全国名中医杜建教授治疗老年病临证经验

陈 芳，蔡 晶，魏开建

（1.霞浦县中医院，福建 霞浦 355100；2.福建中医药大学附属第三人民医院，福建 福州 350108；3.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

杜建教授是首届全国名中医，从事中医和中西医结合临床、教学、科研50 余年，临床经验丰富，教学、科研成果丰硕。他注重中医的传承与创新，致力于老年病的理论与实践研究，立足于温病理论，结合老年病生理、病理的变化特点，对“痰、瘀、虚、毒”的内涵加以引申拓展，形成了独具特色的老年病学的诊治观点，认为老年病的病机特点为“痰、瘀、虚、毒”。笔者随诊多年，对杜建教授针对老年病的辨证论治特点略有体会，现简要总结如下。

1 病因病机

杜建教授提出：随着年龄增长，人体衰老是生理性现象，而老年病是病理性现象，二者密不可分。因此老年病治疗的目的，就在于能够尽量减缓衰老因素的作用，改善人体整体状态，既防止衰老的过早出现和过快发展，也能够预防和治疗多种老年病，延长健康生存的时间，改善生活的质量。

1.1 虚 杜建教授首先强调正气不足是老年病发病的本质。《素问·金匮真言论》中讲到：“夫精者，生之本也”。肾为先天之本，是精气的主要贮藏之所。当肾中所藏之精气充盛时，则人体精神充裕，体力充沛，筋骨强健，二便自调；反之，当肾精亏损，则四肢失养，筋骨解堕。脾为后天之本，是“气血生化之源”，能充养肾中先天之精及运化水谷精微以营养五脏六腑，如《医学传灯》曰：“盖肾主藏精，……全赖饮食生化，而输归于肾，脾胃一强，精血自足”［1］。虽然老年病为多脏腑功能虚衰所致，但以脾肾亏虚为主。随着年龄增长，脏腑功能衰退，脾虚不能滋养后天，肾虚不能充养先天，则症见髓减脑消、腰酸耳鸣、齿摇发白、食欲减退、纳少、便溏等。肾中先天之精及脾所运化的水谷精微无以养肺导致肺气虚损，则症见少气乏力、咳嗽咯痰，且易感外邪等；导致心气亏虚则症见心悸、胸闷胸痛、短气自汗等；导致肝气亏虚则症见视物昏花、头晕目眩、疲乏无力、气短懒言等；导致脾气亏虚，则症见食欲不振、形体消瘦、腹泻便秘等。五脏六腑失养，气血阴阳虚损，从而出现因正不御邪或脏腑功能失调而发病。故杜建教授认为正气亏虚是导致老年病的根本原因，而脾肾亏虚是导致老年病的最主要因素。

1.2 毒 杜建教授指出老年病与邪毒入侵有着直接关系，认为邪毒侵入五脏六腑、气血经脉是造成机体老化、功能丧失的主要因素，是老年病的常见病因。邪毒致病，既包含了外感六淫邪毒，又包含了由于脏腑机能衰退和气血运行紊乱而产生的内生邪毒。老年人年老体弱，本就对自然界的适应能力降低，对六淫邪毒的抵抗力减弱，因此老年人极易外感六淫之邪。至于内生邪毒，现代医学研究证实：由于各器官组织衰老，体内微循环紊乱，细胞内环境改变，氧自由基异常增多，钙离子超出负荷，肿瘤坏死因子、细胞表面黏附分子等化学物质过度释放，使蛋白质变性，引起胶原蛋白交联而不能被降解，变成了机体中干扰正常功能活动的“坏分子”，这些化学物质均可称为中医学的“毒邪”［2］。因此杜建教授认为老年病以正不胜邪为发病基础，亦不可忽视邪毒的因素。

1.3 痰 老年人通常都是中气不足、体质虚弱之人，中气一虚，脏腑渐亏，影响肺之宣肃、脾之运化、肝之疏泄、肾之气化等，五脏功能的失调均可导致痰饮的形成。其一，肺为贮痰之器。很多老年人年老体衰，肺卫之气固表功能逐渐减弱，更易外感六淫，如果反复外感，肺气更伤，不能输津四布，通条水道，下输于膀胱，导致津停于肺部，肺部不利，则生而为痰。其二，脾为生痰之源。老年人脾胃虚弱，宿食很容易积滞；或因脾运不利，酿湿生热等，都可以导致水湿停留，聚而成痰。其三，肾主水。年过花甲，天癸亏虚，老年人的肾精已亏，肾阴肾阳日渐衰微，肾亏则气化无力，津液聚积为痰。人体最重要的阴阳二气，集藏于肾，肾主水液、司开关，肾开阖不利，则水湿内聚为痰。在人体衰老的过程中产生了痰，而痰又加剧了瘀、毒、虚等的进程，从而反过来促进了老年病的发展。

1.4 瘀 老年人大都年迈体虚，正气不足；或喜静少动，气血运行较青壮年较为滞缓；或为七情所伤，忧思气结；或因病化瘀；或因痰、因毒致瘀等：均易出现瘀的情况。杜建教授指出瘀血的形成与心、肝、脾、肺、肾密不可分，五脏皆可致瘀。概括来说：血液生化于脾，总统于心，贮藏于肝，宣发布降于肺，施泄于肾。心主血脉，血液之循行往返全身赖于心之主宰。若心阳不振，心气亏虚，则心之搏动无力，血行不畅而致瘀血产生。《灵枢·脉经》曰：“手少阴气绝，则脉不通……脉不通则血不流，血不流则发色不泽，故其面黑如漆柴者，血先死。”反之，若心火炽盛，煎熬营阴，脉道干涩也亦成瘀。肝主疏泄，贮藏调节血液，肝之疏泄失调则气机郁滞，气病日久则必入血分，如肝气郁结可致血行不畅而成血瘀。脾为生血之脏，又为气血运行之枢纽，脾气健运，血液统摄有条，则血行顺畅，环周不止。反之，脾气亏虚，血液统摄失度，血不归经，则易外溢、妄行而成瘀滞。肺朝百脉，主一身之气，气行则血行，故肺脏又有辅心行血的功能。若肺气不利，则百脉不朝肺，脉道壅塞而成瘀。肾阴、肾阳为人体阴阳之本。若肾阳不足，血液运行得不到阳气的温煦推动，抑或是久病肾气亏虚，因虚致瘀，是故瘀血之成，必有一分责之于肾。

杜建教授总结了老年病与瘀血的关系为“由瘀致衰，因衰致瘀”［3］。杜建教授认为引起老年病的瘀血内阻有虚实之分。因虚致瘀包括：①气虚血瘀，老年人年过花甲，多为气虚之体，气虚无力推动血行，血停致瘀。②肾虚血瘀，肾虚元气不足，常加重老年人气虚血瘀的风险；肾阳不足，血脉失于温煦，则可见寒凝血瘀；肾阴不足，虚火灼津，可见热壅血瘀；肾精不足，经络脉道失于濡养，脉管不利，同样会导致瘀血形成。因实致瘀包括：老年人思虑忧愁，肝气郁结导致血行不畅，气滞血瘀致瘀血内停；瘀血反之又影响气血运行。虚实夹杂，互相影响，脏腑失于濡养，导致虚衰，精气血津液亏耗，又影响气化功能，反过来又制约脏腑功能；其次毒物瘀积体内，疏泄失调，损害人体，气血功能失衡进一步加重，长此以往形成恶性循环，最后脏腑功能衰退。

2 治则治法

2.1 重视先天，补益肾精 杜建教授总结长期诊治老年病的经验，提出在老年病防治中应重视患者先天肾精不足的病理基础，在治疗上酌情加用补益肾精的药物。肾精的衰少表现在老年人身上为：毛发变白变少、牙齿掉落、视力听力下降、大小便失常、记忆力下降、容易疲劳、行动力减缓等。肾主骨，其华在发，开窍于耳及二阴，上述表现多是由年老后肾精亏虚所致。因此，对于老年病的治疗应重视护养正气，衰老久病应补虚为先，使脏腑机能振奋，体质增强。杜建教授治疗老年病症，尤其是肾虚精亏等病症，经常使用益肾补虚之品，如山茱萸、地黄、女贞子、麦冬、肉苁蓉、黄精、巴戟天、枸杞子等药，达到补益肾精的目的，以治其本而奏效。

2.2 强调后天，补益脾气 杜建教授指出后天补脾胃也是老年病治疗的关键。《景岳全书》指出：“故人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培养之力，则补天之功，亦可居其强半，此脾胃之气所关于人生者不小。”以及在《养老奉亲书》中提出：脾胃为养老人之大要。临床上常见老年病患者，如果只顾补充肾精，病情往往不容易好转，若加之补气健脾的药物，则收效明显。故而在临床诊治老年病人时，必须重视脾胃，把顾护脾胃之气作为诊治的重点之一。杜建教授常常强调：治疗老年病“保得一分胃气，便有一分生机”。临床常见老年病患者胃气不足、纳差，则易见疲劳乏力；胃气充足、纳好，则病情随之稳定。因此，杜建教授治疗老年病症，尤其是消耗性疾病，常使用益气健脾之药品，比如黄芪、党参、淮山药、白术、茯苓、扁豆、薏苡仁等药，尤其常用黄芪这一药物，临床疗效佳。

2.3 补益与祛邪并重 杜建教授治疗老年病很注意扶正固本、攻补兼施。杜师认为正气亏虚是老年病发病的基础，以慢性病、危重病最为多见。正气亏虚，则易致脏腑功能虚弱，气血运行紊乱，痰湿内生，外邪侵袭人体，出现正虚邪聚，虚实夹杂之证。正虚遭邪侵，邪滞更伤正，形成一种恶性循环，因此邪结不祛则正气难复。杜建教授认为：老年痰浊、血瘀常常相兼为病，在老年心脑血管病、糖尿病、痴呆等病变中尤其如此。虽有痰、瘀等病理产物存在，但病理产物产生的根源还在于脏腑虚弱，运化温煦无力，以至痰瘀留滞。故治疗老年患者的痰瘀之患，不能只看到痰、瘀等这些表面征象，更要结合本虚进行治疗。所以临床上要将健脾、补肾、益气、养阴、化痰、祛瘀、解毒等治则有机地结合使用，做到攻补兼施。

病例介绍

薛某某，女，73 岁，于 2020 年 3 月 8 日初诊，主诉：反复头晕2 年余。患者2 年来反复头晕，疲乏无力，以双下肢尤甚，晨起咳嗽，口干，口苦，纳少，寐欠佳，小便不畅，疲乏无力，舌质暗红，苔少，脉细弦。颅脑MRI 报告：颅内脑实质（双侧小脑半球、脑干、大脑半球）多发腔梗死；其中弥漫性散在分布DMI 高信号灶，考虑新发腔梗。诊断：眩晕，证属肝肾亏虚，瘀血阻络。治法为补益肝肾，活血通络。处方：黄芪 30 g，丹参9 g，生地黄15 g，山茱萸15 g，枸杞子12 g，泽泻10 g，川芎6 g，天麻12 g，钩藤9 g，瓜蒌15 g，葛根12 g，茯神12 g，炙甘草6 g。患者服用 7 剂后，于 2020 年 3 月 15 日复诊，头晕、乏力缓解，胃纳较前有所好转，口干、口苦稍缓解，但已无排尿不畅感。现咳嗽咯痰，痰白质黏量少，寐欠安，舌暗红，苔少，脉细弦。方用：黄芪30 g，丹参9 g，赤芍12 g，生地黄15 g，山茱萸 15 g，枸杞子 12 g，淮山药 15 g，陈皮 12 g，瓜蒌15 g 川芎6 g，天麻12 g，钩藤9 g，石斛 9 g，茯神 12 g，炙甘草 6 g。再服 7 剂而症状消除。

按：腔隙性脑梗死属于中医“眩晕”“中风”等范畴。杜师认为脑梗死总属内虚邪侵，本虚标实［4］。患者年过七旬，脏腑功能渐虚，肝肾亏虚，水不涵木，木旺克土，脾失健运，痰浊内生，日久成瘀，无法上濡清窍，故见头晕；肝肾不足，四肢百骸失于濡养，则见精神疲乏；肾气不足，气化不利，则见小便不畅；瘀血阻滞下肢经络故见双下肢无力。当治以补益肝肾、化瘀通络。治疗用黄芪大补元气；生地黄、山茱萸、枸杞子、泽泻滋补肝肾；丹参、川芎行气活血；天麻、钩藤平肝熄风；葛根解肌生津；瓜蒌涤痰散结；茯神宁心安神；炙甘草调和诸药。临床上杜建教授治疗老年病常应用益气健脾之品，如党参、淮山药、白术、茯苓等药，尤以黄芪为常用，而且往往重用，单次用量经常可达30 g，屡屡获得良效，本病例即是如此。二诊时患者诉经治后部分症状稍解，表现为肝肾不足、痰瘀互结证。方用丹参、赤芍活血通窍，钩藤、天麻平肝熄风，淮山药、陈皮、瓜蒌健脾化痰，生地黄、山茱萸、枸杞子补益肝肾，炙甘草调和诸药。杜建教授补肾健脾治疗老年病在临床中常获较好疗效，但有些老年慢性病也不可急于求功，切忌变法变方过频。治疗老年病辨证要准，立法要稳，选方要精，用药不可过重，对症下药，方能效如桴鼓。

4 结 语

在长期的临床实践中，杜建教授秉承温病学派理论同时，又结合医学的最新进展，不断总结老年病的病因病机、治法方药，以“痰、瘀、虚、毒”来概括老年病的病机特点［5］，注重扶正固本、攻补兼施，以补虚、驱邪、补虚不留邪、祛邪不伤正等治则指导临床用药，用药遣方别具一格，灵活运用经方、时方、民间验方，将健脾补肾、益气养阴等补益法则与化痰散结、祛瘀解毒等驱邪法则有机结合应用，取得显著疗效，形成了独具特色的老年病诊治理论。