中西医结合治疗新型冠状病毒肺炎验案1则*

吴庆荣 黄玉梅 刘春云 刘明山 肖新发 许德昌 龚享文

赣州市第五人民医院(赣州，341000)

新型冠状病毒肺炎(COVID- 19，以下简称新冠肺炎)是一种急性呼吸道传染病，该疾病传播能力强，在世界多个国家均有病例发现[1]。病原学检测结果表明，该病的致病因素是一种单链RNA病毒，病毒传播速度快，传播范围广。研究者使用模型评估此次疫情的“基本再生数”(basic reproductive number，R0)达2.68，严重威胁患者生命安全，据推测，该病的病死率可达2 %[2- 3]，大部分为老年人、有基础病者及肥胖者。国家卫健委在多版诊治指南中均将中西医结合治疗进行推广，并多地实施[4]。本院所在地赣州为非重度疫区，绝大部分病例为输入性病例，普通型患者占绝大多数。本院采用中西结合治疗1例COVID- 19普通型患者获得良好效果，现分享如下。

病 案

刘某，女，2020年1月27日就诊，主诉“发热、咽痛、咳嗽2天”。患者自诉旅途过程中可能与疫区人员有接触，2天前开始出现咽痛，伴发热，咳嗽，咳少量白粘痰，无寒战，腹泻等症状，前往某医院留观，行咽拭子检查示新型冠状病毒核酸阳性，遂转入我院进行隔离治疗。入院后查体：体温37.2 ℃，脉搏105次/分，呼吸20次/分，血压128/84 mmHg，血氧饱和度98%。胸部CT示：两上、下叶胸膜下见斑片状磨玻璃影，考虑病毒性肺炎。结合患者流行病学史、症状、影像学表现，确诊为新型冠状病毒肺炎(普通型)。给予洛匹那韦/利托那韦片、阿比多尔片抗病毒治疗(27/1～5/2)及加用痰热清注射液静脉滴注，每天1次。给予退热、氧疗等支持治疗，患者发热、咽痛、咳嗽症状有所好转，用药后患者诉出现恶心、腹痛、腹泻症状，但尚能忍受。患者于1月 31日出现较为明显腹泻、水样便，日达10余次，恶心，呕吐胃内容物，腹痛不能忍受，以脐周最为明显，精神差，日渐萎靡，饮食不佳，呼吸困难较前明显，并且再次出现发热，体温最高可达到39.0 ℃，舌红，苔黄腻，脉滑数。血气分析提示呼吸衰竭，且患者症状未见缓解，肺部感染加重。停用最大可能引起上诉不良反应的洛匹那韦/利托那韦片(27/1～31/1)、阿比多尔片(27/1～31/1)、痰热清(27/1～31/1)，给予甲强龙40 mg qd～20 mg qd～0 mg qd(31/1～2/2)进行抗炎治疗，加用丙种球蛋白10 g(31/1～3/2)，加大吸氧流量(5 L/min)，血氧饱和度维持95 %以上；给予奥美拉唑及铝碳酸镁护胃治疗，蒙脱石散以及蜡样芽孢杆菌活菌胶囊止泻治疗，能全力及肠外营养支持治疗，更换抗生素为头孢曲松(31/1～7/2)。中医诊断为疫病，辨证属湿热蕴肺、脾虚湿盛，并给予本院肺炎I号协定方口服以清热解毒、健脾化湿。处方：草果10 g，槟榔10 g，厚朴10 g，陈皮15 g，桔梗 20 g，苍术10 g，广藿香 15 g，连翘9 g，大青叶30 g，瓜蒌15 g，砂仁 6 g(后下)，薄荷6 g(后下)，炙甘草10 g。患者调整用药治疗2天后，热退，腹泻、腹痛症状好转，但患者仍有呼吸浅快、短促，纳差，便秘不适，经常感到苦恼，情绪略显急躁，同时对疾病预后表示不乐观，抗拒治疗，对药物及疾病产生恐惧心理。考虑患者出现焦虑及恐惧心理，请赣州市第三人民医院专家会诊，进行心理疏导及心理支持，暂未给予心理相关治疗药物。患者症状稍好转。

患者于2月6日再次出现发热，最高体温39.5 ℃，呼吸困难，咳嗽，咳水样痰，舌红，苔黄腻，脉滑数。次日患者胸部CT提示肺部感染加重，检测血氧饱和度在90 %～94 %之间。饮食欠佳，有反胃、干呕，未有腹泻、腹痛等症状。血液分析提示，患者可能存在病毒性肺炎合并细菌感染，故更换抗生素为利奈唑胺(7/2～15/2)进行抗感染治疗，将鼻导管吸氧改为经鼻高流量吸氧，气流量20 L/min，氧浓度40 %，保持血氧饱和度95 %以上，继续给予能全力以及肠外营养支持治疗，给予人血白蛋白(10/2～15/2)补充蛋白，小剂量激素40 mg qd(10/2～12/2)。考虑辨证为湿温郁肺、湿毒热化渐向疫毒闭肺转化，以化湿解毒、宣肺祛热法，佐以化痰，并给予本院肺炎Ⅱ号协定方口服以宣肺透邪、祛湿化痰。处方：生麻黄9 g(后下)，生石膏30 g(先煎)，杏仁10 g，薏苡仁20 g，炙甘草10 g，草果10 g，厚朴10 g，槟榔9 g，黄芩12 g，陈皮10 g，葶苈子15 g，苍术10 g，柴胡15 g，知母 10 g。患者经调整用药后，发热症状消失，咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难逐步好转，于2月13日停用经鼻高流量吸氧，改为鼻导管给氧，且新型冠状病毒(2019-nCoV)核酸检测为(+)，患者再次出现焦虑现象，但未再出现恐惧心理，且对治疗尚配合，再请本院心理咨询师进行心理沟通和交流，鼓励患者进行床上活动。

患者于2月15日持续鼻导管吸氧(气流量降至3 L/min)，氧合指数333 mmHg，语声有力，活动后轻度气短，偶咳嗽，无胸闷，略感乏力，大便趋成形，食欲佳。舌质淡红，苔白略厚。考虑患者病程进入恢复期，证属肺脾气虚、湿邪未尽，给予本院肺炎III号协定方口服以健脾化湿、益气和胃。处方：党参12 g，炒白术12 g，黄芪 15 g，炙甘草9 g，陈皮9 g，法半夏9 g，苦杏仁6 g，茯苓 15 g，桔梗 12 g，生姜9 g，大枣15 g。咳嗽、咳痰症状明显好转，胸闷、气短症状明显好转，2月17日及2月19日2019-nCoV核酸检测均为(-)，患者无明显发热，呼吸道症状明显好转，且肺部CT显示病灶明显吸收好转，达到出院指征，给予出院隔离。出院带药金水宝胶囊、汉防己甲素片，并建议患者14天后返院复查胸部CT、血液分析以及核酸检测。随访至今，病情平稳。

讨 论

目前COVID- 19发病机制尚不明确，因此治疗方案在不断修订和完善过程中，截至目前为止(2020年2月22日)，国家卫生健康委员会办公厅以及国家中医药管理局共颁布了六版诊治指南[5]。诊疗方案在不断完善，实际临床工作中我们需遵循指南，同时也需发挥主观能动性。本案患者，我们相继采用抗病毒、营养支持、中西医结合治疗、心理干预等多种治疗手段，获得较好效果。现将诊疗心得分享如下。

1.抗病毒治疗方案

洛匹那韦/利托那韦片、阿比多尔片、α-干扰素在新冠肺炎早期治疗中可使患者获益，但洛匹那韦/利托那韦片、阿比多尔片可产生严重的胃肠道反应，甚至可能引起水电解质紊乱，从而加重病情。第二版指南就明确指出该问题，且指出一旦出现严重并发症需及时停用或更换抗病毒药物[6]，故我们停止口服抗病毒药，给予雾化及抗炎治疗。

2.中医方案可参与疾病治疗全程

COVID- 19在中医学中属“疫病”范畴[7]。这种疫毒具有“湿、热、毒、燥”的特征，其中“湿毒”是病理基础，“夹杂热、燥”是病理特点[8]。吴又可的《温疫论》明确指出，疫疠之邪感染人体，“凡人口鼻之气通乎天气”“邪从口鼻而入”，易感人群不分老幼，“皆相染矣”，但总以湿性体质、正气不足之人多见[9]。关于其传变，依据薛生白《湿热病篇》，本病存在顺传的正局和逆传的变局。湿性黏滞，病程缠绵，留恋在肺，在一经不传的情况下，早期治疗后大部分患者可治愈是为顺证，正如大部分轻症患者可好转或痊愈。若病情不能好转则出现高热、喘憋，此为湿浊疫毒从化。从寒则困阻中焦，清阳不升，邪伏膜原，蒙蔽清窍；从热从燥，则湿浊化热化燥，甚至出现阴阳离决的危象，是为逆证[10]。有专家认为，COVID- 19病机应分期辨证论治，以祛湿健脾为治疗原则贯穿始终[11]，在具体治疗过程中，既要清瘟解毒防变，又要养肺补脾固正，并且要掌握“三因制宜”原则，坚持防治并举[12]。本例根据患者疾病所处的不同阶段，进行辨证论证，早期入院时以完善各项检查并检测病情，重点以抗病毒药物治疗方案为主，未能及时给予中药以解表祛邪，患者病情发展迅速，表现为湿热蕴肺、脾虚湿盛，予清热解毒、健脾化湿、除痹通络以治疗，遂方可选本院肺炎Ⅰ号协定方，即达原饮加减。达原饮记载于吴又可《温疫论》中，具有开达膜原、清热解毒、辟秽化浊的功效[13- 14]。其中槟榔、厚朴、草果是达原饮的重要组成部分，为治疗湿邪阻滞、枢纽失职的常用组合，辅以半夏、茯苓、白术、陈皮等，功能燥湿健脾，炙甘草调和诸药。中期患者呈疫毒闭肺，考虑中医辨证由湿温郁肺、湿毒热化渐转向疫毒闭肺，治以化湿解毒、宣肺清热、解毒除疫，遂方可选肺炎Ⅱ号协定方，即麻杏石甘汤加减。麻杏石甘汤记载于张仲景《伤寒论》，其中麻黄、苦杏仁、生石膏、甘草四药合用，可奏辛凉宣肺、清肺平喘之功，辅以石膏、知母、葶苈子、厚朴、苍术等清热与化湿之品同用，以解郁肺之毒。后期患者症状改善明显，呈湿邪内困、肺脾气阴两虚，故方选肺炎Ⅲ号协定方，即六君子汤加味，以益气健脾、鼓舞正气。同时使用中成药金水宝胶囊、汉防己甲素等药物补益肺肾，养肺补脾固正，抗纤维化，而肺部康复操、膈肌起搏训练有助于肺功能锻炼和恢复[15]。随后的2次核酸检测均为阴性，且肺部CT提示病灶再次较前好转，说明患者病情好转。此案例提示，及时地中药干预，进行中西医结合治疗，有利于患者的病情好转，也说明COVID- 19患者在不同疾病时期，中医证型不同，不能生搬硬套指南推荐的方剂，需在整体和辨证的基础上适当化裁，使得药证相应，更贴近临床实际。

3.呼吸支持

患者在治疗过程中需严密监测血气分析和血氧饱和度，一旦出现呼吸频率增快、呼吸困难和血氧不足，达到输氧指征，需及时给予氧疗，并进行氧疗滴定，甚至给予经鼻高流量。因为充足的氧气摄入能够显著改善患者全身缺氧状态，降低疾病向重症或危重症发展的可能性[16]。

4.支持治疗

如果患者出现并发症，需及时处理。本案例中患者出现了严重腹泻、白细胞明显降低、饮食不佳等并发症，我们采用止泻、肠内外营养支持治疗，以纠正电解质紊乱，同时给予丙种球蛋白及人血白蛋白等药物进行针对性支持治疗，为延缓患者病情的进展赢得了时间，获得了较好的临床疗效[17]。

5.心理支持治疗

COVID- 19是一种新发的传染性疾病，医学界对其认识不足，患者容易产生“心理危机”现象。比如患者发热、腹泻等症状反复出现，隔离时间较长，易产生焦虑、恐惧等心理，甚至失去治疗信心。因此，心理干预和心理调适显得尤为重要。我们需通过家庭鼓励或一对一心理辅导以及心理疏导等多渠道，缓解患者焦虑情绪，树立治疗信心，使其顺利出院。“心理危机”的干预是COVID- 19患者恢复期乃至痊愈后需要进一步研究的方向。

6.继发感染治疗

COVID- 19的发病机理是炎症风暴。炎症风暴将带来严重SIRS/CARS失衡，然而肺部又是重要的免疫器官，病毒可通过ACE/Ang II/AT1R通路和ACE2/Ang(1- 7)/Mas通路作用于肺部细胞，从而导致NK细胞及T淋巴细胞死亡，进而导致免疫力下降，再加上炎症风暴，最终导致病毒感染后的细菌感染相继而来[18- 19]。有研究表明[20]，病毒后继发性细菌感染早期多以革兰氏阳性菌为主，使用莫西沙星对其有效，但感染一般继发于四五天后，此时患者因不能耐受而停用莫西沙星，换用第三代头孢菌素头孢曲松，此后患者病情反复，更换抗生素为利奈唑胺后好转。因此，在病毒性肺炎治疗过程中需警惕细菌性感染，合理使用抗生素，以阻止炎症风暴恶化。

总之，COVID- 19是一种新发传染病，通过中医理论的整体观念、辨证论治以及既病防变等基本理念与现代医学循证诊疗相结合，使之能够更加规范、系统地诊治这种疾病。