穴位埋线治疗多囊卵巢综合征临床研究

黄维媚，夏东斌，王熙龙，林浩春，欧阳怀亮

(南方医科大学珠江医院，广东 广州 510280)

多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是育龄女性最常见的生殖内分泌疾病之一，其发病率为5%～10%，占无排卵性不孕的75%，给患者生殖健康造成影响[1]。高胰岛素血症(Hyperinsulinemia，HI)和胰岛素抵抗 (Insulin resistance，IR)为PCOS患者的重要病理生理改变之一，HI发生率占肥胖型 PCOS的70%～80%，占瘦型PCOS的20%～25%[2]。研究显示，IR是PCOS发病的始动因素和关键环节[3]。而脂肪细胞因子(Adipocytokine)在参与IR及相关疾病的发生中起着重要作用，日益受到国内外研究者的重视[4]。网膜素(Omentin-1)是最新发现的一种由网膜脂肪组织分泌的脂肪细胞因子，与IR、糖脂代谢紊乱、免疫炎症等关系密切[5]。穴位埋线疗法在中医学针灸疗法的基础上加以创新，近年来在辅助女性生殖内分泌和不孕症等方面显现出一定优势，获得了越来越多的肯定和推崇。目前西医治疗PCOS尚无特效药物和疗法，中西医结合治疗可显著提高临床有效率。本研究针对PCOS的脾虚痰湿病机，在西医治疗基础上加用穴位埋线，并观察其对患者的临床疗效及血清Omentin-1的影响，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究病例均来自2018年10月-2020年1月于南方医科大学珠江医院妇产科门诊和住院部就诊的，中医辨证为脾虚痰湿型的PCOS患者。按随机数字表法将纳入的108例患者随机分为观察组和对照组各54例。观察组年龄22～34岁，平均(28.01±3.14)岁；病程1～10年，平均(3.25±1.47)年；单侧33例，双侧21例；体质量指数(27.01±3.68)kg/m2。对照组年龄21～35岁，平均(26.49±2.78)岁；病程1～11年，平均(3.40±1.79)年；单侧30例，双侧54例；体质量指数(27.23±3.58)kg/m2。两组在年龄、病程等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照2003年美国与欧洲生殖协会专家在荷兰鹿特丹制定的PCOS诊断标准[6]：①偶发排卵或不排卵；②高雄激素血症(HA)或高雄激素的临床体征(如多毛、痤疮等)；③卵巢多囊样改变[超声提示单侧或双侧卵巢内存在的卵泡数在12个以上且直径范围在2～9 mm，和(或)卵巢体积增大超过10 mL]。以上3条指标中至少符合2条。

胰岛素抵抗诊断标准：利用稳态模型的胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)评价IR[7]：HOMA-IR=空腹血糖(Fastingplasma glucose，FPG)×空腹血胰岛素(Fasting insulin，FINS)/22.5；以同期年龄匹配的背景调查人群该指数的上25%位点为切割点(1.66)，若HOMA-IR≥1.66，可确诊为IR。

不孕症诊断标准：参照《妇产科学(第8版)》[8]中的不孕症：女性无避孕性生活至少连续1年以上而未孕，称为不孕症。

1.2.2 中医诊断标准 依据2012年中华中医药学会制定的《中医妇科常见病诊疗指南》[9]中的脾气虚证和痰湿证，以整体观念和辨证论治为原则，辨为脾虚痰湿证。主症：月经稀发、经迟甚至停闭，肥胖，体表多毛，面额痤疮，婚后不孕等；次症：白带量多，胸闷多痰，头晕神疲，四肢困重，腹胀便稀；舌脉：舌淡边有齿印，苔白腻，脉沉滑。主症必见，次症具备2～3项，参照舌脉即可诊断为脾虚痰湿证。

1.3 纳入标准

①符合PCOS、IR及不孕症诊断标准；②年龄在 20～45岁，有生育要求者；③中医辨证属于脾虚痰湿证；④受试者知情并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①符合PCOS诊断的同时还存在其他内分泌障碍的患者；②存在肝肾功能障碍或其他的不孕症相关因素，如合并子宫内膜异位症、子宫出血、输卵管阻塞等；③同时患有心脑血管疾病、恶性肿瘤及造血系统等严重全身性疾病及精神病患者；④受试前3个月内服用过糖皮质激素、促排卵药物或参加其他临床试验者；⑤不符合纳入标准，未按规定治疗或资料不全等影响判断者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 给予盐酸二甲双胍片(国药准字 H11020596，北京市永康药业有限公司，0.25 g/片)口服，0.5 g/次，3次/d，随餐服用，并按照血糖情况调整剂量(每周可增加0.5 g/次，至2 g/d)，疗程为3个月；月经来潮第3-7天给予来曲唑片(国药准字 H20133109，浙江海正药业股份有限公司，2.5 mg/片)口服，5 mg/次，1次/d，疗程为3个月经周期。

1.5.2 观察组 在对照组的基础上加用健脾祛痰理论为指导的穴位埋线。穴位埋线：选取关元、脾俞(双)、足三里(双)、丰隆(双)、阴陵泉(双)，穴位定位参照李忠仁主编的《实验针灸学》。在局部穴位进行常规消毒后，使用已消毒的3～0医用羊肠线(0.7 cm)凭借穿刺针进行穴位快速透皮，再缓慢进针，得气后，缓缓推入针芯同时退出针管，将羊肠线埋植在穴位的皮下组织或肌层内，出针后，用消毒棉球按压针孔5 min以防穴位出血，再以创可贴覆盖埋线部位，并告知患者埋线针眼处2～3 d内不能触水。进行埋线治疗时应避开患者的经期，隔7 d埋线1次，疗程为3个月。

1.6 观察指标

1.6.1 血清性激素水平 采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法，于月经周期第3-5天测定血清性激素水平。观察治疗前后的总睾酮(TT)、促黄体生成素(LH)、促卵泡生成素(FSH)含量及LH/FSH比值的变化情况。

1.6.2 胰岛功能相关指标 分别于治疗前后，采用葡萄糖氧化酶法检测空腹血糖(FPG)，化学发光法检测空腹胰岛素(FINS)，并用稳态模型计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR=FPG×FINS/22.5)。每月复查血糖，当FPG≥3.6 mmol/L时，即可继续原治疗。

1.6.3 排卵周期数 于月经周期第8-10天开始采用阴式B超监测卵泡发育及排卵，每2天监测1次，当卵泡直径达15 mm时，每天监测1次，当卵泡发育成熟(直径≥18 mm)，每日监测2次，同时观察是否出现排卵。记录排卵周期数(3个月经周期中存在多少个周期出现排卵)。

1.6.4 血清Omentin-1水平 采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测，具体操作严格按照试剂盒(日本IBL，批号：2014120)进行。

1.6.5 累积妊娠率 随访并统计患者治疗后6个月内的累积妊娠率。

1.6.6 安全性评价 分别于治疗前后检测所有受试者的血、尿、便三大常规及肝肾功能指标等，评价治疗的安全性。同时，密切观察及记录患者治疗过程中的临床症状和体征的变化及药物不良反应发生情况。

1.7 疗效评价标准

痊愈：经治疗后，患者的月经量及周期连续3个月均恢复如常，甚至妊娠出现，血清性激素水平与卵巢B超检查均恢复正常；经治疗后，患者的月经量及周期连续3个月均恢复如常，持续期小于3个月，血清性激素测定显示，2.0≤LH/FSH≤3.0，B超检查提示卵巢与治疗前相比显著缩小；无效：经治疗后，患者的月经量及周期与治疗前相比无变化[10]。 痊愈、有效计入总有效。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组的总有效率为90.74%，优于对照组的79.63%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较 [n(%)]

2.2 两组患者治疗前后性激素水平比较

治疗前，两组患者TT、LH、FSH水平及LH/FSH比值差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗后TT、LH水平及LH/FSH比值均较治疗前改善，差异具有统计学意义(P<0.05)，且观察组患TT、LH水平及LH/FSH比值均明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后性激素水平比较

2.3 两组患者治疗前后胰岛功能相关指标比较

治疗前，两组患者FPG、FINS水平及HOMA-IR差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗后FPG、FINS水平及HOMA-IR均较治疗前改善，差异具有统计学意义(P<0.05)，且观察组患者FPG、FINS水平及HOMA-IR比值均明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后胰岛功能相关指标比较

2.4 两组患者治疗前后排卵周期数、Omentin-1水平比较

治疗后，观察组患者排卵周期数明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗前，两组患者Omentin-1水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组患者Omentin-1水平较治疗前改善，差异具有统计学意义(P<0.05)，且观察组患者Omentin-1水平均明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗后排卵周期数、Omentin-1水平比较

2.5 两组累积妊娠情况比较

观察组累积妊娠率优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组累积妊娠情况的比较 (n)

2.6 不良反应发生情况比较

两组患者治疗前后血、尿、便三大常规及肝肾功能检查均未见明显异常。在临床观察过程中，观察组有3例患者出现腹胀、恶心反应，2例出现轻度下腹痛，2例出现针刺后皮下瘀青，1例出现毛发脱落，1例出现低血糖；对照组有3例患者出现恶心不适，3例出现轻度下腹痛，2例出现毛发脱落，2例出现皮疹，上述不适患者经对症处理后症状消失，未影响试验进行。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

PCOS是一种以稀发排卵或持续性不排卵、高雄激素血症、卵巢多囊性增大为主要病变特征的内分泌紊乱症候群，是引起生育期妇女代谢异常和不孕的最为常见的妇科疾病，临床发病率6%～10%[11]，且呈现逐年升高的趋向。PCOS的发病机理迄今仍未完全清晰，多数学者认为IR及其代偿性HI在其病理生理学改变及发病过程中起着至关重要的作用[12]，HI的直接刺激促使患者黄体生成激素(Luteinizing hormone，LH)的升高，升高的LH进而作用于卵巢和肾上腺分泌过多的雄激素，同时IR又可与高LH、高雄激素相互作用，影响下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能，导致卵泡发育异常、持续性排卵障碍。临床和流行病学资料显示，约50%的PCOS患者存在超重或肥胖，其中多数是腹型肥胖[13]。内脏脂肪堆积作为代谢综合征的发病的始动因子和引起IR的主要原因，同时脂肪组织是机体最大的内分泌器官，可合成释放多种脂肪细胞因子，这些因子分泌的异常与肥胖、IR密切相关，三者相互协同的恶性循环可能是PCOS发生发展的主要机理之一[14]。由于PCOS发病的复杂性和不明确性，目前西医只能对症治疗，二甲双胍是PCOS调节内分泌代谢的常用药物，与一线促排卵药来曲唑片合用，虽近期可取得一定疗效，但长期应用毒副作用较多且容易复发[15]。因此，寻找新的、能增强疗效降低西药不良反应的治疗手段，已成为当前医学领域学者们广泛探索和研究的热点。近年来研究表明，穴位埋线能够从整体上调节机体的功能状态、改善人体各种生理生化指标，在提高PCOS临床疗效、改善内分泌代谢、辅助提高受孕概率及降低化学药物的毒副作用等方面具有明显的优势[16]。

Omentin-1是一种新型细胞脂肪因子，广泛参与调节糖脂代谢、胰岛素敏感性、炎症免疫状态，在肥胖、IR进程中表现出关键作用，成为反映代谢综合征的一个可靠的血清标志物。相关研究发现，在PCOS患者的血液中，Omentin-1水平明显低于健康人群，尤其在肥胖和超重患者中降低水平更明显，且它的水平与血清T、LH、INS水平及体脂指数(BMI)、HOMA-IR呈负相关[17-18]。有关研究也证实了，血清Omentin-1含量确实与肥胖密切相关，或许可作为直接预测肥胖程度的生物指标，且还受靶组织对胰岛素反应敏感程度(胰岛素抵抗)的影响，IR越严重，血清Omentin-1含量越少[19]。国外研究显示，伴IR的肥胖型PCOS患者中血清Omentin-1浓度与网膜脂肪组织中Omentin-1 mRNA表达和蛋白质含量少于正常人群，同时网膜脂肪组织中Omentin-1基因的表达及释放受胰岛素和葡萄糖的抑制，并呈现剂量依赖性，同时Omentin-1水平的升高对改善PCOS患者内分泌代谢紊乱有重要意义[20]。

中医学中并无多囊卵巢综合征相对应的病名，中医以症统病，故本病可归属中医“月经后期”“闭经”“不孕”“癥瘕”等范畴。本课题组经过多年的临床观察发现，岭南地区PCOS患者以脾虚痰湿证多见，乃因该地区大部分属于亚热带，气温常年偏高，患者嗜食冷冻寒凉、肥甘厚腻之品，或蜗居家中久坐不动，劳倦思虑过度，均可内伤脾胃；且该地降水亦偏多，多河多池，外湿侵犯，亦加重脾胃损伤，致脾土运化失司，不能为胃行其津液，水谷不化，聚而成湿，停而为痰；加之IR所致体内营养物质过剩、脂代谢异常，亦可化为痰湿，痰湿则随气升降流行全身，停留在不同的部位则产生不同的病理变化；如痰湿留滞，壅塞冲任胞宫，则见月经后期、稀发，甚或闭经、不孕；痰湿凝聚，蕴结于卵巢，则见卵巢多囊性改变；痰湿脂膜积聚，浸溃肌肤，则见形体肥胖、多毛、痤疮及黑棘皮症。因此，本课题组根据脾虚痰湿是该地区PCOS患者常见的病机特点，选用以健脾祛痰理论为指导的穴位埋线治疗PCOS，并进行科学的观察及统计学处理，证实以健脾祛痰理论为指导的穴位埋线疗效。关元穴是任脉之要穴，内应胞宫精室，为一身元气所藏之处，取其“振奋真阳、温化痰湿，生发后天之本”之机；脾俞为脾气输注之所，足三里为胃经之合穴，两穴配合，有助健脾利湿、和胃调中之效；丰隆善于化痰、阴陵泉重在祛湿，二者合用后可加强祛除痰湿秽浊之邪。诸穴合用，健脾化痰，脾运健则痰湿脂满祛除，扫荡痰湿躯脂的壅塞，疏通冲任胞宫之阻滞，气机通畅则血脉调和，从而达到治疗PCOS目的。

本研究结果显示，治疗后观察组临床疗效均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明以健脾祛痰理论为指导的穴位埋线可提高PCOS患者的临床疗效。进一步深入研究发现，治疗后观察组血清TT、LH、FPG、FINS水平及LH/FSH比值、HOMA-IR均明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组排卵周期数、Omentin-1水平明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；提示与单纯西药治疗相比，以健脾祛痰理论为指导的穴位埋线联合西药能更有效地调节PCOS患者的激素平衡，纠正高雄性激素状态、降低IR程度，同时促进排卵，其机理可能与通过升高血清Omentin-1水平来改善PCOS患者内分泌代谢紊乱相关。本研究还对治疗后6个月内两组累积妊娠成功率进行分析后显示，观察组累积妊娠成功率约是对照组的1.8倍，体现穴位埋线联合西药治疗的优越性。

综上所述，以健脾祛痰理论为指导的穴位埋线治疗方法可提高PCOS患者的临床疗效，改善患者内分泌紊乱和胰岛素抵抗程度，促进排卵及妊娠成功率的提升，其机理可能与调节血清Omentin-1水平有关。