腹腔镜修补术治疗儿童十二指肠溃疡穿孔的效果及安全性分析

李钰坤 王立勇 叶镇彭 黄荏安 黄立平 李泽民

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016 年1 月～2019 年12 月东莞市人民医院小儿外科7 例十二指肠溃疡穿孔患儿的临床资料,其中男5 例,女2 例；发病年龄10.5～13.8 岁,平均年龄(11.7±1.5)岁。发病前1 例曾于外院行胃镜确诊十二指肠球部溃疡,但未规范治疗；1 例有胃病史,但未规范诊治；5 例无明确消化性溃疡或胃炎病史；2 例为急性荨麻疹应用糖皮质激素后出现急性穿孔,1 例为应用非甾体类抗炎药物出现穿孔；1 例合并氨基酸代谢异常(苯丙酮尿症),发病前较长时间不规律进食；以上病例中4 例术后检测幽门螺杆菌阳性。全部患儿发病前均有腹痛,伴恶心呕吐6 例,发热5 例；7 例患儿均有腹膜刺激征及肠鸣音减弱或消失。6 例患儿术前腹部立位片提示膈下游离气体,1 例表现为转移性右下腹痛,且无气腹征,术前诊断急性阑尾炎,腔镜探查发现为十二指肠球部溃疡穿孔。7 例患儿均为十二指肠球部前壁穿孔,穿孔直径4～6 mm,平均直径(5.4±0.7)mm。

1.2 方法 所有患儿均行腹腔镜修补术治疗。术前均予足量抗生素,留置胃管,行常规腹部准备。腹腔镜探查,确诊十二指肠溃疡穿孔部位,进行腹腔镜下穿孔修补术+网膜覆盖术。清除并冲洗穿孔处纤维渗出或炎性组织,测量穿孔直径,对于直径＜5 mm 的穿孔采用穿孔部位“8”字缝合,对于直径5～10 mm 的穿孔缝合2～3 针,注意远离脆弱的溃疡组织,并缝合足够的浆肌层。缝合后均用部分大网膜覆盖穿孔部位并固定,充分灌洗腹腔,留置文氏孔引流管,若腹腔污染严重,同时留置盆腔引流管。术后常规抗感染治疗,质子泵抑制剂制酸护胃,静脉营养并维持内环境稳定。

1.3 观察指标 记录患儿中转开腹情况、手术时间、术后胃管停留时间、恢复进食时间、腹腔引流管拔除时间、治疗效果、再次手术情况、并发症(消化道出血、伤口感染、腹腔脓肿、缝合口漏、肠梗阻及呼吸道感染、心力衰竭、感染性休克)发生情况、住院时间、幽门螺杆菌治疗情况；对患儿随访1～5 年,记录患儿再次穿孔、便血、贫血、营养不良及腹痛、呕吐等肠粘连肠梗阻情况。

2 结果

7 例患儿均顺利完成腹腔镜修补术,无中转开腹。手术时间45～120 min,平均手术时间(80±20)min。术后胃管停留时间3～4 d,恢复进食时间3～5 d,腹腔引流管拔除时间3～5 d。所有患儿均痊愈出院,无再次手术患儿。未发生消化道出血、伤口感染、腹腔脓肿、缝合口漏、肠梗阻及呼吸道感染、心力衰竭、感染性休克等并发症发生情况。住院时间7～11 d,平均住院时间(8.8±2.5)d。4 例术后检测幽门螺杆菌阳性患儿于门诊消化内科正规治疗后转为阴性。随访时间1～5 年,未见再次穿孔、便血、贫血、营养不良及腹痛、呕吐等肠粘连肠梗阻表现。

3 讨论

儿童消化性溃疡较少见,依病因分为原发性溃疡和继发性溃疡,后者多与应激因素或服用非甾体类抗炎药有关。消化性溃疡以胃十二指肠溃疡多见,其中又以十二指肠溃疡较多,而溃疡穿孔是其严重并发症［1,2］。本组病例符合文献报道情况,其中消化性溃疡均为十二指肠溃疡穿孔；男性患儿居多(5∶2)；感染幽门螺杆菌者4 例；发病前有明确溃疡病史1 例；有胃病史1 例；存在合并症2 例,均为急性荨麻疹应用甲强龙后发生急性十二指肠溃疡穿孔,2 例中1 例有前驱不洁饮食致胃肠炎病史,1 例为应用非甾体类抗炎药物出现穿孔；1 例为苯丙酮尿症患儿,起病前有明确、较突出的长时间不规律进食,术前未确诊消化性溃疡,术后13C 呼气试验阴性。

儿童消化性溃疡尤其是十二指肠溃疡穿孔往往起病急,且无特异性临床表现［3,4］。儿童十二指肠溃疡穿孔术前诊断主要依赖于弥漫性腹膜炎及气腹征［5］,但儿童尤其是婴幼儿往往无主诉症状,同时缺乏典型腹部体征,早期多表现为全身症状如发热、呕吐、腹胀及腹泻等,穿孔后患儿全身情况迅速恶化,此时应考虑到十二指肠溃疡穿孔,及时完善腹腔穿刺及腹部平片［6-10］；而较多文献提及气腹征阴性的腹膜炎病例,于手术探查中发现并最终确诊胃十二指肠穿孔［5,6,10］。针对诊断难度大的病例文献报道有采用改良摄片技术［8,11］以及综合B 超、CT 等检查协助诊断［12,13］。作者认为,腹部平片应是所有怀疑外科急腹症患儿必备的检查,根据病情可选择腹部平片或左侧卧位摄片。B 超检查准确性高度依赖于检查者本身水平。CT 检查对于疑难病例且患儿家庭经济可负担前提下可考虑完善,但其高准确率有赖于增强CT 以及患儿的充分镇静或配合,这对于危重病儿尤其是危重婴幼儿往往难以实施。而除了影像学检查,更应以患儿临床资料以及病情变化进行综合判断,对于已有全腹腹膜炎或怀疑有穿孔患儿应积极手术探查［5,8,10］。

近年来消化性溃疡穿孔研究热点主要在治疗方面,特别是腹腔镜穿孔修补术,主要以腹腔镜下溃疡穿孔修补术为主要诊疗手段,其中又以穿孔修补、网膜覆盖(网膜修补术)为主要术式。多个研究表明,腹腔镜术式效果佳［14-16］。但一些荟萃分析结果则显示,腹腔镜术式对比开腹并不具备明显优势,这可能与可供纳入分析的研究数较少有关系［17-19］。而针对儿童进行的多项回顾性分析表明,腹腔镜术式应用于儿童消化性溃疡穿孔安全可靠,具有减少手术创伤、促进术后恢复、术后并发症少等优点［4,20-24］。与此同时,王建尧等［21］指出,腹腔镜穿孔修补手术难度大,需注意其局限性,更严格把握手术适应证。本组全部病例均采用腹腔镜修补术治疗。亦有成人病例的研究表明,单纯穿孔修补对比穿孔修补联合网膜覆盖术,在患儿术后恢复及手术并发症方面并无区别［25］。作者认为,对于选择腹腔镜或开腹手术,除了考虑手术效果本身,还应重视腹腔镜的诊断价值。腹腔镜本身具备检查功能,可通过较小的创伤达到探查腹腔的效果,对于儿童外科急腹症,特别是婴幼儿及学龄前儿童,往往不能确切表达症状,且腹部体征不典型,容易漏诊；而部分严重的内科疾病,如原发性腹膜炎、严重急性侵袭性肠炎、腹型过敏性紫癜等,其临床表现有时极似外科急腹症,对难以鉴别的病例腹腔镜诊断是很好的选择。对于行穿孔修补术同时是否予网膜覆盖术目前在小儿外科领域大多文献均报道手术方式为穿孔修补+网膜覆盖术,该术式亦是溃疡穿孔修补术的常见术式,目前仍缺乏相关的儿童病例研究对比单纯穿孔修补与加做网膜覆盖术的效果。作者认为由于儿童十二指肠溃疡和消化性溃疡穿孔少见,研究案例少,单个医疗机构难以形成较有说服力的研究结果支持手术方式的变更,且加做网膜覆盖术本身对患儿创伤小,手术时间并未明显延长,对患儿手术效果以及术后恢复影响小,目前仍应以穿孔修补术+网膜覆盖术为主要手术方式。

综上所述,儿童十二指肠溃疡穿孔多无前驱消化性溃疡或胃炎病史,幽门螺杆菌感染、应用糖皮质激素、非甾体类抗炎药等药物及不规律饮食是引起儿童十二指肠溃疡穿孔的主要病因,腹腔镜修补术治疗儿童十二指肠溃疡穿孔安全、有效,其创伤小、临床效果佳。