附子用法用量历史源流初探

王舒鹤 徐家淳

天津中医药大学(天津，300193)

附子为毛茛科植物乌头子根的加工品，可回阳救逆，补火助阳，散寒止痛，有“回阳救逆第一品要药”“通十二经纯阳之要药”等美誉。临床上附子的使用已有千年历史，涌现了四逆汤、真武汤、麻黄附子细辛汤等经典方剂。现代医家对于附子的使用有不同观点，或放弃使用，或认为毒性较大应小剂量使用，或如火神派大剂量使用，使附子成为备受争议的焦点，影响附子的广泛应用。厘清附子用法用量的历史源流，整体把握其功效，对临床中附子的合理应用有重要意义。

秦汉时期：附子功用多，用量广

秦汉时期是我国医学理论体系形成时期，此时经典医学论著《黄帝内经》《难经》《神农本草经》《伤寒杂病论》等相继问世。附子首载于《神农本草经·卷之三》，书中有言：“附子，味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癥坚，积聚血瘕，寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行步。”自《神农本草经》后，对附子描述多为“热”“大热”，此处却记载“味辛温”，与后世颇有不同。在这一时期，附子应用取其温性，外可助阳解表、扶阳固表，内可温阳利水、急救回阳，散内外寒邪以止痛。

1.外走表

《素问·生气通天论》云: “阳因而上，卫外者也。”提出了阳气在卫外御邪中的作用。阳虚外感虽首见于《伤寒论》中麻黄附子细辛汤“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”，但《神农本草经》中以附子“疗风寒咳逆邪气”已初见端倪。本应无热，今反发热，合“皮肤闭而为热”之意，纯发散则阳已虚，故当助阳、解表同用，配麻黄散邪于外，形成后世助阳解表的基本组合，麻黄附子甘草汤、竹叶汤的使用皆契合此意。对于阳虚汗出，可加附子以扶阳固表，如桂枝加附子汤、附子泻心汤，此处用量均为炮附子一枚。

2.内温中

关于“温中”，后世认为附子可温暖中焦，以治疗脾胃阳虚证。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证》载：“腹中寒气，雷鸣切通，胸胁逆满呕吐，附子粳米汤主之。”诚然，附子可疗虚寒吐泻、脘腹冷痛，不可温心、肺、肾、余经脉吗？观《神农本草经》以“温中”作解共有11药：紫石英、杜若、干姜、吴茱萸、秦椒、山茱萸、蓼实、丹雄鸡、附子、雚菌、蜀椒。紫石英条载“主心腹咳逆……女子风寒在子宫，久服温中”；山茱萸条载“主心下邪气寒热，温中，逐寒湿痹”。其他药物尚有温暖中焦之意，此二者“温中”之说未免牵强，无温暖中焦之理。《说文解字·1部》云：“中，内也。”《素问·玉机真脏论》亦有：“其气来实而强，此谓太过，病在外；其气来不实而微，此谓不及，病在中。”《神农本草经》中，此“中”实为“内”之意，与外相对，一则与前文“风寒咳逆邪气”相对，二则为后世辛热纯阳、通行十二经奠定基础。即附子温中，应为“温内”。

温肾利水 仲景用附子之温性，温肾以利水，治疗水邪为病。《素问·水热穴论》载：“肾者，至阴也；至阴者，盛水也。”肾阳虚衰，则水气内停，以肾气丸振肾阳，化水气治疗妇人小便不通；又以真武汤温肾阳、利水气，麻黄附子汤助阳发散水邪，此时汤剂中均使用炮附子一枚。

散寒止痛 《素问·六元正纪大论》云:“寒湿之气，持于气交，民病寒湿，发肌肉萎，足痿不收。”又云：“民病寒湿，腹满，身愤，胕肿，痞逆寒厥拘急。”寒湿侵于筋脉可见“踒躄，拘挛膝痛，不能行步”，治以附子逐寒湿，止冷痛。《伤寒论》用以治疗风寒湿邪气，痹着于肌表，症见“身体疼烦，不能自转侧……脉浮虚而涩”，方选桂枝附子汤，祛风散寒，温经扶阳；若湿邪较甚，脾不健运，于前症见“大便硬，小便自利”则易桂枝为白术，增强祛寒逐湿之力；若痹着于关节、筋骨，见“骨节疼烦，掣痛不得屈伸”，此为病重难愈，方选甘草附子汤，意在缓攻。若风寒湿邪痹着于肌表、筋骨、关节，使用炮附子大者二三枚，可合桂枝、白术以散寒除湿止痛。

对于机体阳虚导致的寒凝于内诸症，附子亦有较好效果。阳虚寒湿，症见“少阴病……口中和，其背恶寒”，方选附子汤，温经散寒；寒实内结所致腹满痛，症见“胁下偏痛，发热，其脉紧弦”，予大黄附子汤，散寒痛，泻内结；阴寒凝聚，阳气痹阻不通，见“胸痹缓急”，以薏苡附子散温阳通痹。此时汤剂炮附子用量亦为大者二三枚。

3.促气血

至于“疗金疮，破癥坚，积聚血瘕”，大抵通过温通经脉，促进气血奏功，可于薏苡附子败酱散中窥探一二。《金匮要略·疮疡肠痈浸淫病脉证并治第十八》载：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状……薏苡附子败酱散主之。”痈脓聚于肠，气血滞于腹，故肌肤失于濡养而甲错，腹部拘急则腹皮急，如肿状。《神农本草经》载“薏苡仁……主筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹，下气”“败酱……疥瘙疽痔”，二者均为寒性，可清热解毒，祛瘀排脓。肠痈已成，气血俱伤，轻用二分附子于清热解毒药中以固护阳气，促进气血流通，散结消痈。

4.生用回阳

《伤寒杂病论》为附子炮制的最早记载[1]，其中附子共出现36次，生者11次，炮者25次。生用峻猛，配干姜以急救回阳，代表方为四逆汤。若阴盛格阳，以通脉四逆汤破阴回阳，通达内外；若阴盛戴阳，选白通汤，破阴回阳，宣通上下；若亡阳液脱，阴阳俱虚，亦可用四逆加人参汤、茯苓四逆汤。此为附子用于回阳救逆的最早记载。

秦汉作为医学理论体系形成时期，取附子之温性，外走表以助阳解表、扶阳固表，内温中以温肾助阳、温阳利水、急救回阳、散内外寒邪以止痛。剂型涉及汤剂、丸剂、散剂，炮制方法有生、熟两种，熟用效缓，生用可急救回阳。与甘草、干姜同煮可视为后世附子减毒的先驱。汤剂中用量以枚计算，多用1枚以扶阳固表、温阳利水、回阳救逆，重用至大者3枚以散寒止痛。按1枚10.00 g、大者20.00～30.00 g计算[2]，每服最小剂量为2.33 g，常用剂量为3.33 g，最大不超过30.00 g。

晋唐时期：附子为百药之长

晋唐时期是中医学临证经验积累和发展时期，该时期药物学、医学理论更加充实完善。《本草经集注》记载附子为：“味辛、甘，温、大热，有大毒。”又载：“治脚疼冷弱，腰脊风寒，心腹冷痛，霍乱转筋，下痢赤白，坚肌骨，强阴。又堕胎，为百药长。”《新修本草》记载与之相同。此时期首次提出附子味甘，性大热，上可疗心腹冷痛，下可疗脚痛冷弱，还可温经活血，与活血药配伍治疗月水不通，上下内外无所不至，故称“百药之长”。《备急千金要方》中附子用法比秦汉时期广泛。

1.祛风邪

《千金翼方·药录纂要·用药处方第四》中将药物主治分为治风、湿痹腰脊等65类，总结附子可治风、湿痹腰脊、挛急曳、补骨髓、咳逆上气、霍乱转筋、下部痢、脚弱疼冷。其中治风为该时代的特色，续命汤类方以温通为主，佐以清热之品，为唐宋之前治疗中风的主要方剂，其治疗湿痹腰脊、挛急曳、脚弱疼冷亦是通过祛风散寒除湿作用体现的。此外，《备急千金要方》中11首续命汤类方，7方用到附子，不以“续命”命名的方剂为大防风汤、小风引汤、附子散、甘草汤。解风痹汤也用到了附子，亦有祛风散邪之意。此类方剂药物组成可分为5个部分[3]，其中以麻黄、桂枝、防风、附子、细辛、乌头等温阳宣通，调和营卫。此外治疗脚痹的竹沥汤、风引汤、独活汤、越婢汤，虽未言治中风，其药物组成亦符合上述规律。

2.补骨髓

《伤寒论》中以肾气丸、真武汤、麻黄附子汤振奋阳气，化水气。《备急千金要方》继承其思想，同时将附子同菟丝子、淫羊藿、羊肾等同列为补骨髓药，强调了附子的补益作用。《备急千金要方·妇人方》言“若曾伤九月胎者，当预服猪肾汤方”，以猪肾、附子、桑寄生、干地黄共奏补肾填精之效；又以羊肉、杜仲、紫菀、细辛等治产后腰痛咳嗽。《备急千金要方·肾脏方·补肾第八》载建中汤、大薯蓣丸、八味肾气丸、肾气丸，药物组成均有附子，可见其补益功效。

3.温中焦

附子温暖中焦功效在晋唐时代得以突出，配伍半夏、生姜治疗以呕吐、腹胀为主的疾病，如《金匮要略》大半夏汤(半夏、大枣、甘草、附子、当归、人参、厚朴、茯苓、枳实、桂心、生姜、川椒)、槟榔汤、前胡汤、《外台秘要》半夏汤(半夏、生姜、芍药、茯苓、桂心、橘皮、五味子、附子、白术、甘草、大枣、火麻仁)；配伍生姜治疗痰饮内聚、不得食，如大茯苓汤、《备急千金要方》大半夏汤(半夏、白术、茯苓、人参、甘草、桂心、附子、生姜)、《备急千金要方》半夏汤(半夏、吴茱萸、生姜、附子)；配伍大黄，治疗阳虚寒积腹痛，如温脾汤；配伍干姜、甘草、赤石脂、龙骨以止痢，如治疗冷痢的大桃花汤、附子汤、断痢汤，治疗热痢的白头翁汤、乌梅丸，治疗产后下痢的桂蜜汤、当归汤，及服冷药后冷利不止者。

晋唐时期附子所治疾病愈发广泛，上下内外无处不到，为百药之长。温暖中焦功效被临床广泛应用，强调治风和补益功效是该时期特点。剂型主要为丸剂、散剂、汤剂，还涉及膏剂、搽剂、酒剂等，所用炮者为多，须甘草、人参、干姜相配，以制其毒。以《肘后备急方》为代表，魏晋时期汤剂用量在13.92～30.00 g之间[4]，每服在4.50～10.00 g上下。以《备急千金要方》为代表，常用剂量为1两，汤剂用量1两至8两不等，干姜附子汤中使用剂量最大为8两，疗心虚寒风，半身不遂。按唐代1两合13.80 g 计算[5]，每服常用剂量为4.60 g，最多不超过36.80 g，与仲景时期类似。

宋元时期：附子通行诸经

经过晋唐数百年的方药荟萃，宋元时期医学特点转向理论探讨，出现了学术争鸣。此时重视阳气思想的出现具有承前启后的作用，启发了明清温补学派的探讨[6]。《太平圣惠方》中附子位列脾脏用药下，可疗中风脚弱、久风湿痹、贼风挛痛、霍乱、呕吐、齿病及堕胎。《医学启元·药类法象》载：“气热，味大辛，其性走而不守，亦能除肾中寒甚……治脾中大寒。”并总结道：“其用有三：去脏腑沉寒一也，补助阳气不足二也，温暖脾胃三也。”《珍珠囊》亦载：“辛，纯阳，治脾中大实，肾中寒甚，通行诸经。”至此，正式提出附子归脾肾二经，为阳中之阳。

1.保扶阳气

窦材重视“保扶阳气”[7]。《扁鹊心书》载：“保命之法：艾灼第一，丹药第二，附子第三。”推崇姜附组合，认为姜附丹为神方，可“补虚助阳消阴”。姜附汤用于治疗中湿、阴毒、老人伤寒、汗后发噫、肺伤寒及喉痹等病。

附子用于汤剂治疗脾胃虚弱类疾病，如霹雳汤、渗湿汤、附子半夏汤、建中汤；还可以治疗一切痈疽发背、乳痈乳岩初起、手足痰块红肿疼痛、久年阴寒冷崩，如救生汤。虽冠以“汤”名，实为煮散，每服剂量在0.61～3.33钱之间，按1钱合3.73 g计算[1]，每服2.28～12.24 g。

2.温阳散寒

王好古结合伤寒学说与脾胃内伤学说，注重对三阴阳虚的探讨，认为中寒及下应双温脾肾，阴阳离决急以温肾散寒，继承发展仲景四逆汤、白通汤、真武汤、小建中汤、术附汤、附子汤、姜附汤等方剂，还自创返阴丹、回阳丹、火焰散、正阳散、白术散、附子散、霹雳散等。以上诸方善用附子，认为附子“味辛性热，能行诸经而不止”，其使用有明确指征，云：“至于用附子，不得已也。若身与四肢俱热，不至于凉，或厥逆，不宜用附子。”每服附子剂量不大，如通脉四逆汤中每服0.75钱，附子散中每服0.55～0.82钱，合张元素“不可多用，慢火炮制用”观点。

宋元时期重视经验总结和理论探索，扶阳思想可视为后世“火神派”重用附子的理论源渊[8]，“百药之长”逐渐被通行诸经、走而不守所替代。剂型主要涉及散剂、汤剂、丹剂，炮制方法有蜜制、姜炒、黄连炒、童便浸、姜汁煮等。宋代医家附子每服剂量汤剂在3.33～29.08 g之间，常用剂量为5.00～13.69 g，与仲景时期相似[9]。金元四大家附子每服剂量分布在0.24～12.00 g之间，常用剂量在0.91～4.00 g 上下，用量小于前代[10]。究其原因，金元时期战争四起，民不聊生，煮散便于携带，节约药材，成为当时的主流剂型，且由于饮片炮制不成熟等因素，煮剂与煮散有混淆现象[11]，故此期每服最大剂量与常用剂量均不及既往。

明至清初：附子使用渐惑

明代至清初，是中国封建君主专制社会后期，国家统一稳定，经济、文化取得的成就推动传统中医学发展并走向鼎盛。明清时期承袭前代基础，理论和临床都趋向成熟。该时期医家使用附子时，强调附子通行十二经之功，少量应用以引经、助药运行；同时，医家对附子的使用迷惑更甚，多数医家唯恐避之而不及，引发张景岳、陈修园等为其正名。

1.行药势

朱丹溪《丹溪心法·卷一》论“中寒”云：“气虚甚者，少加附子以行参芪。”论“中风”云：“肥人多湿，少用乌头、附子行经。” 又论：“附子走而不守，取其健悍走下之性，以行地黄之滞，可致远尔。”虞抟宗之，在《医学正传》中论治痉病、呃逆、伤寒等少加附子，或为5分，或为1钱，达行经、助药运行之目的。又论小续命汤：“用附子，以其禀雄壮之资，而有斩关夺将之势，能引人参辈并行于十二经，以追复其失散之元阳，又能引麻黄、防风、杏仁辈发表开腠理，以驱散其在表之风寒，引当归、芍药、川芎辈入血分行血养血，以滋养其亏损之真阴。”《本草纲目》云：“乌、附毒药，非危病不用，而补药中少加引导，其功甚捷。”张景岳亦云：“今之所以用之者，正欲用其热性以回元阳，以补脾肾，以行参、芪、熟地等功。”《本草秘录》解释道“无经不达，得其气而不必得其味，入于经而不留于脏”，故少用附子即可成功。晋唐言附子通行诸经、走而不守，明清言其通行十二经，少量使用可引导诸药以行药势，有异曲同工之妙。

2.正其名

明清时期附子使用不得其旨，《本草纲目》载吴绶语：“附子乃阴证要药。凡伤寒传变三阴，及中寒夹阴，虽身大热而脉沉者，必用之……近世阴证伤寒，往往疑似，不敢用附子，直待阴极阳竭而用之，已迟矣。”《景岳全书》中亦云：“令人直至必不得已而后用附子，事已无济矣。”可见明代附子使用存在错过治疗时机的问题。至于清代，据《本草崇源》载，更有医者视附子为蛇蝎，认为服后必九窍流血，痈毒顿生，内烂五脏。附子使用迷惑更甚，唯恐避之而不及，引发诸多医家为其正名。

张景岳推崇附子，将其与人参、熟地、大黄，并称药中之四维，强调“病而至于可畏，势非庸庸所济者，非此四物不可”，不可视其为蛇蝎；以回阳饮类急救回阳，于四维散、一气丹中使用附子治疗脾肾虚寒诸症，于右归饮、右归丸中阴中求阳。陈修园总结其“火性迅发，无所不至，故为回阳救逆第一品药”，为后世推崇。明清时期，医家重视对《神农本草经》医理的阐发。如张志聪认为附子可益太阳之标阳，治疗风寒咳逆邪气；助少阳之火热，治疗寒湿踒躄拘挛、膝痛不能行走；温以散寒治疗癥坚积聚、血瘕、金疮。张璐总结《神农本草经》《名医别录》中附子功用，“总取温经散寒之力耳”。陈修园论附子“因寒湿而病者，无有不宜”，并发挥附子之辛有三，一则辛燥以祛除风湿，二则辛润以温水脏，三则取西方秋收之气，保复元阳，有大封大固之妙。

明清时期，附子强调通行十二经功用，少量应用可引经、助药运行，助补气药生气，助补血药生血，助发散药逐风寒，助温暖药祛冷湿。虽有医家使用不得其旨，仍有“药中四维”“回阳救逆第一品要药”等美名流传于世。剂型多为汤剂、丸剂。炮制方法较前代增加了甘草、防风等药物的使用。考明代13位医家使用附子[12]，常用剂量为1钱(合今3.73 g)，使用范围在3分到5钱不等(合今1.11～18.50 g)。考《临证指南医案》[13]中附子常用剂量为7分～1钱(合今2.61～3.73 g)，最多用至3钱(合今11.19 g)。

清以后：火神派大剂量起沉疴、救危急

清同治年间，火神派于四川兴起，以重视阳气，善用附子等辛温药物为特点。当时温病学派盛起，医家用药多喜寒凉，或畏攻喜补，力求平和。郑钦安感慨此“医门不幸”“当世通弊”。且自明代起附子使用出现错过治疗时机的问题，因此郑钦安强调“凡见阴气上腾诸症，不必延至脱时而始用回阳”，主张“务见机于早”，一切阳虚诸症，都可应用姜附，转危为安。阳虚诸症“危候千般，难以枚举”，郑钦安总结为“但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利”，虽外现大热诸症一概不究。吴佩衡总结了阴阳辨证“十六字诀”，阳证为“身轻恶热，张目不眠，声音洪亮，口臭气粗”；阴证为“身重恶寒， 目瞑嗜卧，声低息短，少气懒言”，叮嘱临床必本此原则[14]。范中林在辨识阴证上，强调舌诊的关键意义，认为凡舌无热象者均可使用附子[15]。因此，火神派对于阴证的辨析确定了其早用、广用附子的学术特色。

《医理真传》中可见“不得不重、大剂四逆汤”等记载，但因无完整医案，其附子用量无可考证。其后吴佩衡、范中林、李可等均以大剂量附子著称，可多至200.00 g，生命垂危者甚至达500.00 g。范中林初用附子30.00 g，强调间隔用药与增减用药。[14]李可初用附子45.00 g，以后成倍增加，或初用60.00～100.00 g，以后每日增加10.00 g，直至维持治疗[16]。范中林、李可均强调附子先煎久煎，与甘草、蜂蜜、黑小豆、防风配伍以制约毒性，并重视服药反应。祝味菊、徐小圃[17- 18]等使用附子不超过30.00 g，注重与他药配伍以助其功。

火神派使用附子起沉疴，又能救危难于顷刻，因此有“传统国医中最年轻的一个流派”的美誉，值得我们深入学习继承。近现代诸多医家如张锡纯、蒲辅周、姜春华等使用附子治疗各种急慢性疾患，经验颇丰，黄煌教授总结“附子脉”“附子证”均可作为临证使用附子参考。

小 结

附子最早见于《神农本草经》，仲景可谓善用附子第一人，主要用其回阳救逆、散寒除湿，后世使用不离其宗。至晋唐，其温暖中焦的功效被广泛应用。续命汤类方的应用强调了附子祛风的功效，《备急千金要方》将其列在“补骨髓”条下说明了它的补益之功。宋元时期，保扶阳气思想兴起，提出附子可通行诸经，走而不守，为附子在明清时期引经、助药运行提供了理论基础。自明代起，虽然附子的应用出现迷惑，医家使用不得其旨，但在“扶阳”理论指导下，火神派将附子的使用重新推向高峰。由于古今剂量换算存在争议，仲景时代附子用量真实情况我们不得而知，但根据主流度量衡观点来看，秦汉时期每服最小剂量为2.33 g，常用3.33 g，最大不超过30.00 g；晋唐每服常用剂量为4.60 g，最多不超过36.80 g；宋代每服剂量在3.33～29.08 g之间，常用剂量为5.00～13.69 g；金元时期由于战争、煮剂与煮散混淆等情况，每服剂量为0.24～12.00 g，常用剂量在0.91～4.00 g上下，用量不及前代；明清时期常用剂量3.00 g左右，最大不超过18.50 g；直到火神派兴起，大剂量附子才被应用于临床。纵观历史，附子使用轻重范围大，小剂量用于温阳化气、补火助阳，大剂量用于急救回阳、散寒止痛。当代医家常用剂量为10.00 g，常用剂量范围为4.50～20.00 g，略高于药典规定的3.00～15.00 g[19]。

如何安全有效使用附子是我们一直在讨论的问题。现代人贪凉饮冷、精神压力大、昼夜颠倒，存在多种损伤阳气的因素。继承仲景附子用法，发掘续命汤类方的临床作用，在“扶阳”理论的指导下把握附子使用指征，结合现代科学技术手段探究安全可靠的附子炮制方法和煎煮方法，可使附子更高效地应用于临床。