从经筋理论针刺治疗颞下颌关节紊乱病的临床研究进展*

董梦薇 李瑾希 范晓典 杨 洁 薛维华，△

（1.河北中医学院附属医院，河北 石家庄 050011；2.河北省中医院，河北 石家庄 050011）

颞下颌关节紊乱病是以疼痛、开口受限及关节区运动弹响为主要临床表现，累及咀嚼肌和（或）颞下颌关节的一种功能紊乱疾病［1］。据流行病学统计，约60%的人一生中出现过与此相关的病症与体征，多发于20～40岁青壮年人群，女性多于男性，近年来其发病率有明显增高趋势［2-4］。此病发生与筋脉受损密切相关，虽具有自限性，但严重影响患者正常生活，增加焦虑、紧张、抑郁等心理情绪。针刺治疗辨证施治、标本兼顾，因疗效显著、副作用少、疗程短而受到临床重视。现将近年来基于经筋理论针刺治疗本病的文献综述报告如下。

1 中医对颞下颌关节紊乱病的认识

中医学称此病为“口欠”“颌病”“颊车骱痛”等，归为“痹证”“筋伤”范畴［5］，病因复杂，古籍中大多指出风、寒、湿三邪为主要致病因素，《素问·痹论》记载“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也”。《诸病源候论·风口噤候》言“诸阳经筋，皆在于头三阳之筋，并络于颌颊夹于口，诸阳经为风寒所客则筋急，故口噤不开”。风邪为百病之长，其性开泻，导致腠理疏松，卫气不固，营卫失和，邪气易依附风邪侵袭人体；寒邪凝滞收引导致腠理、经脉、筋肉收缩而挛急，气血津液运行阻滞不通；湿邪重浊黏滞，阻滞经络关节，壅遏气机，气不行则邪难去，三邪常交杂合病。而“正气存内，邪不可干”，一个疾病的发生必定有其内在的因素，多因体质虚弱或久病多虚，五脏六腑失和，其中肝藏血主筋，肾藏精主骨，脾生化气血主肌肉，故与肝脾肾三脏密切相关。近代研究突出了咬合失衡、外伤、不良咀嚼习惯、精神紧张等其他因素影响［6］。各种因素所致本病病机有二，其一多由外邪侵袭与其他因素导致经脉受阻，经筋挛缩，咀嚼肌群紧张拘急，关节局部发生血瘀、郁结、郁热等病理变化导致疼痛，活动受限，日久关节结构发生病变。其二多由内因所致，气血不足，脏腑失养，正气化源不足，外邪易乘虚而入，机体内生湿、痰、瘀等病理产物，经脉失濡，筋骨失养，筋骨肌肉相互作用失衡而发病。因本病以颞颌关节局部肌肉、筋膜及骨关节等病变为主，以经筋功能失调为本，少见全身症状，故病位在面部经筋，筋脉并行为系，与循行所过的手足三阳经联系密切，故可基于“经筋理论”进行针刺施治。

2 经筋立论及针刺作用机制

《灵枢·经脉》云“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤生而毛发”。骨、脉、筋、肉、皮五体通过有机整合，共同维持机体结构与姿势平衡，完成物质能量代谢，促进生长发育，其中在关节运动病变中，多表现为肉、筋、骨三者合病，尤以筋为核心，表现为力学的失衡。经络理论中，经筋是经脉之气、结、聚、散、络于筋肉关节的体系，具有联络四肢百骸，约束骨骼，保护和协调运动的作用。《说文解字》云“筋，肉之力也；腱，筋之本，附着于骨”，骨靠筋的伸张收缩完成位移运动功能，筋靠骨的支撑固定协助身体各方向运动，筋病为先，骨病为果，筋骨同病，治疗以筋为先［7］。颞颌关节由下颌骨髁突、颞骨关节面骨性结构及居于二者之间的关节盘、关节周围的关节囊和关节韧带等筋性结构所组成，其中骨性结构起到支撑保护作用，筋性结构起到维持力学平衡、滑利关节作用。正常状态下，在下颌关节区，经筋受气血精液滋养，通过主支、分支，以点、线、面形式作用于骨，骨对筋力整合［8］后作用于下颌关节，构成“筋骨平衡”状态，关节内部软组织、关节囊等功能正常，从而产生正常开口、闭口活动；在病理状态下，“其病当所过者支痛及转筋”，经筋随循行所过发生急、挛、痿、缓、结节、疼痛等病理变化，约束骨骼、通利关节功能失调，使关节处其外表现为咀嚼肌功能紊乱，其内表现为滑膜、软组织炎性物质分泌、关节软骨病变等。

针刺治疗本病一方面宣导卫气，疏通经络，令卫气充则邪气自散，结解痛止，经脉得调，气血精微输布调达，营卫相和，以发挥濡筋骨，利关节作用；另一方面通过补泄手法，损其“有余”，补其“不足”，振奋阳气，扶助正气，调整脏腑功能，调节阴阳平衡，达“补虚扶正”养筋之效。此外，杨可钦等［9］学者的研究表明针刺产生的电刺激可加快血液循环，促进炎性物质的排出，阻断大脑皮层疼痛中枢的神经递质传递等从而缓解颞下颌关节紊乱的症状。因此针刺在治疗颞下颌关节紊乱病中具有很大优势，现从针法与刺法两方面分别进行论述。

3 针 法

3.1 毫针 毫针作为针刺治病主要针具，临床应用最广，通过控制进针的角度和深度，运用行气及补泻手法达到调整经络、脏腑功能的目的，进而治疗相关疾病。蒋爱勇［10］在关节区域寻找筋结点为进针点，沿皮下向关节方向纵刺、横刺20～30 mm，并嘱患者活动下颌关节，虽总有效率与其他中医疗法基本相似，但针法不求针感，大大缓解了疼痛。王石柳等［11］因结节通常在下关穴附近触及，故采用“解结针法”针刺下关穴，针刺时左手拇指固定在结节下方防止滑脱，右手持针直刺结节中央，逐渐深入，待针下有刺中包膜感时迅速刺破，发生抽动立即取针，若抽动针感不明显则留针增强疗效，针刺结束后配合局部雀啄灸2～5 min，驱散未尽余邪，降低复发率，1周治疗3～4次，明显缩短每次治疗时间。腠理不固，外邪侵袭，卫气与邪气壅遏经筋，在局部可表现为条索状、圆状结节，筋结聚积造成压痛、关节活动受限，在本病治疗过程中，针刺“以结为腧”，通过对“结点”处松解粘连、清除瘀滞，给邪出路，舒筋散结，达到解结通经止痛作用，正如《灵枢·经脉》云“脉道以通，血气乃行”，同时增强了患部血液循环、促进新陈代谢及炎症吸收，临床疗效良好。

3.2 针刀 针刀外形似针，尖端似刃，具有针刺和局部微创手术双重治疗作用，通过对病变组织病灶处进行松解、剥离而达到祛病止痛、松解经筋的目的，同样体现了“解结”思想。李梅［12］采用小针刀加封闭治疗，在选取69例患者中，病程3～10年以上者达43例，根据临床症状严重程度分别进行针刀处理：对无明显功能障碍者，选取翼外肌，垂直刺入进行纵行疏通剥离，并从刀口处注射消炎镇痛液，贴创可贴封口，配合常规封闭治疗；对于有明显压痛者，选取髁状突后缘、颧弓下缘压痛点及硬结等处进行纵疏横剥，余治疗不变，其中1次治愈39例，2～3次治愈17例。谢明花等［13］采取针刀调脊法，首先令患者俯卧位，在枕肌附着点，颈2棘突尖部、颈1横突尖部两侧肌肉及其他肌肉压痛点，以切割手法为主纵疏横剥，再采取侧卧位，在颞骨下颌窝、下颌骨上颌头两处，垂直进针，行提插切法，出针后压迫止血，每周治疗1次，与对照组采取针刺颈夹脊穴和面部穴位相比治疗时间短且疗效显著。国外学者研究认为其发病可能与颈肩部肌群作用力学相关［14］，通过针刀对其修复，重建颈部生物力学促使关节复位，解除颈神经压迫，从而消除颞下颌关节紊乱病的致病因素。本病发病早期采用一般治疗方法就能取得较好疗效，但若病程日久，在反复劳损修复中，局部组织产生病变粘连、纤维化等，一般疗法短期难以根治，针刀治疗从“筋”入手，“以筋结为俞”，在剥离病变粘连组织，改善血液循环，促进软组织损伤修复，恢复作用力平衡状态，缓解肌肉痉挛中具有独特优势，同时缩短单次治疗时间和总体疗程，大大降低了患者的痛苦。

3.3 毫火针 毫火针作为一种新型针刺法，兼具毫针与传统火针之效，入针即得气，火热之力通过针感聚集患处，强化刺激、强力温补，善于抵抗风、寒、湿等外邪侵袭。李品能［15］采用阿是穴、听宫、颊车、下关、合谷毫火针针刺配合超短波治疗，针头烧至白化后刺入深度10～20 mm，留针2～3 min，3 d 1次，发挥毫火针驱寒除湿、活血舒筋通络作用，与对照组单纯超短波治疗相比优势显著。王甜甜等［16］采用毫火针治疗寒湿痹阻型，取局部穴位毫火针每穴点刺两下，一针一烧，快刺快出，止痛效果显著。毫火针借助外力烧灼针头，将火热直入病灶，鼓动阳热之气，驱散寒邪，温化湿浊，使气血通畅，经脉调和，经筋得养，并灼化瘢痕粘连组织，加速血液循环，增强代谢，利于炎症等病理反应的消失，使肌肉、组织恢复正常功能［17］。由于本病病位在面部，故毫火针针具采用常规毫针，以降低痛感且不留瘢痕。

3.4 温针 《备急千金要方》云“针以开导之，灸以温暖之”，温针灸将两者功用结合，增强温通行气活血开导之力，令邪无所留，正气得复。刘婧等［18］在面部阿是穴及双侧合谷穴常规针刺，得气后于阿是穴行温针灸，将1 cm长艾条点燃插在针柄上，以患者自觉温热而不灼痛为度，灸至皮肤见红晕，出针后配合穴位处手指点穴，与西药组口服双氯芬酸钠缓释胶囊、盐酸氨基葡萄糖片短期疗效相比均可有效改善症状，差异无统计学意义，随访3个月及6个月疗效对比，温针灸总有效率明显高于西药组，差异有统计学意义，说明温针灸治疗颞下颌关节紊乱病无论短期疗效还是长期疗效均有较好效果。冯艳红等［19］在对照组中西医外治的基础上，取下关、合谷、颧髎、颊车、听宫行温针灸，针刺得气后将2 cm长艾条固定在针柄燃烧，治疗两周后治疗组患者症状得到显著改善，生活质量系列评分亦明显增高。汪洋等［20］取听宫、下关、阿是穴、颊车、合谷针刺，于针柄处插艾炷，点燃底部，留针20 min行温针灸，共治疗10次，对照组给予扶他林软膏外用，治疗组患者fricton指数较治疗前明显下降，但与对照组相比JP项数值无统计学意义。温针治疗一则通过经脉得气，促进相关经脉的气血运行，温通经脉，温养经筋、脏腑等补益正气；一则通过对下颌关节区痛点实施温针，“以痛为腧”，温热之力及艾叶药力以针传入穴位深部、关节间隙，加强区域作用，舒筋活络，驱邪外出。此外温针灸可扩张血管，加速穴区血液循环，缓解粘连和痉挛状态，减少炎性渗出物，加强针刺消肿止痛疗效［21-22］。由此可见，温针灸功效与火针具有相通之处，前者刺激相对缓和持久，其温煦作用更易深入达到经筋结节点，疗效直接而持久。

3.5 电针 电针疗法是在针刺得气的基础上，使电刺激通过毫针作用于人体防治疾病的方法，可增强毫针刺激，舒经通络、活血止痛，提高病变部位血液循环，松解紧张、痉挛之筋肉等，临床中常用于各种痛证、痹证及关节活动损伤性疾病。汪洋等［23］运用电针治疗颞下颌关节紊乱，电针组在常规针刺得气后，选下关、颊车两穴，釆用疏密波，留针20 min，与西药组外用涂抹双氯芬酸二乙胺乳胶剂相比，患者的活动功能和疼痛程度明显改善。胡艳丽［24］采用电针结合超短波治疗，其中电针取下关、听宫两穴，输出连续波，频率1.45 Hz，留针30 min，每日1次，取得较好疗效，随访3个月，电针组复发率（4.5%）远低于对照组单纯超短波治疗（15.4%），说明电针配合超短波治疗颞下颌关节紊乱疗效可靠。叶华韵等［25］在对照组超短波治疗基础上进行电针治疗，针刺下颌关节局部穴位得气后，取下关、颊车两穴，输出低频连续波，留针30 min，每日1次，1周治疗5次，连续治疗2周后患者无痛张口度评分显著高于对照组。通过上述研究发现电针所选穴位均为下关穴结合近部腧穴，意在加强针刺对关节区咀嚼肌、翼内肌等肌肉、韧带及相应神经刺激，使之有节奏的收缩、舒张，进而牵引下颌骨有节奏的活动，缓解疼痛并消除局部炎症，松解粘连，消散聚集结节。在临床治疗中常取2/100 Hz交替进行的断续波，调节释放内啡肽和强啡肽，增强止痛疗效，促进神经肌肉功能的恢复，避免患者因连续波产生耐受现象［26］。

3.6 浮针 浮针是在古代“浮刺”基础上发展的一种新型针刺疗法，可振奋皮部经气，消除病变阻滞，起到松解筋肉，柔筋止痛的作用。杜嘉等［27］选取肌筋膜触发点进针，针尖与皮肤呈15～25°，针法同上，留针4～6 h，配合PNF 2 d治疗1次，与对照组扶他林软膏药物导入疗法相比总有效率和愈显率皆显著提高。营卫不固，外邪易乘虚而入，导致经络瘀滞不通，筋脉失养，发为此病，浮针治疗取病变皮部针刺，通过刺激皮部以疏通经络，调和营卫，经筋得气血濡养，并久留针增强疗效，达到治疗“通则不痛”的目的，现代医学认为浮针可疏松皮下疏松结缔组织，通过增强血液流动、扩张血管等机制，加快局部炎症吸收，有效消除肌肉筋膜痉挛状态，调整肌力，利于关节恢复正常功能［28］。

3.7 水针 水针又称为穴位注射，在中西医理论指导下，将针刺刺激和药物作用双重结合，在穴位处注射适量药物以治病的一种方法。周丹梅等［29］采用水针联合口服氨基葡萄糖胶囊疗法，取患侧颊车、听宫、下关穴位处水针治疗，得气后每穴注射1 mL丹红注射液，治疗后关节囊内关节液中炎性细胞因子IL-1β、TNF-α水平明显下降，IGF-1、TGF-β1水平均明显升高，故水针注射丹红注射液治疗不仅具有活血化瘀功效还可抑制炎症反应，促进软骨细胞修复。陈果等［30］采用水针刀疗法，取下关穴垂直刺入，由浅入深逐层切开分离、每层分离2～3次，范围3～5 mm，待有明显酸胀针感时，用旋转分离手法分布均匀注射1 mL曲安奈德与2%利多卡因混合液，治疗1次后，30例患者治愈10例，总有效率93.3%。下颌关节部经脉气血不畅和关节腔内炎性反应是形成此病的重要原因，水针疗法在针刺得气后注射药物，一方面增强腧穴刺激，激发面部经脉气血流通，疏筋散结，另一方面使药物在经络体系下直达病所，中西结合，有效抑制肌群及关节内部软组织炎症反应，从而消除病变。

4 刺法

4.1 局部多针刺 局部多针刺法针刺集中，可提高病变局部刺激量，控制病变衍生，适用于治疗邪气深入的痹痛、筋骨关节病变等疾病，近年来在临床应用中以齐刺为主。陈燕清等［31］治疗组取下关穴或压痛点即筋结处行齐刺针法，先直刺一针，再于左右0.5寸位置斜入一针，保持方向和深度相同，利于针感向深部和周围传导，余面部腧穴和合谷常规针刺，配合TDP光照及闪罐治疗，对照组取相同穴位普通针刺配合TDP光照，两组相比，治疗组提高刺激量，扩大刺激范围，提高痛阈，明显缓解局部痛感。下关穴及阿是穴均为病变局部腧穴，针刺可调节激发面部阳经气血运行，达到疏风通络、散寒止痛、活血化瘀等功效，配合局部多针相互作用，疗效集中，扩大针感的传导范围，有力疏通局部阻滞，舒缓筋肉组织，并可提高患部微循环，治疗安全可靠。

4.2 单针多向刺 单针多向刺一针多穴、多经，使经气在所选经脉之间相互贯通透达，加速经气运行，加强驱邪、通络、舒筋之力，适用于多种病症，临床治疗本病中多以透刺为主。辛艳等［32］采取透刺针法，直刺患侧太阳穴，得气后提针捻转至皮下浅层，透过颧弓后壁达同侧下关穴，得气后，同向捻转至滞针状态，促进经气运行病所，向上提拉留针30 min，同时配合TOP灯照射治疗，隔日1次，治疗3次后痊愈。陈武等［33］在对照组口服布洛芬胶囊基础上进行患侧太阳透刺颧髎穴以增强针感，发挥舒筋止痛的疗效，余穴位常规刺法，有效率为100%。一针多向，一针多用，毫针在皮下穿透，广泛刺激多条经脉及面部数个相关肌肉、韧带、神经，从而激发经气，缓解肌群痉挛、亢进等异常状态，提高神经兴奋性，且针刺朝向关节病变区，直中病根，进一步提高临床疗效。

5 结 语

综上所述，基于“经筋理论”针刺在治疗颞下颌关节紊乱病上疗效显著，旨在通络疏筋、缓解痉挛、扶正祛邪、消除炎症等，在临床的应用上也常常联合其他疗法如封闭治疗、超短波使疗效更佳，因其治疗独特、疗效显著、安全性高被广大患者所接受。但亦存在一些不足之处：1）行针针法对医者的操作有较高要求，而不同医者的操作水平不一，这可能影响疗效之间的对比及其推广使用；2）电针临床研究中波型、频率、持续时间等刺激参数设计不尽相同，对不同参数的作用机制和疗效对比尚缺乏深入研究；3）临床研究中缺乏大样本、多中心的随机对照，部分临床研究中缺乏对照组试验以进一步对比观察疗效；4）疗效评判标准不统一，部分研究以患者主观感受评判，可能会带来误差，另外患者治疗期间的情绪过度紧张也会降低治疗效果，延缓治愈时间，因此在临床中因定期对心理状态进行评估，从而进一步提高治病的临床疗效。