漳州中医心病科学术流派治疗高血压早期肾损害经验

苏宝连 ，陈 晖 *，柯庚申

（1.福建中医药大学附属漳州中医院，福建 漳州 363000；2.漳州中医心病科学术流派传承工作室，福建 漳州 363000）

高血压早期肾损害是指在原发性高血压病的基础上，长期血压控制欠佳所导致的肾脏结构及功能的改变。本病起病隐匿，一旦确诊多发展为高血压肾病，已成为慢性肾脏病及终末期肾病的重要原因之一［1］，因此对高血压早期肾损害的防治尤为重要。近年来大量研究表明：中医药在治疗高血压早期肾损害方面具备得天独厚的优势，且疗效满意［2］。漳州中医心病科学术流派历经百年传承，在高血压早期肾损害的诊治方面具有丰富的临床经验［3］，现总结如下。

1 病因病机

中医对高血压早期肾损害并无独立的记载，根据临床症状可将其归为“眩晕”“肾劳”“尿浊”等范畴。众多学者认为高血压早期肾损害的发生主要与先天禀赋不足、气血亏虚、年老体虚、饮食不节等相关［4］。本流派认为该病的发生以脾肾亏虚为本，湿浊、血瘀为标，发病特点为本虚标实、虚实夹杂。

本流派创始人巫百康老中医（以下简称巫老）认为高血压早期肾损害病位主要在脾、肾两脏。高血压患者病延日久，耗气伤阴，终致脾、肾气阴两虚。气虚则运化失调，固摄无权；阴虚则脉络失养，虚火内生，伤及肾络［5-6］；气虚则不能行血，血行不畅，则脉络瘀阻，肾主水及封藏功能失常；闽南地区气候湿热，患者易受湿邪侵袭，湿困脾虚，运化失常，水谷精微不化，清浊不分。因此脾肾气阴两虚、湿浊、血瘀等因素，均可导致水谷精微及肾精随尿而泄。

2 治则治法

2.1 辨证论治立主方 本流派通过长期临床实践总结出本地区最常见的高血压早期肾损害的主要证型有：气阴两虚、肾络瘀阻证及肾气亏虚、湿浊内阻证［7］。本流派从整体观念对疾病进行辨证论治，强调把八纲、脏腑、气血津液、病因辨证有机结合起来，遵守虚则补之、实则泻之的治则，做到标本同治、攻补兼施［8］。巫老认为高血压早期肾损害发生以脾肾虚损为本，故治疗当注重补脾益肾，同时结合不同证型的发病特点，应用益气、养阴、活血、利湿、补肾、固精等方法进行辨证化裁立方。针对气阴两虚、肾络瘀阻证，创立护肾1 号方（太子参、黄芪、生地黄、山茱萸、黄精、石斛、丹参、桃仁、山药、鸡内金、金樱子、玉米须、连翘等）以益气养阴，活血通络；针对肾气亏虚、湿浊内阻证，创立护肾2 号方（黄芪、玉米须、芡实、石莲子、石韦、牛膝、枸杞子、金樱子、五味子、泽泻、苍术等）以益气利湿，补肾固精。

2.2 益气养阴贯始终 脾肾气阴两虚是高血压早期肾损害重要的病机，贯穿高血压早期肾损害的发病全过程。脾肾为人体的先后天之本，因此本病治疗重健脾益气补肾，遣方用药以黄芪、太子参益气健脾；芡实、山药补脾益肾；山茱萸、牛膝、枸杞子补益肝肾为基础。肾阴为一身阴气之源，“五脏之阴气，非此不能滋”。若伴头晕耳鸣、腰膝酸软等肾阴虚者，常加黄精、五味子以养阴固精；若伴五心烦热、口干咽燥等阴虚火旺者，常加生地黄、石斛以清热养阴生津。

2.3 活血祛湿重化裁 湿浊、血瘀是高血压早期肾损害重要的致病因素，临床多以兼夹证出现，因此治疗时根据兼夹证不同注重化裁加减，正所谓“治湿不利小便，非其治也”。若见纳呆、小便多、尿浑浊、口不干、舌厚脉滑等湿浊证者，加泽泻、苍术以利湿化浊；若见尿黄赤、舌红苔黄等湿蕴化热者，则加石莲子、石韦、玉米须等以清热利湿；若见腰痛、舌暗有瘀、脉涩等血瘀证者，加丹参、桃仁、红花等以活血化瘀。

2.4 收敛固涩需兼顾 《素问·藏气法时论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”。本流派认为高血压早期肾损害的治疗必须要兼顾到肾脏的封藏作用。高血压早期肾损害患者多有泡沫尿、尿色浑浊、小便频次增多等症状，均为肾精不固所致，因此对于肾精不固者要注重收敛固涩的治疗，可加金樱子、鸡内金等以固精缩尿。

病例介绍

患者蒋某，男，68 岁，于 2021 年 7 月 6 日初诊。主诉：高血压20 余年，发现蛋白尿1 个月。现病史：高血压病史20 余年，长期服用缬纱坦氨氯地平，自诉血压控制尚可。1 月前检测晨尿常规：微量白蛋白 46.9 mg/L，尿肌酐 6 021.5 μmol/L，尿微量白蛋白比肌酐比值104 mg/g，尿常规示蛋白（+）。辰下：尿偏黄，晨起小便泡沫明显，夜尿频多，约3～5 次/夜，运动后稍乏力，口不渴，纳食正常，大便偶有偏稀，舌胖边有齿痕，苔微黄厚，脉弦。予护肾2 号方口服，处方：黄芪30 g，玉米须30 g，芡实10 g，泽泻10 g，苍术10 g，石莲子10 g，石韦10 g，牛膝10 g，枸杞子 10 g，金樱子 10 g，五味子 6 g。共 14 剂，水煎温服，日1 剂。西药同前续服，并嘱患者进行适量运动。

2021 年7 月20 日二诊。诉夜尿、泡沫尿明显减少，尿色正常，无明显运动后乏力症状，舌淡红，边有齿痕，苔白，脉弦，予护肾2 号方口服，7 剂，用法同前。上药用毕后每日予黄芪15 g，玉米须15 g煎汤代水饮14 d。

2021 年8 月10 日三诊。小便基本正常，复查晨尿常规示：微量白蛋白10.9 mg/L，尿肌酐9 397.5 μmol/L、尿微量白蛋白比肌酐比值10 mg/g，尿常规未见蛋白。嘱患者坚持随诊服药，平素可予黄芪15 g，玉米须15 g 煎汤代水饮之。

按：该患者高血压日久，耗伤正气，脾肾亏损，湿气不化，聚而成浊，属肾气亏虚、湿浊内阻证，治以益气利湿、补肾固精之法，并辅以清热利湿药。此类高血压早期肾损害患者主要表现为“尿浊”，当重予益气补肾固精，尽早恢复肾脏藏精功能。患者气虚湿阻，动则乏力，舌胖、边有齿痕，口不渴。故方中重用黄芪益气为君药，并重用玉米须利水渗湿为臣，二者合用可强化益气利水的功效；佐以泽泻、苍术利湿化浊；患者久病伤及脾肾，见夜尿多，大便时有偏稀，考虑有脾肾亏虚之象，故予芡实补脾益肾，牛膝、枸杞子等补益肝肾为佐；湿浊积于内，郁久化热，故尿偏黄，苔微黄厚，脉弦，加石莲子、石韦清热利湿；肾虚则不固精，患者小便泡沫明显，考虑肾精随尿外泄，故予金樱子、五味子养阴固精缩尿。此患者临证较轻，复诊时症状已明显改善，予原方巩固7 d。而后继续予黄芪、玉米须煎汤代水，以达益气利水、分清别浊之功。