冯斌从郁论治癔症性失音经验*

肖彬彬 杨蒋伟 谢婳頔 商 浩 刘兰英△

浙江中医药大学(杭州，310053)

失音，古称“瘖”或“喑”，属“暴喑”范畴，表现为语声嘶哑或语声不出[1]。清代叶天士谓“金实则无声，金破碎亦无声”，明言失音有虚实之分。临床上多以三拗汤、桑杏汤、清音汤、百合固金汤、升降散[1]、桂枝加葛根汤[2]等方治之，针刺膻中、涌泉、内关等穴，或暗示、暴露等心理疗法治疗[3]。此外，失音可由情志所致，正如《素问·大奇论》“肝脉骛暴，有所惊骇，脉不至若喑”及《灵枢·忧恚无言》“人之卒然忧恚言而无音”所言。因郁所致失音，在现代医学中属癔症性失音，又称功能性失音，是一种以癔症(即分离转换障碍)导致的心因性发音困难，伴有情绪激动或精神刺激的病史，喉镜检查喉腔无器质性病变[4]。本文主要介绍冯师治疗癔症性失音临床经验。

病因病机

该病可由情志所发，患者受到精神创伤，如恐惧、忧虑、悲伤、情绪激动、愤怒等，突然出现声音嘶哑，甚至失音，但咳嗽、哭泣等时仍可发声，是一种心因性、选择性的失音[5]。

肝气郁结、肝肺失调为其主要病机。冯师认为，本病初以肝、肺为主，久则累及脾胃，可致一系列病症。若内伤七情，情志失畅，内袭五脏，五脏不和，肝主情志先受之，肝气郁滞，肝气不升，伤于肺，肺气不降，肝肺升降失调，则气机闭窍、魂魄不安而致失音[6]。此外，肝郁横逆犯脾，脾失健运，脾胃气虚，腐熟水谷化生气血能力减退，气血匮乏，脑窍失于濡养，也会出现声音嘶哑、耳鸣、头晕、乏力等症状。

临床表现

癔症性失音的临床表现除了失音外，还常常伴有情绪抑郁、喜叹息、胸胁疼痛、脘腹胀满、食欲不振、便溏不爽、梅核气，女性患者还可出现乳房结块、月经不调等，脉象多为弦脉，上述症状多由气机郁滞所致，属郁证特点[7]。

从郁论治

从郁论治包括非药物疗法(心理治疗、穴位刺激疗法)和药物疗法(解郁中药、西药抗抑郁焦虑药)。冯师认为，癔症性失音的治疗首先需在穴位刺激的基础上予以病因的暴露，再给予患者心理暗示改变认知，结合解郁药物治疗，辨证论治失音，如此可缩短疗程，减少复发，较单用药物治疗或单用心理治疗效果更佳[8]。

1.非药物治疗

癔症性失音的心理治疗可应用暗示疗法和暴露疗法。暗示治疗，即通过言语或者动作等方法给予患者某种信号，转移其注意力，使患者的认知、行为、情感等发生改变的心理治疗手段[9]。暴露疗法指让患者主动或被动暴露在各种不同的使其感到困扰、担心、害怕的刺激情境之中，然后逐渐耐受并能适应的心理治疗手法[10]。暴露疗法和暗示疗法要取得良好的治疗效果，都需建立在患者对医生信任的基础上。

穴位刺激治疗是冯师的特色疗法。它是针灸学与行为疗法有机结合的一种方法。该方法使用微电流对内关穴进行电刺激，配合暴露疗法、行为疗法，诱导患者唤起对那些诱发其不适反应的刺激情境或事物的记忆，而不采取任何逃避，达到快速缓解焦虑、紧张、恐惧等情绪的作用[11]。在中医理论中，内关穴是手厥阴心包经之络穴，手厥阴经下膈而历络三焦，故内关可宣通上、中、下焦，一身之气机，治疗心悸、胸痛、失眠、郁证、癫狂、痫症等气机不畅或气机逆乱的疾病[12]。

2.药物治疗

冯师提倡疏肝理气的解郁治法。选用柴胡疏肝散为基础方，以柴胡、香附、陈皮、枳壳、白芍、当归、川芎养肝体、助肝用，解郁，调畅三焦气机；因“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，用炒鸡内金、炒稻芽、炒麦芽、炒山楂，健脾助运、消食化积，调脾胃气机，助气血化生，以养肝阴，此即养肝实脾，又可改善患者食欲；小剂量吴茱萸即引药入厥阴肝经，又顺折肝木之性，解肝郁、制胃酸。此外，伴发便秘者可加四物汤活血化瘀、润肠通便；呃逆者可加大枳壳、香附等行气药量；胃痛、口中泛酸者可加用煅牡蛎、煅瓦楞子制酸止痛；咳嗽咳痰者可加鱼腥草、桔梗消炎化痰；全身酸痛者可加威灵仙、延胡索祛风湿、活血止痛等。

由于目前尚无治疗癔症的特效西药，冯师认为，可搭配使用抗焦虑、抑郁西药。如盐酸舍曲林、马来酸氟伏沙明等5-羟色胺再摄取抑制剂药物(SSRI)，可缓解患者的焦虑、抑郁情绪，但有副反应，最常见的是胃肠道的刺激反应，可搭配小剂量舒必利以减轻其副反应、改善食欲，此药物搭配为冯师经验用药。此外，大部分有抑郁焦虑情绪的患者，都会伴有各种程度的睡眠障碍，故还可使用一些有助于睡眠的药物。

验案举隅

患者，女性，50岁，初诊日期：2019年10月14日。主诉：失音3个月。3个月前患者与邻居争吵后出现声音嘶哑并逐渐难以发声，夜寐差，头晕乏力等症状。曾至当地医院耳鼻喉科就诊，给予药物治疗，效果不佳，建议精神科就诊，遂至我院门诊就诊。初诊时给予患者穴位刺激治疗(双侧内关穴)，询问是否有麻和胀的感觉，在旁的家属代诉患者不会说话，被冯师制止，冯师继续向患者询问病情，询问与邻居争吵的原因、方式、内容，及当时心境(暴露疗法)，患者开始发音，并且语声逐渐加大。冯师继续与患者交谈，了解病情，并告知患者语声会越来越大(暗示疗法)。半小时后，患者与医生交流的声音与正常人无异。刻诊见：情绪低落，胸胁胀满，脘闷纳呆，心悸不安，夜卧时有惊醒，耳鸣，便秘，舌淡，苔厚腻，脉弦细。西医诊断：癔症性失音。中医诊断：失音。辨证：气滞闭窍证。予以柴胡疏肝散加减：柴胡12 g，当归12 g，白芍12 g，生地黄12 g，陈皮12 g，川芎9 g，香附9 g，枳壳9 g，白术10 g，茯苓10 g，炒鸡内金15 g，炒山楂15 g，石菖蒲15 g，炒稻芽30 g，炒麦芽30 g，吴茱萸3 g，甘草3 g。14剂，水煎服，每天早晚各1次。同时予以早饭后马上服舍曲林片50 mg，舒必利片25 mg；晚上睡前1小时服利培酮0.5 mg，氯硝西泮片0.5 mg。

二诊：10月28日。患者诉语声正常，诸症均有减轻，仍有夜间惊醒，耳鸣，舌质淡红，苔薄，边有齿痕，脉弦细。上方去炒稻芽、炒麦芽，加党参12 g、制黄精15 g、夜交藤10 g。14剂，服法同上。

三诊：11月11日。患者夜寐安，耳鸣明显减轻，时有呃逆，舌质淡红，苔薄，脉弦细。二诊方去鸡内金、吴茱萸，加量枳壳20 g、香附15 g。14剂，服法同上。

四诊：11月25日。患者诉无明显不适，舌质淡红，苔薄，脉弦。三诊方枳壳减量至15 g，余药量同三诊方。14剂，服法同上，巩固治疗。睡眠改善，减氯硝西泮1/6片，其余药物也逐渐减药至停药。

按：患者因与邻居争吵，致气机闭窍，金实不鸣而失音，属于癔症性失音。冯师认为，此类失音由情志所发，伴有情志症状，当从郁论治，药物治疗以疏肝解郁、开窍理气、健脾助运为基本大法。以柴胡疏肝散为基础方。其中柴胡、香附疏肝解郁；陈皮与枳壳，一升一降，合石菖蒲开窍理气、安神定志；当归、白芍、川芎、生地黄养血活血助肝用，并润肠通便；炒鸡内金、炒稻芽、炒麦芽、炒山楂，合小剂量吴茱萸，健脾开胃，消积助运，除腻苔。二诊时，患者仍有夜间惊醒，耳鸣，舌淡胖，有齿痕。此为脾虚湿滞，气血亏虚，心肾不交，耳窍失养，减炒稻芽、炒麦芽，加用党参、制黄精、夜交藤，健脾祛湿，补气养血，交通心肾。三诊时，患者出现呃逆，加量枳壳、香附，加重行气疏肝理气之功，此为冯师的经验用药。除药物治疗外，冯师还使用穴位刺激疗法、暴露疗法和暗示疗法，在内关穴电刺激的基础上，使患者主动回忆、暴露于与邻居吵架的氛围中，并通过言语给予患者心理暗示，释放患者的愤怒、抑郁、焦虑等情绪，促使失音得以快速缓解。