从伤寒温病论治小儿病毒性心肌炎*

吴玉苗 雍亚云 丛媛媛 王上福 李伟伟△

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

病毒性心肌炎（VMC）是病毒侵犯心肌所致，以局限性或弥漫性心肌炎性病变为病理改变的疾病。部分可伴有心包或心内膜炎症改变。本病在中医没有特定的病名，根据其临床表现可属于“心悸”“怔忡”“风温”等范畴，而《中医临床诊疗术语》将其规范为“心瘅”［1］。临床以心悸、胸闷、发热、乏力、气短、面色苍白、肢冷、多汗为主要临床表现，部分婴儿症状可不典型。本病的西医学发病机制尚不明确，多数认为是与病毒感染、自身免疫反应、遗传等因素有关［2］。在流行期间婴儿发病率可达50%，且较往年呈上升趋势［3-4］。部分患儿预后不良。

VMC缺乏特异性症状，结合心悸、胸闷、发热等症状表现，笔者认为可以伤寒六经或温病卫气营血理论为依据进行论治。若感受寒邪，从皮毛、口鼻而入，表现为心慌、心前区疼痛不适可从伤寒六经论治。若感受温邪，从口咽而入，表现为低热、心悸、胸闷等，从温病卫气营血论治。现将具体论治思路分析如下，和同道分享。

1 从伤寒辨治

1.1 太阳少阴并病 太阳为诸经藩篱，主一身之表，又小儿肌肤薄，藩篱疏，易感受外邪，首犯太阳，若太阳病未解，表里相传，内陷手少阴心经，导致太阳少阴并病，出现心悸、心烦、胸闷、心前区不适或疼痛等症，正如《难经》曰“损其心者，调其营卫”，故可选用桂枝系列方剂以调营卫，养心脉治疗［5］。汗为心之液，汗出过多，耗伤心阳，心阳不振则鼓动无力，心下悸动，可用桂枝甘草汤，如《伤寒论》所言“发汗过多，其叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。方中用桂枝入心，辛温以通心阳，炙甘草甘温益气，二药合用，辛甘化阳，以振奋心阳，悸动自止［6］。若太阳病失治或病后调理不善，进一步损伤心阳出现漏汗不止，心阳失于温煦，心中悸动不安，可用桂枝加附子汤温通心阳，方中用附子辛热，守而不走，温养相、君二火，桂枝走而不守，通心阳，此方合用，可达温心阳，通心脉之功。此三方按方证对应之证治，均对病毒性心肌炎有调治作用。

若太阳病误治后出现心悸怔忡、气上冲胸者，用桂枝加桂汤，在桂枝汤的基础上加大桂枝的用量，以达温通心阳、平冲降逆之功［7］。太阳病不解，邪入少阴，损伤心气心血，出现心悸、面色苍白、乏力者，用桂枝新加汤以通心阳、益心血。本方以桂枝汤加芍药、生姜各一两，人参三两而成，方中以桂枝、炙甘草辛甘化阳以温心阳，生姜、大枣、炙甘草调中阳，人参、芍药、炙甘草酸甘化阴大补心中气血。

伤寒表邪不解，传于中焦，如《素问·热论》曰“伤寒一日，巨阳受之……二日阳明受之”，且按仲景六经传变规律，太阳受邪，可顺经传至阳明经，故感邪二、三日时，邪传至阳明，阻滞中焦，此时少阴君火下降通路受阻而隔滞于上，少阴君火因中焦有邪阻隔在上妄动而出现心中悸而烦，故主以小建中汤，正如《伤寒论》所言“伤寒二、三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。本方是以桂枝汤为基础，倍芍药加饴糖而成。方中饴糖配桂枝辛甘化阳，温中焦而补脾虚，芍药配甘草酸甘化阴，缓急止痛而补脾土，诸药合用可畅通中焦，温通中阳，使少阴君火下降之路顺畅，以温暖肾水，肾水上济心火，以制妄动心火，形成心肾相交，水火既济的格局。若因上中焦之气不足，可加黄芪而形成黄芪建中汤的证治。

1.2 邪入少阴经 《小儿要证直决》曰“五脏所主，心主惊……虚则卧而悸动不安”，若太阳表邪直飞少阴心经，可出现心阳、心阴、心血不足之候，症见心动悸，脉结代，即用炙甘草汤滋阴养血，通阳复脉，如《伤寒论》云“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。方中炙甘草、人参、大枣补中焦脾土以生气血；生地黄、阿胶、麦冬、麻仁滋阴养血，宁心复脉；桂枝、生姜温阳通脉；清酒振奋心阳，助心行血，疗效较佳［8］。

《素问·阴阳应象大论》曰“水为阴，火为阳”，心为离火，肾属坎水，若邪传少阴，日久暗耗心肾阴精，以致坎水不足，离火旺盛，且小儿“心常有余”，更致心火亢盛，从而形成心肾不交，水火不济的“否态”，出现心烦、心悸不得卧、心动过速者，可用黄连阿胶汤［9］以补坎水、降离火，形成水火既济，心肾相交的“泰相”，亦对病毒性心肌炎有效。

若心气本虚，邪正交争，正不胜邪，心阳虚脱；或过汗、过下致心阳暴脱，出现心悸不安、面色苍白、心胸憋闷、大汗淋漓、四肢厥冷、脉微欲绝等症，可用参附龙牡救逆汤益心气，通心阳，回阳救逆，方中附子温肾中元阳，以通心脉，人参大补心气心血，以贯心脉，龙骨、牡蛎使上浮心阳归于本位，全方合用达到“君火以明，相火以位”之目的［10］。

2 从温病论治

2.1 外感温热邪毒 叶天士云“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，小儿肺脏尤娇，卫外不固，外感温热之邪从易自口鼻而入，首犯肺卫，然“温邪热变最速”，且小儿为“纯阳”之体，易于传变，更易内窜心营，损伤心营，此为小儿心瘅的主要病因病机，基于此，可形成卫营同病、气营同病或逆传心包的证候。治疗上应遵循卫气营血辨证的原则。其中属卫营同病者，常表现为发热、恶风、头痛、咽痛等卫表证，同时有胸闷、心悸、低热、身热夜甚等热渐入心营的表现，正如叶天士曰“若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐”，结合《温病条辨·上焦篇》第16条，银翘散去豆豉加细生地黄牡丹皮大青叶倍玄参方，笔者常用太子参易玄参，从而宣通卫气、凉营养心。气营同病者，常表现为身热不退、入夜尤甚、夜寐不安、心烦、心悸、多汗、舌红绛者，结合《温病条辨·上焦篇》第10条玉女煎去牛膝熟地加细生地元参。叶天士云“如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属”，故在本证亦可加犀角、竹叶以清心凉营。逆传心包出现壮热、神昏、谵语、心悸、胸闷胸痛、舌绛者，可用清宫汤合安宫牛黄丸以清心凉营，解毒开窍。

2.2 外感湿热温毒 感受湿热温毒之邪，自口咽而入，内犯脾胃，脾胃受邪，别通于心包可引起心悸、胸闷、或头晕、困倦、乏力等心瘅的表现［11］。后世医家根据李梴《医学入门》“脏腑别通”及开阖枢理论，提出了完整的脏腑别通理论体系，包括中焦阳明胃与厥阴心包别通［12］，故湿热内犯阳明，易传心包，形成胃心同病。若湿热并重者，可用葛根芩连汤加薤白方；热重于湿者，可用牛黄承气汤加薤白方，基于《灵枢·五味》所言“心病者，宜食麦、羊肉、杏、薤”，因而叶天士治阳明胃病常用薤白，称其宣阳疏滞［13］。同时叶天士有云“如从湿热陷入者，用犀角、花露之品”，故在本证也可加犀角、花露以清气凉营。根据脏腑别通理论，针灸治疗心系病也可获得良效［14］。

热病易化燥伤阴，在本病恢复期，热邪虽去，然心气阴受损，可用生脉散加黄芪、丹参方以益心气、养心阴、通心脉。慎用大补阳气之药，因小儿本为纯阳之体，急于温阳恐引动体内湿热之邪，致死灰复燃，疾病再复；若余热未清，即使阴虚，不可只用滋阴养阴之品，以免过于滋腻，反碍清解余热［15］。

3 验案举隅

患儿，男性，14岁，2020年6月2日因发热、呕吐、解稀烂便1 d来诊，患儿诉1 d前因饮食不洁后出现呕吐胃内容物3～4次，食入即吐，解稀烂便，3～4次/d，未见黏液及柏油样便，发热，热峰38.8℃，偶有胸闷，上腹部隐痛，无咳嗽咳痰，无心慌，无胸痛等，自行服用“保济丸”，症状未有好转，遂至我院住院治疗，入院症见：发热，体温38.2℃，稍感恶心，乏力，偶有心慌胸闷，上腹部隐痛，无肌肉酸痛，无寒战抽搐，无胸痛，无头晕头痛，纳寐尚可，解稀烂便，每日4次，小便调，近2 d体质量下降1.5 kg。形体消瘦，面色苍黄，舌质红，苔黄厚，脉数。查心肌酶：肌酸激酶（CK）909 U/L、肌酸激酶同工酶（CK-MB）45 U/L。心肌肌钙蛋白（CTNT）定量：1 404 ng/L；肝肾功、电解质、甲功、风湿、血培养、咽拭子未见异常。心电图：1）窦性心律；2）ST-T改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6ST段抬高）。24 h动态心电图：1）窦房结至心房游走性心律；2）房性逸搏；3）偶发房性早搏；4）偶发室性早搏；5）加速性房性逸搏心律；6）ST-T改变；7）心律变异性正常；8）心室晚电位阴性。心脏彩超：左心功能EF 56%。西医诊断：急性腹泻病。中医诊断：泄泻-足少阳胆腑证合手太阳小肠腑证。治以疏解少阳、清利小肠。予小柴胡汤合五苓散加减：姜半夏10 g，柴胡20 g，黄芩10 g，炙甘草10 g，生姜10 g，炒白扁豆 10 g，猪苓10 g，泽泻15 g，茯苓10 g，白术10 g，桂枝8 g，大枣12 g，山药20 g。服药3剂后，患儿无发热，无呕吐，无腹泻腹痛，仍时感心慌、胸闷、乏力，舌红、苔少、脉细。西医诊断：病毒性心肌炎。中医诊断：心悸—心血不足，气阴两虚。治以益气滋阴养血、通阳复脉定悸为法。予炙甘草汤加减：炙甘草20 g，火麻仁10 g，熟地黄20 g，麦冬10 g，干姜10 g，党参10 g，桂枝10 g，大枣10 g。服药6剂后，症状基本消失，复查CTNT定量：21.34 ng/L，心肌酶正常。心电图：窦性心动过缓伴不齐（心室率58 bpm）。守上方，再服7剂后，症状消失，复查心肌酶、CTNT定量正常。心电图：窦房结内游走心律。心脏彩超：左心功能EF 68%。随访1个月未见复发。

按：该患儿邪从口入，入于阳明胃，顺经传于少阳，故见呕吐，传于太阳小肠府，形成“经腑同病”，又下迫大肠，故出现发热、泄泻，此时用小柴胡汤合五苓散以疏解少阳，清利湿热，有“利小便，以实大便”之功，服药后外邪已解，上症消失，然太阳小肠逆传于少阴心，又胆心别通，少阳胆别通于少阴心，患儿面色苍，素体阴不足，易致心气心阴受损，故仍有心慌胸闷、乏力等症，此时当用炙甘草汤益气养阴，复脉定悸，可获良效。

4 小 结

小儿病毒性心肌炎是因毒邪犯心所致，理应以解毒、护心、通脉为法，临床上可遵循伤寒、温病理论进行辨证论治。本文旨在阐明毒邪犯心的病因病机及进犯的路径，从伤寒的太阳少阴并病用桂枝系列方、邪毒直犯少阴心用炙甘草汤和黄连阿胶汤，再到温病卫营同病之银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶太子参方、气营同病之玉女煎去牛膝熟地加细生地元参方、逆传心包之清宫汤合安宫牛黄丸的证治，同时亦阐明邪从湿热陷入者用葛根芩连汤加薤白方或牛黄承气汤加薤白方的证治，最后小儿病毒性心肌炎心气阴受损者用生脉散加黄芪方，逐步说明了本病的治疗方药及预后转归，以期为今后中医临床治疗小儿病毒性心肌炎提供方法与路径，拓展研究小儿病毒性心肌炎的科研思路。