮等，可通过影响血管张力、凝血、免疫、炎症反应等发挥药效作用［23］。聂莎等［24］在常规治疗基础上，联用补中益气合大承气汤治疗脓毒症AGI患者，发现用药后SOFA、APACHEⅡ评分均降低，血清炎性因子减少，胃肠激素分泌增多，肠道屏障功能得到修复，有效改善了患者的预后。大黄牡丹汤由大黄、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝等5味药物组成，具有泻热破瘀、散结消肿的功效，为泻下、清利、破瘀为一体的有效方剂，传统用于湿热蕴结、气血凝滞所致肠痈等症。动物实验结果显示，大黄牡丹汤能够改善肝脏和肺脏的病理损伤，显著降HMGB1的表达量，从而提高脓毒症小鼠的存活率［25］。

2.2 中医外治疗法

2.2.1 针刺电针疗法 针刺是在辨证论治的前提下，根据病情所需选取十二经络循行之腧穴，针刺适宜的角度、深度，配合正确的运针手法，使周身气血在经络的指导运行，自内而外，濡养脏腑、关节、孔窍，乃至全身，从而调节气机升降、促进阴阳平衡、使脏腑功能协调稳定。在电刺激的协同作用下，可增强针刺对经络气血产生的作用，更有助于改善胃肠动力，调节胃肠道激素分泌水平，增强机体免疫［26］。有研究表明［27］针刺足三里穴可促进胃泌素及胃动素的分泌，兴奋迷走神经，抑制交感神经，促进胃肠蠕动。Darwin Harpin等［28］给予脓毒症大鼠电针针刺足三里治疗后，其血中尿素和肌酐水平均显著降低，提示对脓毒症肾脏有保护作用。刘凯等［29］用电腹针（取中、下脘穴、关元穴、气海穴、双侧足三里穴、双侧外陵穴及双侧滑肉门穴）治疗脓毒症并发肠屏障功能障碍，结果显示可明显降低脓毒症肠屏障功能障碍评分，促进炎症介质吸收、抑制内毒素释放，缓解肠道黏膜的水肿、加速胃肠蠕动。

2.2.2 穴位用药 包括穴位贴敷、热罨包、穴位注射药物等，药物可经皮肤或表面腧穴直接渗透吸收，经络传导直达病灶，调和气血、行气通腑，改善和调整阴阳平衡，促进机体功能康复［30］。张吉丹等［31］健脾消胀方脐敷，可有效增强胃肠动力、改善肠道的缺血缺氧状态，促进黏膜损伤的修复，降低器官衰竭程度。陈红等［32］用肉桂粉加生姜汁调成糊状，于神阙穴、中脘穴、关元穴和两侧天枢穴贴敷，可降低腹内压、减少胃潴留、控制炎症反应，改善预后。金永旭［33］用中药热罨包（白芍、厚朴、大黄、枳实、当归）热敷神阙穴治疗脓毒症肠功能障碍，可降低患者腹内压及肠功能障碍评分，改善预后。足三里穴位注射黄芪注射液可有效提高脓毒症机械通气患者对早期肠内营养的耐受性，改善营养状况，还可显著减轻炎性反应，调节机体免疫功能，明显改善患者预后［34］。

2.2.3 中药灌肠 中药保留灌肠疗法选取直肠作为给药部位，药物经肠道吸收后，药力在经络的循行作用下输布全身，达到治疗目的，充分体现了中医整体辨证论治的思想，是中医内病外治法之一。经典方剂大承气汤灌肠治疗脓毒症胃肠功能障碍，可明显缓解腹胀、腹痛，降低腹内压，促进胃肠功能恢复，减轻机体炎症反应及病情严重程度［35］。肖秋生［36］中药灌肠（大黄，枳实、赤芍、丹参、桃仁，芒硝，厚朴）+针刺（双侧足三里、巨虚穴）联合常规疗法，可改善胃肠功能评分、缩短肠功能恢复时间。在“解毒通腑”治疗方面，采取中药灌胃联合灌肠对改善胃肠功能起到“承上启下”的作用。李明雁等［37］用清瘟败毒饮合凉膈散加减通腑（灌肠+灌胃），最大限度地促进药物成分吸收，以调气机，通腑实，升清降浊、促进肠蠕动，达到事半功倍的效果。临床治疗中用于灌肠的方剂种类颇多，其中以大承气汤、大黄甘草汤类、生大黄、宣白承气汤等多见，自制方剂灌肠以其针对性强、用药灵活等特点在脓毒症的治疗中应用广泛，并取得明显疗效。

3 总 结

脓毒症是机体对感染的失控反应，可导致危及生命的器官功能障碍，甚至发展为严重脓毒症及脓毒性休克，其发病机制复杂，与机体多系统、多器官病理生理改变密切相关，虽然Sepsis3.0及各种相关的指南、专家共识都明确地提出了脓毒症的基本治疗原则，但仍存在细菌耐药、机体免疫抑制、肠道细菌移位、凝血功能障碍等诸多治疗难题，因此，如何正确、有效、及时地给予治疗以及减轻并发症的发生成为现阶段研究脓毒症的热点［38］。

中医将人体视为一个整体，强调内脏和经络作为一个有机整体的协调配合，突出人体与外部环境的统一［39］，同时注重辨证论治、既病防变、三因制宜，因此中医药治疗作为一种重要的中西医互补手段，在急危重症的治疗中发挥着重要的作用，逐渐成为现代诊治脓毒症的新思路。有研究表明，中医药治疗脓毒症的疗效是肯定的，尤其是在抗炎抗菌、改善微循环、改善胃肠功能障碍、调节免疫、保护器官功能等方面［40］，这与中医药多靶点、多通路、多效应作用的特点密不可分.但是，由于脓毒症证候多样，分型纷杂，如何根据患者个体间差异结合辨证论治，制定出有针对性、特异性的治疗方案仍需进一步研究。随着循证医学的不断发展以及新的科研思路和方法的不断完善，中医药在脓毒症的治疗上终将做出更多贡献。