喉癌病人报告结局的研究进展

张玉敏，刘 于，汪秧秧，张惠荣，周 敏

喉癌是头颈部肿瘤中常见恶性肿瘤之一，2020年全球癌症数据估计，全球喉癌新增病例18.462万例，死亡9.984万例[1]。喉癌的相关治疗可造成病人呼吸、发声、吞咽等功能障碍及外在形象受损，导致病人出现心理困扰，影响生活质量和结局[2]。临床学者多围绕治疗后生存情况及肿瘤复发情况等问题开展研究，但是病人自身的体验容易被忽略。病人报告结局(patient-reported outcome,PRO)是以病人自身感受和利益为出发点进行报告，在主观症状评估上更敏感，有助于医护人员准确获取真实信息，促进临床管理[3]。因此，本研究就国内外应用广泛、可靠、有效的喉癌特异性病人报告结局工具的主要结构、优缺点、最小临床重要差异值和喉癌病人报告结局临床应用现状进行综述，为完善喉癌病人报告结局的评估和应用提供参考。

1 病人报告结局概述

2006年，美国食品药品监督管理局(FDA)将病人报告结局定义为直接来源于病人的关于健康状况各个方面的报告，没有医生或其他任何人对病人反应进行解释。通常报告有关治疗相关症状、机体功能、生活质量、心理健康及满意度等临床结局，一般通过病人自我报告的量表或问卷来评估[3-4]。美国健康医学中心(NIH)研制了病人报告结局信息系统(PROMIS)，目前在电子化信息技术基础上开展了多国合作的大型临床项目，涉及多类恶性肿瘤与慢性病的生存质量测评、治疗方案选择和临床预防性护理干预措施的效果评价等，取得了良好的效果[5]。

2 喉癌特异性病人报告结局量表或问卷

2.1 欧洲癌症研究与治疗组织生命质量问卷-头颈部(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Head and Neck Cancer,EORTC QLQ-H & N35) 由Bjordal等[6]1999年根据欧洲癌症研究与治疗组织生活质量开发问卷模块的指南，通过文献检索、专家访谈和病人访谈等方式研制，用于综合评估头颈癌病人过去1周的生活质量，广泛地应用于喉癌病人中。由疼痛(4个条目)、吞咽(4个条目)、感觉(2个条目)、言语(3个条目)、社交饮食(4个条目)、社交接触(5个条目)、性行为(2个条目)以及11个单项共35个条目组成。2012年Yang等[7]进行了汉化，Cronbach′s α系数均大于0.70，重测信度均大于0.80，具有良好的信效度。该量表应用最为广泛，已被翻译为多国版本，在研制过程中用9种不同的语言构建和测试，确保跨文化的可比性。但该量表条目较多，癌症晚期病人难以作答，会造成数据的缺失，因此Miyazaki等[8]使用项目反应理论形成了缩减版(EORTC QLQ-C15-PAL)。最小临床重要差异值(minimal clinically important difference,MCID)是在没有副作用和过高成本的情况下，病人认可的量表测量得分的最小差异，即量表测量得分需要改变多少才具有临床意义，可用MCID来进一步解释生存质量变化和临床疗效评价结果。EORTC QLQ-H & N35的MCID为5分，Billa等[9]使用EORTC QLQ-H&N35对正在接受治疗的头颈癌病人进行常规评估，发现可以提高病人的生活质量和满意度。

2.2 华盛顿大学生存质量问卷(University of Washington Quality of Life Questionnaire,UW-QOL) 最初由Hassan等[10]于1993年研制，目前第4版包含病人选择的重要性评级，应用广泛。由12个条目(味觉、肩功能、外貌、活力等)和3个综合问题组成，并可选择对自身影响最大的3个条目和补充未涉及的内容。这一独特性允许将重要性与每个领域的个人评分结合使用，如果病人认为它很重要，即使是轻微的功能障碍也可能需要干预。各条目计分不同，量表总分为各条目得分总和除以12，评分越高代表生存质量越好。严颖彬等[11]于2009年进行了汉化，Cronbach′s α系数为0.725。UW-QOL开发仅源于专家意见，不包括对病人的访谈，因此其全面性可能会受到影响。最初设计是用于头颈癌术后病人，加上唾液和味觉后可用于头颈癌的综合评估，可以快速方便地进行管理，大概需要5 min即可完成。其MCID为6～7分，El-Deiry等[12]以7分作为MCID，用UW-QOL治疗前的基线得分和病人的合并症可以很好地预测治疗1年后的生活质量，比治疗方式的预测更准确。

2.3 头颈癌治疗功能评估量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-Head and Neck Scale,FACT-H&N) 由List等[13]于1996年研制，由口干、饮食、呼吸、吸烟等11个条目组成，采用Likert 5级评分，总分为0～144分，评分越高代表相应的生存质量越好。FACT-H&N在不同人群中表现可靠，没有实质性的变异性，具备简短、有效的特点，病人可快速完成测试。通用模块(FACT-G)和特异性模块常共同使用，共38个条目，2007年罗家洪等[14]进行了汉化，Cronbach′s α系数为0.701～0.898。2004年Ringash等[15]报告其在喉癌病人中的MCID为6.22分，2007年该作者再次报告MCID需要相差4%[16]。通常认为最小重要差异约为量表总分范围的5%～10%，5%的改变可能是有意义的，但具体数值的确定还需要进一步的探讨与验证。

Gomes等[17]使用以上3份问卷对治疗后至少6个月的33例头颈癌病人进行调查，发现病人的整体评估或对疼痛特定领域的评估中与生活质量相关的结果相同，这3种工具之间存在相关性，又具有独特性。鉴于问卷之间的相关性和独特性，在涉及相关工具的选择时应考虑到病人希望评估的具体方面。虽然没有金标准的工具，但理想的病人报告工具应简洁、易于理解、由病人自行填写以减少健康专业人士的干扰及低成本，并建立完善的心理测量验证标准。

2.4 安德森症状量表-头颈部(M.D Anderson Symptom Inventory-Head and Neck Cancer,MDASI-H&N) 由Rosenthal等[18]于2007年编制，用于评估病人过去24 h症状严重程度和影响，共28个条目，核心条目13个，头颈癌特异性条目9个，症状的影响6个条目。0分为无症状或无影响，10分为影响最严重，评分越高代表症状越严重或对生活的影响程度越严重。韩媛等[19]进行了汉化，中文版Cronbach′s α系数为0.80～0.88。该量表条目简短、全面、易于理解和完成，仅用2～5 min即可完成，是唯一涉及症状对生活影响程度的评估工具，已被翻译为多国语言，具有筛查和预测功能。适用于喉癌病人，但量表信效度的检验大多采用横断面研究方法，缺少纵向研究，再次评估的时间间隔不明确，初始条目产生没有病人参与，可能会存在偏倚。目前尚无MCID值的报告。

2.5 全喉切除术后吞咽结局量表(Swallowing Outcome After Total Laryngectomy,SOAL) 由Govender等[20]于2012年研制，是首个针对全喉切除病人吞咽困难症状的评估量表，具有良好的信效度。该量表通过医生及全喉切除病人共同讨论形成，为单维度量表，聚焦于饮食，共17个条目，采用Likert 3级评分。2021年张咏梅等[21]进行了汉化，总量表的Cronbach′s α系数为0.867，重测信度为0.847。1～4分为正常，5～34分表示有吞咽问题。护理人员可以依据该量表为病人提供更加合理、个性化的康复方案。但该量表在条目选择过程中没有考虑到年龄、性别、疾病特征、国家或环境，也没有报告量表结构有效性的信息，没有使用纵向设计，尚无MCID值的报告。

2.6 瑞典喉癌后沟通体验自我评估问卷(Swedish Self Evaluation of Communication Experiences after Laryngeal Cancer Questionnaire,S-SECEL) 由Finizia等[22]于2002年根据SECEL和瑞典的情况进行调整后编制，是一种简短、全面的自我报告工具，适用于接受不同喉癌治疗病人沟通体验的感知调整及康复需求。由一般状况、环境和态度3个维度，35个条目组成，采用Likert 4级评分，评估病人过去30 d的语音沟通经验和功能障碍。总分102分，评分越高表明感知到的沟通功能障碍越严重。S-SECEL对沟通功能障碍的变化很敏感，纵向评估具有收敛效度和区分效度，并且与接受不同治疗方式喉癌病人的生活质量相关。Tuomi等[23]报告MCID值为总分提高13分或下降8分。

喉癌目前的病人报告结局评估工具大多与头颈癌相关，且多针对喉癌发音、吞咽功能等，对喉癌病人生存质量、呼吸功能、身体意象变化、满意度、依从性及并发症等评估的相关问卷还有待进一步探索。

3 喉癌病人报告结局的应用现状

3.1 随访管理 喉癌病人报告结局可以加强随访管理，监测肿瘤的复发和确定随访中的优先事项。肿瘤复发往往不是通过对无症状病人进行体格检查发现的，而是病人自我报告危险信号的症状而发现的。Brandstorp-Boesen等[24]在挪威对732例声门型喉癌病人和249例已治愈的声门上型喉癌病人进行人口统计学、临床和随访数据分析显示，在127例声门型喉癌病人和71例声门上型喉癌病人中观察到复发，共有103例声门型喉癌和53例声门上型喉癌复发是病人自我报告症状发现的。因此，在随访中通过病人自我报告症状可有效检测复发，及早干预，提高病人生存率。喉癌病人报告结局是促进临床医生和病人之间就康复优先事项和临床干预进行讨论的有用工具，以便在随访期间对病人最关心的问题给予应有的关注。Metcalfe等[25]用UW-QOL量表调查了2000年—2010年治愈的原发性头颈部鳞状细胞癌病人随时间的推移功能重要性排名，比较早期和晚期口腔、口咽和喉部亚部位肿瘤病人在意的功能排名，在320例喉癌病人中发现，对于早期喉癌病人言语和活动功能更重要，对于晚期喉癌病人吞咽和言语功能更重要。因此，在随访中应优先关注这些功能状态。

3.2 临床效果评价 健康相关生存质量工作组、FDA及国际生存质量研究协会认为临床疗效评价方案应包括临床(医务)人员报告资料、生化(实验室指标)报告资料、护理人员报告资料和病人报告资料(PROs)4个方面内容。以病人自身感受和利益为出发点进行报告可为治疗效果的临床评价提供独特视角。Eadie等[26]对36例喉切除病人和66名听众就病人的语音进行评估，结果显示病人报告结局和听众评价结果互补。同时欧洲喉科学会提出了评估语音相关疾病的基本方案[27]，包括通过病人报告结局进行评估。喉癌病人报告结局的主观资料与客观资料相结合可有效地对治疗效果进行临床评价。

3.3 临床决策 喉癌病人报告结局的评估可为干预时机和干预方向提供建议，促进临床决策。Bui等[28]利用EORTC QLQ-C30/H&N35量表对经口激光显微手术(第1组)、开放式部分喉切除术(第2组)和全喉切除术(第3组)病人术后1个月、3个月、6个月和12个月的生存质量进行评估发现，第1组病人5个功能领域和5个症状领域(言语、社交饮食、咳嗽、食欲和疲劳)评分均在术后3个月时明显下降。第2组病人术后1个月时总体健康状况、5个功能领域和6个症状领域(言语、社交饮食、咳嗽、食欲、性和感觉不适)评分均明显下降。第3组病人总体健康状况、5个功能领域和6个症状领域(言语、感觉、咳嗽、唾液黏稠、性行为和社会接触)评分均出现明显下降，这些评分在术后1个月时最低。喉癌病人报告结局的评估可让医务人员明确干预时机应在术后1年内，同时第1组应重点关注术后3个月内，第2组和第3组应重点关注术后1个月内。Lee等[29]采用SOAL量表对英国8所医院喉切除术后病人进行横断面调查，采集病人报告结局信息，进行多元回归分析时发现，需要放化疗和游离空肠瓣移植的喉癌术后病人自我报告吞咽困难更加明显，为医务人员明确吞咽困难干预的重点人群指明了方向。喉癌病人报告结局的应用促进了干预方案的确定，有利于临床决策。

4 小结与展望

随着以病人为中心护理模式的转变，喉癌病人报告结局在临床研究和护理实践中发挥着重要作用，应用日益增多。但喉癌病人报告结局的评估工具多从国外引进，并从属于头颈癌。亟待完善并建立本土化的喉癌病人报告结局工具。喉癌病人报告结局的应用多停留在生存质量和症状调查层面，有待于进一步利用喉癌病人报告结局进行筛查与监测，明确病人的体验，使管理关口前移，尽早干预；利用电子化病人报告结局突破各种障碍，避免调查疲劳，在临床实践中实时报告健康评估结果，协助医护人员对病人进行精确评估及临床决策。