从肘关节论治急性膝关节滑膜炎（劳损型）疗法

李忠肇 张 增 郭丽荣 邢士新，2△

（1.山西中医药大学，山西 太原 030000；2.山西中医药大学附属医院，山西 太原 030000）

膝关节滑膜炎是由外伤或慢性劳损导致的滑膜无菌性炎症，患者可表现为膝关节肿痛、活动不利，病情反复，病情进展后期可见膝关节滑膜粘连、畸形甚至功能丧失［1］。因此临床急需寻找一种绿色、安全、快捷的治疗膝关节滑膜炎的有效方法。本次讨论的慢性劳损导致的单纯性膝关节滑膜炎往往可以急性发作，造成患者诸多不便。笔者根据《黄帝内经》中巨刺、缪刺理论从肘论治膝关节滑膜炎（劳损型），临床中每每获得良效，现将该疗法介绍如下。

1 膝关节滑膜炎的中西医认识

1.1 现代医学对膝关节滑膜炎的认识 膝关节的髌上囊被滑膜覆盖，使其存在较大潜在腔隙，使得膝关节成为滑膜组织最多、面积最大的关节，同样也成为滑膜炎最常见的发病部位。广义上的滑膜炎指任何原因引起的滑膜炎症改变，而没有特异性病因的滑膜炎症属于狭义型滑膜炎。膝关节滑膜炎包括两类：Ⅰ型，常见于患有膝骨关节炎的老年人，多与膝关节软骨退变与骨质产生的病理改变有关；Ⅱ型，多见于急性创伤和慢性损伤的青年人，且创伤性滑膜炎常合并半月板损伤、交叉韧或侧副韧带损伤［2］。患者膝关节主要表现为关节肿胀感，多数患者有膝关节疼痛，但疼痛程度与肿胀及炎症程度可能并不呈正相关；还可伴有不同程度的膝关节屈伸活动受限；病程长者可因患膝失用性萎缩出现下肢无力症状［3］。体格检查可见患膝局部皮温升高、关节周围压痛、浮髌试验阳性、屈伸活动度丢失、病程长久者出现患膝屈曲畸形、股四头肌萎缩等病理改变。滑膜炎若积液日久，会造成滑膜下层侵蚀受损，滑膜及结缔组织增生肥厚，关节腔内清除功能也会随之下降，纤维蛋白渗出增多，形成滑膜层细胞增生，导致关节囊纤维化，发生粘连，最终使得关节间隙变窄。从而进一步加重了膝关节的病变，影响了患者愈后。

1.2 中医学对膝关节滑膜炎的认识 本病归属中医学“膝骨缝筋伤”“着痹”“筋伤”“痹证”“鹤膝风”等范畴，该病多因外伤或者劳损致使瘀血等邪气停滞于关节，致局部血行受困、经脉痹阻导致患处不通则痛，病机：瘀阻脉络，不通则痛，中医治法当祛瘀活络、通经止痛。谭志韵等［4］观察加味身痛逐瘀汤治疗膝关节急性创伤性滑膜炎的疗效，对照组为积液抽吸、患肢制动、锻炼股四头肌等常规治疗，观察组在对照组基础给予加味身痛逐瘀汤治疗，亦是取其活血化瘀、通络止痛之意，结果观察组的总有效率为98.15%，明显高于对照组的90.74%，3个月后随访结果，观察组复发率为7.41%，明显低于对照组16.67%；可见本病活血化瘀治疗的有效性。传统治疗方式［5］往往选择甾体与非甾体抗炎药，但是其在发挥止痛、抗炎作用的同时，也容易带来一定的副作用，另外还有关节穿刺、药物注射、理疗、中药内服等，但长期来看疗效不佳。针刺作为治疗疼痛的手段，往往具有起效快、副作用少的特点；现代众多学者通过大量临床观察一致认为针灸具有显著的镇痛效用［6-8］。《黄帝内经》中最早提出缪刺之名：《灵枢·终始》云“凡刺之法，必察其形气……必为缪刺之”。巨刺则首次出现于《灵枢·官针》，其言“凡刺有九，以应九变……八曰巨刺，巨刺者左取右，右取左”。简言之，巨刺［9］是“左取右，右取左”通过刺经能够治疗经脉病变的方法。笔者受到《素问·调经论》之“身形有痛……痛在于左，而右脉病者，则巨刺之”“邪客于经……必巨刺之，必中其经，非络脉也”等中医针灸经典的启发，创立了从肘关节论治急性膝关节滑膜炎（劳损型）的方法。一项基于中国知网和万方数据库的数据挖掘表明缪刺法多用于治疗肌肉骨骼系统、扭伤类及神经系统疾病［10］。在针刺同时配合活动患侧关节，同样有相关研究认为［11］，针刺配合运动可以达到提高肌肉张力、舒展肌肉痉挛、改善周围血液及淋巴液的回流，达到促进患处水肿吸收和瘀血消散的作用。总体上通过针刺治疗可以起到舒筋通络、化瘀止痛的效果，且不受中药煎煮的限制，治疗效果快速；随时随地可以治疗，能够快速为患者解决痛苦；且费用低。

2 辨证取穴

首先定位患者疼痛部位，做上标记（过膝关节的经络包括：足三阴和足三阳，其中与膝关节滑膜关系密切的是足太阴脾经、足厥阴肝经、足阳明胃经、足少阳胆经；但是由于受到肌肉张力、下肢力线、膝关节稳定性的影响，治疗时足三阴、足三阳经的穴位均可以选取）；观察疼痛点经过的经脉（大多数痛点在经络循行线上）；下病上取、对侧取穴、手足同名经取穴：膝部疼痛在对侧肘关节对应点取穴（例如膝部痛点在犊鼻穴附近，该穴属于足阳明胃经；取穴时选择肘关节手阳明大肠经循行线上的穴位，对应在曲池穴附近的压痛点上）。功能活动：针刺入穴后捻转针柄，增加刺激强度并嘱患者活动患处，嘱患者行患肢膝关节的屈伸运动，必要时可嘱患者带针作正常行走，以求在患者功能位增加治疗效果。

3 典型案例

病例1，患者，女性，57岁。首诊时间：2021年7月14日。主诉：右膝关节疼痛不适30 min。患者诉30 min前突感右膝关节疼痛不适，行走时疼痛加重，休息时不能缓解。患者既往无膝关节损伤史。查体：患膝轻微肿胀；局部皮温略高；膝关节广泛压痛尤以外侧尤甚，浮髌试验（-）、内外抽屉试验（-）。右膝关节正侧位片：右膝骨性关节炎；膝关节核磁：右膝关节退行性变；右膝关节少量积液，考虑滑膜炎。西医诊断：右膝关节滑膜炎、右膝关节退行性变、右膝关节积液。中医诊断：着痹瘀血阻滞。治法：舒筋活血、通络止痛。治疗：首先找出患者主要痛点为右膝关节内、外膝眼、右膝关节腘窝上部，并给予标记；察看痛点处循行经络为：足阳明胃经及足太阴脾经、足太阳膀胱经。对应取穴：在左肘关节同名经即手阳明大肠经、手太阴肺经、手太阳小肠经对应部位取穴：分别在曲池穴上部、尺泽穴上部、小海穴上部（在穴位附近寻找明显压痛点）；醒针时嘱患者配合活动患侧膝关节，并行膝关节屈伸运动，患者可以耐受后嘱患者带针行走；该患者于门诊外行走5 min后自觉疼痛大减，已不影响正常行走。第5天再次遇到患者已经能快步行走，可以正常生活与工作。及时告知患者通过股四头肌等长收缩如勾脚、仰卧抬腿方法加强股四头肌的锻炼。

病例2，患者，女性，32岁。首诊时间2021年10月19日。主诉：左膝关节疼痛不适伴左下肢跛行4 h。患者诉因近日工作劳累致4 h前出现左膝关节疼痛不适，伴左下肢跛行。患者否认既往膝关节损伤史。查体：左膝关节肿胀，局部皮温升高，关节广泛压痛，内侧压痛明显；膝关节内侧有轻微波动感；浮髌试验（±）、内外侧抽屉试验（-）。关节液检查为淡黄色液体，表面无脂肪滴。左膝关节正侧位示：左膝关节骨质未见明显异常。体表彩超示：左膝关节少量积液，膝关节滑膜炎可能。西医诊断：左膝关节滑膜炎。中医诊断：着痹瘀阻脉络。治法：舒筋活血、化瘀通络。治疗：首先标记主要痛点在左膝关节外侧梁丘穴外下方、膝关节内侧血海穴外下方；查看痛点处循行经络为：足阳明胃经、足厥阴肝经及足太阴脾经、足少阳胆经；对应取穴；右肘关节同名经即手阳明大肠经、手厥阴心包经、手太阴肺经对应部位取穴。分别在曲池穴、曲泽穴、尺泽穴、天井穴附近寻找明显压痛点，进行针刺。醒针时嘱患者配合活动患侧膝关节，并做对患侧膝关节屈伸动作。针刺2 min后患者即感疼痛稍缓解，嘱患者针刺后正常行走；患者对于带针行走初有顾虑，行走后针刺处未感明显不适，且膝痛缓解，间歇性跛行已不明显，经过30 min自主行走后，自诉疼痛较前明显缓解，已能够正常行走。3 d后患者诉针刺1次后即感腿疾若失，现膝部无恙。同样告知患者通过勾脚、仰卧抬腿方法加强股四头肌的锻炼。

按：病例1为中老年患者，本身患有膝关节炎，主要是因软骨退变与骨质增生产生的机械性生物化学性刺激，使得膝关节继发滑膜水肿、渗出和积液等。患者无明显诱发因素即突发滑膜炎，患处疼痛、活动不利；病例2患者年纪较小，无膝关节基础疾病，但是由于劳累原因导致症状较重，已经出现下肢的跛行；共同点为2人皆为急性起病，局部经络阻滞，通过使用巨刺结合缪刺配合活动患处的方法达到舒经通络、活血止痛的目的，治疗效果显著；尤其避免了服用药物对肝肾功能影响、中药煎煮的烦琐以及时间耗费，且治疗效果迅速。治疗后加强股四头肌的力量练习，通过肌肉收缩，增强患肢血液循环，通利关节，并且预防关节僵硬、肌肉萎缩，从而增加膝关节的稳定性，同时防止局部软组织粘连，减少滑膜炎的复发。

总结：《黄帝内经》云“凡痹往来，行无常处者，在分肉间痛而刺之，以月死生为数。用针者，随气盛衰，以为痏数，针过其日数则脱气，不及日数则气不泻。左刺右，右刺左，病已止。不已，复刺之如法”。又云“身形有痛，九候莫病，缪刺之”。可见巨、缪刺法治疗痹症历史悠久”。巨、缪刺理论的现代研究推测［12］，交叉取穴取得疗效的机理可能与人体传导感觉和运动的部分纤维均皆在锥体内交叉至对侧，在脊髓内交叉上传至脑干；疼痛感经过丘脑传至大脑皮层，在各级神经元对其相关递质进行调整，使对侧脊神经节细胞起到兴奋或抑制作用有关。与普通针刺比较［13］，巨刺、缪刺具有激强度大、取穴少的特点；尤其是避开患处取穴避免了对膝关节滑膜的二次损伤；同时取穴多在肘膝关节处，保证了治疗的安全性。某些学者认为［14］巨刺可以利用全身经络系统相互沟通、联系原理，刺激健侧经络，而调动自身正气，通过患者健侧经络通道间接疏通患侧气血从而能够改善患侧肢体经络淤堵不通、调节针感、得气。膝关节滑膜炎急性期或早期病理改变表现为滑膜充血及水肿渗出，使得关节腔内积聚大量渗液，继而腔内压力增高，在淋巴回流受阻同时，也造成局部血液循环和新陈代谢减缓，表现为关节肿胀疼痛，由于疼痛导致的关节的屈伸不利甚至造成跛行。李阳阳等在治疗膝关节滑膜炎认为取对侧上肢曲泽、合谷两穴能够有“平衡针”之意，可以疏通患处气血［15］。通过肘膝关节对刺治疗方式将针刺刺激针感传导与患者主动运动相结合，尤其是针刺后的患者的主动活动使得膝关节可以屈伸，甚至可以恢复自主行走，能够畅通淋巴与血液循环机制，同时建立产生与吸收的平衡机制，使关节渗液迅速扩散至膝周的肌肉间隙内，促进其吸收以达到使积液消散的作用；同时亦可以疏通经络、恢复肌腱韧带功能和消肿止痛，临床研究中证实此疗效显著。今后可对该经验进行多中心、大样本的研究以求更进一步证实巨刺、缪刺结合疗法治疗膝关节滑膜炎的临床疗效的有效性。