国内外营养支持护士培养与使用的研究进展

颜红艳，唐小丽，李吟枫，张 婷，吕俭霞，张丽霞，王 静，赵 亚

研究表明，50%以上的病人在入院时即存在营养风险[1]，住院病人的营养不良发生率高达30%～80%[2]。营养不良与病人住院时间延长、并发症和医疗费用增加、生活质量降低、生存时间缩短、死亡率升高等相关[3]。《“健康中国2030”规划纲要》首次把健康中国健康优先战略上升为国家战略[4]，并且《国民营养计划(2017年—2030年)》明确将提高住院病人营养筛查率和营养不良住院病人的营养治疗比例作为主要目标之一[5]。临床营养管理与指导在疾病康复的过程中的重要性已经成为医护人员的共识，但是在临床调查中显示，住院病人营养知识匮乏，医务人员给予病人规范的营养指导少。

营养支持护士是在临床营养方面为病人提供高质量营养管理与服务的专科护士[6]。我国营养支持护士的发展处于起步阶段，营养支持护士的培训、认证与管理方面正在进行有益的探索[7]。本研究通过总结国外营养支持护士的发展、设置、资格认证、评价及考核方法，对比我国营养支持护士资格认证、培训及考核方面的具体实践，提出建议，为我国营养支持护士的进一步发展提供参考依据。

1 营养支持护士的概念

我国专科护士是指具备一定条件的护士在经过某一特定专科领域为期数月的培训后，具备相应专科护理能力并经考核合格，获得专科资格证书的注册护士。现阶段我国对于营养支持护士没有统一的概念，赵小红等[6]将营养支持护士定义为在临床营养方面为病人提供高质量营养管理与服务的专科护士。在国际上对于营养支持护士也没有统一的定义[8]，美国肠外与肠内营养协会(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)护理学组提出营养支持护士是指致力于保护、改善、优化病人营养健康及机体功能，预防营养相关疾病和损害，通过对病人营养相关反应进行诊断和治疗以减轻病人痛苦，倡导关注个人、家庭、社区人群现存和潜在的营养问题并进行相关改变的护理专家。

2 国外营养支持护士的培养与使用现状

2.1 国外营养支持护士的培养现状

2.1.1 美国肠外与肠内营养协会(ASPEN) 1985年ASPEN护理学组提出“营养支持护士(nutrition support nurse,NSN)”这一概念[9]，并阐述了营养支持护士的职责。1996年ASPEN颁布第一部实践标准——《营养支持护士标准》[10]，并于2007年修订[11]。2016年ASPEN颁布《营养支持护士和普通护士的营养护理实践和专业定位标准》[12]，明确营养支持护士和普通护士的能力范畴。ASPEN的营养支持专科护士有统一的培训、认证、实践及评价的管理体系[13-14]。①核心课程：共8周，包括理论学习、指南和实践标准学习以及网络课程学习。②考试：每年线上举办2次国家营养支持委员会认证(National Board of Nutrition Support Certification,NBNSC)，每次共250道多选题，包括营养评估、临床管理、流程管理、专业实践4个模块的考核。③资格认证：由美国国家营养支持认证理事会唯一官方的营养支持护士认证体系完成。

2.1.2 欧洲肠外与肠内营养协会(ESPEN) ESPEN于1979年成立[15]，ESPEN在现阶段营养支持护士的培训与使用中没有统一的培训、认证、评价机制。①核心课程：在教育培训上推行了LLL计划(life long learning)，是对所有临床营养感兴趣卫生专业人员的终身教育计划。LLL计划以临床营养教育课程为基础，提供120个培训模块，包括在线培训模块和现场课程。②考试：期末考试需要120个学分。至少需要56个现场课程的学分和64个在线课程的学分。③资格认证：学员必须积累学分并通过期末考试，获得ESPEN所认可的文凭(不等同于国家和教育部所认可的文凭)。

2.1.3 英国全国护士营养小组(NNNG) NNNG于1986年成立，目的是解决医院和家中病人的营养需求，并为照顾他们的护士提供发言权，是英国肠外肠内营养协会(BAPEN)的创始单位之一。NNNG致力于在多学科营养支持团队中提升营养护士专家的作用，并在所有专业的护士中推广良好的营养支持实践。NNNG成员在英国的各个医院中担任营养支持护士以及在营养支持小组(nutrition support team,NST)中担任营养支持护士[16]。在继续教育培训方面，NNNG提供包括认证和非认证短期课程。在营养支持交流方面，NNNG提供了会员制的全国交流平台。①核心课程：3 d的核心课程内容包括临床营养基础知识、肠内肠外营养、常见疾病的临床喂养等。②考试：无考试。③资格认证：完成利兹临床营养学课程学习，得到英国饮食协会、英国胃肠病学会(BSG)以及NNNG的官方认证。

2.1.4 英国肠外肠内营养学会(BAPEN) BAPEN创立于1992年，旨在提高人们对营养不良的认识，并致力于在更广泛的社区推进病人和有营养不良风险个体的营养护理。①核心课程：在英国营养支持护士的培养中提供多个大学的从本科到博士的全日制、非全日制的营养学教育，如萨里大学、伦敦罗汉普顿大学、格拉斯哥大学、伦敦大学学院等。②考试：每个大学的考核方式不一样。③资格认证：提供营养学、理学学位。

2.2 国外营养支持护士的使用现状 ASPEN有统一的营养支持专科护士培训、认证、实践及评价管理体系，营养支持护士需按照ASPEN指南推荐内容执业，且每5年需要重新考核。在欧洲，营养支持护士需执行工作后的终身教育计划、继续教育或大学课程教育[17]。在继续教育方面，ESPEN、NNNG、BAPEN有独特的培训体系。营养支持护士依托NST开展工作，在病人营养评估、营养风险筛查等方面发挥重要作用[18-20]。临床研究发现，以营养支持护士为主导的营养支持小组在营养支持的实践中能够有效降低病人并发症发生率[21]，缩短病人住院时间[22]，减少病人住院费用[23]。

3 我国营养支持护士的培养与使用现状

3.1 我国营养支持护士的发展 崔越等[24]在2002年提出21世纪需要营养支持护士，临床上病人对于护士的营养支持和营养教育需求大，应该培养营养支持护士满足临床需求。随着医学专科化的发展，越来越多的研究学者意识到营养支持的重要性[25]。2008年经江苏省卫生厅批准，由原南京军区南京总医院建立首个省级临床营养支持专科护士培训试点基地[26]，2008年10月招收“江苏省临床营养支持专科护士课程班”首批学员，填补了我国营养支持护士培养基地的空白[27]。随后营养支持护士的发展逐渐从住院部走向大众[28]，原南京军区南京总医院解放军普通外科研究所于2013年12月开始构建营养支持护理门诊，经过1年多的运行，降低了病人营养相关并发症的发生率，也减轻了临床护理压力，该措施得到了病人和同行的充分肯定[29]。2019年王静等[30]在文献回顾和质性访谈的基础上，通过德尔菲法构建了临床营养支持护士培训体系。黄师菊等[31]通过文献研究以及小组会议法，运用德尔菲法构建临床营养支持护士核心能力评价指标。营养支持护士实践从1999年的初具雏形，到2008年营养支持护士培训开始初次尝试，经过多年的发展，现阶段营养支持护士已经在稳步发展，营养支持护士在工作中满足临床病人的需求，在病人营养指导与营养教育等方面发挥重要的作用。

3.2 我国营养支持护士的培养现状 我国对于营养支持护士的培养暂无统一的培训机构，对营养支持护士的教育和认证也尚无统一的标准。国内还缺乏对于营养支持护士培训效果和教育实践的研究和报道。现阶段我国营养支持护士培训准入资格、培训形式、培训时间与考核方式列举如下。

3.2.1 江苏省护理学会 江苏省护理学会对临床营养支持护士培训进行了10年的探索和实践，在理论培训、专科实践培训和考核评价等方面已形成较为完善的培训体系[32]。①准入资格：本科及以上学历，年龄<40岁且具有8年及以上专科护理工作经验。②培训形式：全脱产。③培训时间：共3个月，集中理论培训1个月(120个学时)，专科实践培训2个月(400个学时)。④考核方式：理论考核成绩占35%，专科技能考核成绩占35%，综合能力考核成绩占30%。⑤资格认证：考核合格者获得结业证书，江苏省护理学会颁发“江苏省临床营养支持专科护士”培训合格证书。

3.2.2 中华护理学会 中华护理学会于2020年开始营养支持护士的培养，形成了统一理论授课与临床教学实践相结合的培训方式，共有京内12个临床教学基地，京外21个临床教学基地。①准入资格：本科及以上学历，3年以上临床护理工作经验及2年以上营养相关专科工作经验。②培训形式：全脱产。③培训时间：共3个月，理论授课4周，临床实践8周。④考核方式：理论考核和实践考核。⑤资格认证：中华护理学会为考核合格者颁发“营养支持专科护士培训合格证书”。

3.2.3 四川省人民医院 ①准入资格：专科及以上学历，临床工作3年及以上。②培训形式：全脱产。③培训时间：共3个月，理论课程6周240个学时(每个学时40 min)，实践课程7周。④考核方式：培训考勤占5%，理论考核占35%，操作考核占35%，护理专题报告占15%和学习总结占10%。⑤资格认证：四川省护理学会为考核合格者颁发四川省专科护士培训合格证书，四川省医学科学院·四川省人民医院颁发专科护士培训结业证。

3.2.4 陕西省人民医院 ①准入资格：专科以上学历，培训前均承担科室临床营养支持护理工作。②培训形式：在职培训。③培训时间：共12个月，理论学习(集中授课和案例教学)共52个学时，其余时间为自学、临床实践指导。④考核方式：实践考核和理论考核。⑤资格认证：院内考核与院内资格认证。

3.3 国内营养支持护士使用现状 国内营养支持护士完成培训，获得结业证书与营养支持护士培训合格证书之后，返回原工作单位开展营养支持相关工作。我国专科护士使用尚未规范化和统一化，医院存在重培养、轻使用，甚至有培养和使用脱节的现象[33]。研究显示，我国专科护士在工作中存在没有明确的工作角色定位和工作职责；与非专科护士的工作内容差别不大；未能体现工作岗位待遇等问题[34]。营养支持护士的培养尚处于起步阶段，现阶段未有营养支持护士工作现状以及专科能力水平调查的研究报道。

4 启示

4.1 建立统一培训认证评价体系，增强护士职业认同感 我国现阶段营养支持护士的培训认证机制主要有医院内部、省护理学会、中华护理学会培训认证机制。培训准入标准、培训时间与方式、培训内容、考核方式等不一致。经过培训的营养支持护士在临床实践中受到医院组织架构、科室内部任务分工、领导重视程度等影响。建议以学会牵头，建立统一的营养支持护士准入条件、规范培训时间与方式、统一培训内容与考核方式。通过培训考核的营养支持护士应有统一的专科护士认证[35]。建立统一的营养支持护士资格认证机制，有助于增强营养支持护士在营养支持领域的职业认同感。

4.2 加深多学科合作，提升专科价值 营养支持是多学科交叉融合的领域，病人规范的营养支持需要医生、护士、营养师、临床药师共同合作。ASPEN指南中推荐以专科化、多学科的理念组建营养支持小组，为病人提供高效、安全、经济适用的营养支持治疗[36-38]。随着营养支持治疗在临床中推广，更加需要多学科的纵深合作[39]，才能为病人提供规范、高效的营养支持[40]。在我国专科护理实践的过程中，已经有以护理为主导的多学科协作模式在慢性伤口治疗中的应用，能够促进病人慢性创口愈合，提高病人就医体验[41]。以护理为主导的多学科团队在糖尿病延续护理中能够有效提高糖尿病病人的自我管理能力，改善糖尿病病人预后[42]。现阶段我国专科护理在多学科团队中的实践正在探索中，护士在多学科合作中能够逐步提升话语权与决策权，提高专科价值[43]。在今后的营养支持护士多学科合作的探索中，营养支持护士能够不断提升自我知识水平与临床技能，明确自身职责和角色，在营养支持专科领域创造自身价值。

4.3 健全教育体系，贯彻终身学习理念 在我国护理继续教育体系中，学分制的继续教育方式发展较完善[44]。但是在专科护理教育中，缺乏系统、分层级、多样化的培训体系。ESPEN有终身学习计划供ESPEN成员学习，学习课程不断更新，考核通过获得ESPEN所认可的文凭。BAPEN推荐其成员进行专科营养学教育。NNNG鼓励其成员参加短期大学内培训班。我国应该健全专科护士的教育体系，鼓励不同工作年限的营养支持护士参加不同的继续教育项目。