脑卒中后躯干控制障碍的中医康复研究进展*

李昭莹 李炯伟 杨 然 张振伟△

（1.河北中医学院，河北 石家庄 050011；2.河北省中医院，河北 石家庄 050011）

我国脑卒中患病率高发，80%患者会遗留不同程度的功能障碍和残疾［1］。躯干控制障碍是罹患脑卒中后的主要功能障碍之一。临床表现为躯干肌肉功能下降及活动丧失，进而导致患者平衡、步行以及日常生活能力降低等一系列功能障碍。躯干控制功能的恢复是患者功能恢复的基础，在疾病恢复进展中愈发重要。中医康复是基于中医基础理论，以中医整体观念、辨证论治为原则的传统疗法，在治疗脑卒中后躯干控制障碍方面有明显优势。本文总结了近年来针对本病的病因病机研究以及常见的中医康复疗法，以期未来完善对此病的临床治疗。

1 中西医病因病机研究

现代医学认为此病的发生与中枢神经功能缺损、躯干核心肌群功能异常密不可分，脑卒中后中枢神经受损，其支配的核心肌群无法正常发挥协调运动的能力，出现肌力及肌张力异常，使躯干肌肉功能下降及运动模式改变，导致躯干控制障碍。而中医学中并无“脑卒中后躯干控制障碍”的相应病名，但根据本病临床表现可归属于“经筋”“筋病”范畴。十二经筋的分布既附着骨骼，又牵引远端肢体运动关系包裹周身关节，并在循行过程中通过“结”“聚”之性相互联系与配合，使周身百痎相联络，或保持躯干姿势，或协调配合产生运动。所以经筋是人体运动的来源，刚柔并济能够维系人体躯干正常运动，经筋痹阻则导致躯干屈伸拮抗活动异常。中医学认为脑卒中发生后脑髓受损，元神失养，督阳不足，导致经筋运动功能失调，引起躯干控制障碍。故此病以髓神失养、经筋痹阻为主要病机，治疗上以益髓养神、通督培元及柔筋行痹为原则。

对于脑卒中后躯干控制障碍的治疗，西医治疗多采用躯干控制训练、本体感觉训练、悬吊运动疗法、药物等，但都费用昂贵，且受患者认知以及其他合并并发症的限制，疗效尚不全面。而中医疗法因其疗效明显，特点鲜明，近年来广泛应用于本病的临床治疗，如针刺、艾灸等中医康复方法通过刺激穴位及经络激发中枢神经系统修复机制，调节神经干细胞增殖［2］，同时增强脑组织抗氧化能力，促进脑组织神经元再生与修复，恢复的大脑对运动感觉信息的处理，从而恢复人体躯干核心肌群的正常功能，对躯干控制障碍起到康复意义。

2 中医康复疗法

2.1 针刺疗法

针刺疗法属于中医康复治疗中的特色疗法。相关分析研究中指出针刺对躯干运动以及肢体功能恢复的疗效显著［3］。且《灵枢·九针十二原》中有言“以微针通其经脉，调其气血”，根据躯干活动的情况不同对症选穴，可疏其经络、调其气血。临床上针对脑卒中后躯干控制障碍的针刺疗法主要分为常规针刺疗法、头针疗法、电针疗法、芒针透刺疗法，下面针对各针刺疗法及穴位选择进行针对性综述如下。

2.1.1 常规针刺疗法 相关研究证实针刺可以通过外周感觉输入，激发中枢神经修复系统，减少脑细胞中白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）促炎因子，抑制脑内神经炎性反应的发生，激发神经保护潜力，降低神经元损伤死亡的发生［4］，并兴奋神经反射中的运动神经元，恢复对躯干核心肌群的支配，改善躯干控制能力。临床上对于此病的取穴以“经络所过，主治所及”为原则，采取辨证取穴、局部取穴、俞募取穴相结合。目前临床上对于本病的常规针刺取穴通常选择督脉经穴位、足太阳膀胱经上的背俞穴及脊柱两旁夹脊穴，再配合任脉、带脉上穴位和局部穴位。

陈景杰等［5］选取腹部气穴、梁门、大横、腹哀穴位以及位于腰部核心区的足太阳膀胱经穴位进行针刺，通过刺激肌梭来激活和兴奋神经反射，恢复腰腹部肌力，调整躯体运动模式及改善躯干控制能力。王俊华等［6］配合背俞穴针刺观察中风偏瘫患者的运动功能，发现通过刺激督脉和足太阳膀胱经在躯干上的穴位能够促使病灶周围神经细胞进行轴突再生，实现躯干控制功能的恢复，同时刺激督脉和膀胱经所在躯干核心区域的背俞穴可以沟通两经气血，充髓于脑，达到强健腰脊，充盈髓海的目的。杨新贵等［7］让30例脑卒中后偏瘫患者接受任督脉穴位针刺，结果发现相比较对照组康复训练，刺激任督脉穴位卒中患者躯干控制的能力提高更为显著。田伟等［8］研究发现针刺督脉十三针及王氏夹脊穴能通过改善肌张力状态，提高患者躯干控制及平衡能力。

研究表明针刺的介入时间与中风预后关系密切，但对于最佳时间窗的选择仍存在争议。刘勇等［9］研究表明对于缺血性中风2 h内针刺，能够改善缺血脑组织的能量代谢，抑制PTEN蛋白和基因的表达，修复再生受损神经元，从而加快恢复相关神经区域的支配。

2.1.2 头针疗法 头针，又称头皮针，是运用中医针灸学综合现代医学解剖学等理论，参照大脑皮层功能定位，使用针刺方法刺激皮质功能区在头部投影的腧穴、标准线，以达到治疗与预防疾病的中医疗法。头针疗法在脑卒中的中医康复治疗中应用广泛［10］。现代研究［11］认为头皮针通过刺激大脑皮质区在体表的投影，兴奋神经传导通路中的神经元，促进轴突再生，并对其兴奋性进行调控，同时能改善脑部微循环，恢复中枢神经功能。

全逸峰等［12］通过对脑卒中偏瘫患者采用头皮针疗法（取偏瘫肢体对侧的顶颞前斜线、顶颞后斜线、顶旁1线、顶旁2线和顶中线，斜刺入头皮，捻转后留针）发现头针组在躯干控制能力测试评分方面显著高于单纯康复训练，证明头皮针疗法能显著提高偏瘫患者躯干控制和平衡步行能力。魏巍等［13］对脑卒中患者进行头针治疗，发现在提高患者躯干控制积分方面显著优于单纯康复训练。张孟利等［14］对老年脑卒中患者施以穴顶区及顶前区捻转行针2 min后留针6 h的治疗，结果显示患者神经功能缺损评分降低，躯干控制能力测试评分升高，证实头针疗法在改善患者躯干运动功能和恢复神经功能临床疗效方面显著优于单纯康复训练。

头针治疗中风病的头穴选区前5名依次为［15］：顶颞前斜线、运动区、顶颞后斜线、顶中线、足运感区。其中顶颞前斜线位置是大脑皮质运动区的投影，针刺可以加快恢复神经信号的正常传导，调节相对应皮质运动区神经功能。顶中线是督脉经头部穴位的投影，包含百会、前神聪、上星、神庭等，针刺顶中线能够激发经脉经气与运行充盈，从而改善脑络与躯干功能。

2.1.3 电针疗法 电针疗法是指针刺入人体腧穴得气之后，给予不同频率的生物电流，使针刺与电流相结合刺激人体经络腧穴的疗法。有关研究［16］表明电针可以重建神经-血管中的神经元，促进血管新生，有效加快大脑功能的重建，同时兴奋运动神经纤维，促进肌肉收缩。临床治疗多以疏密波治疗脑卒中后运动障碍，针对脑卒中后发生躯干控制的患者，多以“局部取穴”为原则，选取脊柱两侧夹脊穴、脾经腹部腧穴、带脉和腰背部背俞穴。

姚恒等［17］对30例中风后核心肌群运动障碍患者施用电针带脉、五枢、维道的治疗，结果相比较30例对照组患者30.00%的总有效率，治疗组总有效率为76.67%，提示效果更显著。带脉“回身一周”，循行于人体腰腹之间，其经气循环不断，营养固摄腰腹肌肉气血，且带脉走行与核心肌群区域内腹内外斜肌、腹横肌相对应，电针脉冲电流的刺激可以促进局部肌群收缩，加快腹部核心肌群功能的恢复。施琛琛［18］采用电针腹部腧穴（选取双侧府舍、腹结、大横、腹哀穴）治疗脑卒中患者，结果显示在平衡量表（Berg）评分、步态（Holden）评分效果优于单纯康复训练，并通过观察肌电图发现电针疗法能够改善患者体位变化如坐位到站位、躯干旋转方面的肌力和肌张力。刘刚等［19］对中风病患者予腰部夹脊穴电针治疗，发现在强化躯干控制能力方面优于常规体针治疗。

但目前临床对电针疗法中电压、电波、电频以及穴位的选择并没有规范的治疗方案。有学者［20］认为相对于传统穴位组合（取穴曲池、合谷、足三里、水沟）而言，以“脑心同治”为原则的组穴方案（取穴百会、风府、内关、心俞）在提高脑卒中患者神经血管类因子表达、促进血管新生与功能恢复方面更有优势。

2.1.4 芒针疗法 芒针是由古代“长针”发展而来，是一种特制的长针，因其形状细长如麦芒，故得名为芒针。芒针是中医特色康复疗法中的一种，以其选穴精简、针感范围大的优势在临床治疗上应用颇广。现代医学认为芒针透刺技术能够阻断细胞氧化应激反应和促进神经轴突延长，从而抑制细胞凋亡以及重构神经元功能［21］。

何彦蓉等［22］基于通督调神理论，对治疗组30例脑卒中患者施以大椎透至阳，神道透腰阳关的通督芒针透刺法，结果显示治疗后的动静态平衡及躯干运动评分治疗组均优于对照组的毫针针刺。通督调神通过刺激督脉经气，充盈周围阳气，促进躯干灵活及平衡的协调。茆阿文［23］选取足太阳膀胱经、足少阴肾经、足阳明胃经以及足太阴脾经经脉循行腰部以及腹部的穴位施以芒针透刺治疗，结果发现在改善脑卒中患者核心肌群功能方面优于单纯针刺治疗。

目前临床上芒针治疗本病多选取神庭透百会、气海透关元、阳陵泉透绝骨以及督脉和足太阳膀胱经的透刺，百会穴位于巅顶，正所谓“天脑者，一身之宗，百神之会”，与“元神所居之庭堂”之称的神庭穴相透刺可以醒元神而充髓海，提升中风病的预后疗效；气海为“先天元气之海”，关元为“人身元气之根”，两穴透刺，对于老年卒中患者及证属气血虚弱后遗症者的临床疗效更佳；阳陵泉为八会穴之筋会，绝骨为八会穴之髓会，芒针透刺两穴能够发挥经筋“束骨而利关节”功能。

2.2 灸法

《医学入门·针灸》云“药之不及，针之不到，必须灸”。灸法隶属于中医康复疗法，通过局部温热激发经气起到治疗与预防疾病，具有温经散寒、养生保健、祛邪通络、扶正固本等功效，且无痛无创、作用温和，被广泛应用于临床与家庭。研究证明灸法可以通过抑制炎症因子的表达［24］，来缓解神经功能缺损，还可以激活ATP酶改变细胞代谢能量，提高人体肌糖原占比［25］，加快恢复运动神经元功能，同时艾灸中所蕴含的艾叶挥发油能提升碱性磷酸酯酶的合成，促进骨骼肌发育，达到重塑躯干损伤区域的目的。临床上运用灸法治疗本病是以“经筋之病，寒则反折筋急”为指导，使经筋得温养而柔韧，取穴多以足太阳膀胱经穴位以及带脉腹部穴位为主，并配合肝俞募、脾俞募、肾俞募等俞募穴。陈桂芬［26］研究发现透灸脑卒中患者腹部神阙穴能够提升脑卒中患者核心肌群肌力和耐力，以及改善患者姿势控制及运动能力。聂斌等［27］对中风恢复期患者进行躯干部俞募穴（取患侧肝俞、脾俞、肾俞、京门、期门、章门）和四肢部腧穴（取患侧肩髃、曲池、合谷、环跳、足三里、解溪）艾灸，与单纯康复训练相比，结果显示在增强偏瘫患者躯干控制能力方面疗效显著。

2.3 六字诀功法

六字诀功法是由国家体育总局编写推广，以呼吸吐纳为核心的养生健身功法，这一功法运用“嘘、呵、呼、呬、吹、嘻”六字呼吸联合发音运动，通过呼吸引导和调动脏腑，达到强化组织机能的作用。王晨［28］对160例脑卒中后躯干姿势异常患者的研究中发现，相较于传统稳定性训练，主动或被动维持躯干“直立”姿势进行六字诀功法能显著改善卒中患者躯干姿势控制问题及提高肌群耐力。郑亚楠［29］在常规康复训练的基础上对脑卒中恢复早期患者进行六字诀训练，结果较对照组能显著改善躯干控制能力，增强躯干稳定性，同时可以提高肺通气功能，改善呼吸功能。

深层核心肌群如膈肌、腹横肌等呼吸肌功能的减弱必然会导致脑卒中患者呼吸功能的衰退，这时六字诀功法通过“呼气吐音”这一环节参与到激活深层核心肌群的环节，调控腹内压收缩能力，稳定躯干的同时防止肺部并发症的发生［30］。以往研究发现六字诀功法对于提高卒中患者和慢性阻塞性肺病患者的呼吸肌力量显著，临床治疗中亦有六字诀疗法应用于脑卒中后继发的其他后遗症［31］。但这一疗法的实施依赖于患者的自主性，容易受患者意识、病情的限制，故在临床应用中有一定的局限性。

2.4 其他中医康复疗法

周海纯等［32］发现选取督脉和双侧足太阳膀胱经第一侧线走罐和手法刺激对脑卒中患者核心肌群肌力和躯干控制功能均得到改善。走罐疗法是对拔罐的继承和发展，是一个动态的治疗过程，是循肌肉走向或经络循行操作的中医康复疗法之一。对督脉和膀胱经的刺激，使其走罐产生的温热效应直接作用于腰背部核心肌群，促进相关信息的传导活动，协调躯干肌运动，调节全身脏腑经络。

潘化平［33］基于生物力学原理及运动学技术，选取患者脊柱正中督脉及两侧膀胱经相关穴位进行点、按、、揉手法的疏经通督推拿法治疗，通过步态运动学分析结果证实该推拿手法可以增加躯干肌群的耐力，在调整步态行为的同时改善躯体活动状态与肌肉协调，强化肌群活动的准确性和躯干行为的控制力。推拿疗法是在中医理论指导下应用特定手法作用于经络穴位的一种中医特色康复手段，可以疏经通络、调和阴阳，达到治疗和预防疾病的效果。《素问·异法方宜论》中有言“其病多痿厥寒热，其治宜导引按”，为推拿应用于脑卒中的康复提供了理论基础。研究报道推拿手法对肌肉的局部刺激可以引发肌肉深层感受器［34］，通过外周感觉神经纤维来兴奋突触传递活动［35］，活跃运动神经元群，激活肌群运动状态。

3 结 语

躯干控制障碍是脑卒中后遗留的主要功能障碍之一，之前对于脑卒中的康复治疗更着重于患侧肢体功能障碍的恢复，忽视了卒中发生后躯干运动模式异常的问题，也就是躯干控制。近年来越来越多的专家学者着眼于脑卒中发生后躯干控制障碍这一问题，运用中医康复治疗此病的疗法也日益完善，不论是单纯中医康复疗法或是与现代康复技术相结合，都在躯干控制障碍的临床治疗上均取得不俗的效果。中医康复疗法基于中医基础理论和经络腧穴学，治疗躯干核心肌群异常活动的同时着眼于患者脏腑经络的调整，标本兼治，对本病的治疗具有显著疗效和优势。无论是普通针刺或是特殊针刺疗法，抑或是艾灸、六字诀功法以及推拿走罐疗法，都为脑卒中后躯干控制障碍的治疗提供了新思路和新方法，并取得显著疗效。

但从相关临床研究中，仍能发现一些问题，比如对于针刺疗法的量化标准：针刺介入的时间、行针的手法和频率、留针时间及治疗周期没有统一的认识，呈现出百家争鸣的现状，缺少统一规范的临床治疗指南，目前也鲜有单独应用中医康复疗法治疗此病的临床研究及动物实验，故针刺、艾灸等中医特色康复治疗手段对本病的治疗作用机制尚未明确。在今后的研究过程中需要通过大样本、多中心、循证医学的证据，挖掘中医康复疗法的应用，为脑卒中后躯干控制障碍的康复建立科学高效的中医康复治疗方案，更好地发挥中医药服务于临床的优势。