张琼运用标本兼治与五脏一体观治疗肺癌术后咳嗽*

任晓玲，马秋晓，王冰，张琼

1.北京中医药大学，北京 100029； 2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091

肺癌是我国发病率和病死率最高的恶性肿瘤[1]，中国肺癌发病和死亡病例分别占全球的37.0%和39.8%[2]。针对早中期肺癌，根治术为首选治疗手段，由于术中操作损伤及术后应激反应，不少患者术后可并发刺激性、顽固性咳嗽。有研究表明，其发病率高达30%～50%[3]，可影响术后康复，干扰患者交谈或睡眠，加重患者心理负担，甚者降低生活质量[4]，成为临床不容忽视的问题。在2015年《咳嗽的诊断与治疗指南》中首次提出[5]，肺癌术后咳嗽是临床常见问题。肺癌术后咳嗽机制尚不清楚，可能与多种因素相关[4]，如：术中过长时间麻醉造成呼吸道损伤；术中气管树周围淋巴结切除后气管局部裸露；术后支气管代偿性扭曲、畸形等生理结构改变，导致呼吸过程中气流紊乱、气道敏感性增加以及术后继发胃食管反流[6]等。西医目前以改良手术方式[7]、吸入支气管扩张剂与糖皮质激素[8]、口服质子泵抑制剂[9]及镇咳药[10]对症治疗为主，临床获得一定疗效，但对于顽固性咳嗽患者，停药后病情易复发，疗效欠佳。

中医学经数千年的临床实践形成了“五脏一体观”的独特理论体系，以五脏为中心、配以六腑，经络相连，各脏腑经络在结构上不可分割，功能上相互为用，指导辨证从整体出发，具有突出的临床价值。肺癌术后咳嗽属中医“久咳”“顽咳”范畴，中医对咳嗽的论治历史悠久，经验丰硕，通过改善临床症状，可提高患者生活质量。目前医家从不同角度论治肺癌术后咳嗽，大多认为该病以本虚标实为主。如李世杰认为，肺癌术后咳嗽为虚、痰、瘀、癌毒聚集，临床以肺热阴虚型、气虚痰湿型多见，分别以玄麦甘橘汤、参苏饮加减化裁治疗[11]；朱世杰教授认为，肺癌术后咳嗽以气阴亏虚为本，瘀毒为标，攻补兼施，宣畅气机，重用海浮石[12]；史锁芳教授[13]认为癌毒侵袭，复因术中元气损伤，易感外邪而致咳，结合“六经病欲解时”理论，因时制宜辨治，均具有临床借鉴意义。

张琼教授，主任医师，博士研究生导师，北京市海淀区名老中医药专家，兼任中国医师协会中西医结合呼吸病学分会副主任委员，从事呼吸系统疾病的医疗、科研和教学工作30余年，对呼吸系统疾病的中医诊治有深入的研究，发表论文60余篇。笔者有幸跟师学习，受益匪浅。张教授临床善于治疗多种难治性咳嗽，对肺癌术后咳嗽的诊治亦有独到见解，认为论治肺癌术后咳嗽需从整体出发，治咳不离于肺，亦不止于肺。肺癌术后多脏虚损，脏腑之间相互影响，周身气津运行失调为该病的核心病机特点，尤以肺、脾、肾三脏虚损为主；肺虚久咳生风，痰、瘀、毒互结亦为重要致病因素，临床可见气阴两虚型、肝郁脾虚痰凝型、阴虚内热型、命门火衰型。治疗立足于整体，多脏同调，以润肺、运脾、滋肾、温肾为基本治法，兼以扶正抑癌、活血解毒，咳甚者加用搜风通络解痉之品，因人因时制宜，多法并举，形成独特的用药特点。

1 多脏虚损相互影响，气津运行失调为核心病机

肺癌术后咳嗽不同于其他慢性咳嗽，是一个综合而复杂的情况，其病变不止于肺，可累及他脏，导致整体气机升降出入、津液代谢异常，其中以肺、脾、肾三脏病变为主。肺为金，为脾土之子，又为肾水之母，三者关系密切，故张教授在治疗肺癌术后咳嗽时，常从肺、脾、肾论治，同时强调要结合咳嗽的特点，发病季节，患者体质，抓核心病机，理清脏腑之间病理关系，因人因时制宜，以从速效。张教授认为早期原位癌术后，未出现癌细胞转移者，病邪尚轻浅，多以刺激性干咳为特点，为气阴两虚型，从肺论治；对于咳嗽经久难愈，气郁脾虚痰凝者，多从肝、脾论治；对于年老体弱，下元虚衰，命门火衰型、阴虚内热型从肾论治。此外，五脏失和则心神失守，辅以养心安神。

1.1 从肺论肺癌术后咳嗽——肺卫不固，气阴两虚《景岳全书·咳嗽》曰：“咳证虽多，无非肺也。”现阶段随着影像技术的发展，低剂量螺旋CT的应用，使得肺癌诊断、治疗趋于早期化，避免了肿瘤的扩散。肺原位癌病变属早期，术后无须行放化疗或靶向治疗，但由于术中多种理化刺激或术后应激反应，术后可并发顽固性咳嗽。早期阶段病邪虽轻浅，但术中真气外泄，体液丢失，机体未完全恢复，仍存在气血亏虚，尤以肺气虚为主，患者常出现畏寒、怕冷、自汗等肺卫亏虚的症状，肺卫失司又常招引外邪侵犯肺系，成为肺癌术后咳嗽难愈的重要病因。此外，临床观察发现该阶段以刺激性、顽固性干咳最为多见，可伴有咽干、咽痒，痒则咳剧。唐容川《血证论》言：“设肺中阴液不足，被火克刑……肺中之气乃上逆而为咳。”肺喜润恶燥，久咳伤阴，肺津不足则无以润肺，故“肺卫不固，气阴两虚”为该阶段的核心病机特点。治疗上，一方面要注意实卫气，顾护肌表，防治外感，另一方面要用甘寒之品养阴润肺，同时辅以宣肺降气止咳。

对于肺癌术后行化疗、靶向治疗者，可见肺脾气虚证。张教授认为西医手术治疗、化疗均为强力攻邪手段，手术可切除有形癌肿，化疗可杀伤肿瘤细胞，有形肿物祛除之余，正气伤之七八。有研究表明，化疗在杀灭肿瘤细胞的同时也会对人体的正常组织细胞造成损伤，例如肠黏膜上皮细胞等分化、更新较快的细胞[14]，可致脾胃功能受损，生化乏源，故手术治疗、化疗可直中脾胃，脾失健运，肺气亏虚则化痰化饮无力，停于气道，聚湿成痰，亦可见患者体质量下降、面色萎黄、消瘦乏力、便溏、易感冒等症状。此阶段张教授多补土以生金，运脾以化痰，兼以固肺实卫。

1.2 从肝、脾论肺癌术后咳嗽——肝郁、脾虚、痰凝《丹溪心法》曰：“气血充和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”情志异常在肺癌术后的辨治中不容忽视，气郁可降低肺癌患者抗病能力，不利于肺癌术后康复。目前大量证据表明，抑郁和焦虑在肿瘤患者中普遍存在[15]，肺癌术后患者思虑过度，对病情过度担忧，性情急躁，易消极悲观，自诉症状繁杂，变化多端，伴有咽部异物感，多为肝郁脾虚痰凝证。脾虚湿蕴，肝气郁滞，郁而化火，导致肺经郁热，痰毒内结，其中肝郁气滞为疾病发生的先导，脾失健运是疾病发展的关键，气郁则行津不利，聚湿而成痰，既可为有形之痰，亦可为无形之痰，常见肺癌术后咳嗽合并有甲状腺结节、乳腺结节、子宫肌瘤，称其为“结节体质”，尤以女性患者多见，故治病求本，治咳之余还需行气化痰解郁。

1.3 从肾论肺癌术后咳嗽——命门火衰，阴虚内热《医宗必读》 曰：“肾为脏腑之本，十二经脉之根，呼吸之本，三焦之源。”肾蕴真阴而含真阳，为一身阴阳之本，以气为用。肾为根，贵在其温煦命门之火，上济肾水以滋肺阴，充养肺脏，宣发肺气。《素问· 咳论》曰：“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。”人体为有机整体，年老体弱患者，肾中精气亏虚，下元亏虚，整体机能减退，多伴有畏寒、腰膝疼痛等症状。此外，肾应冬而主闭藏，肺癌术后咳嗽于秋冬季节或夜间加重者亦可从肾论治，秋冬季节寒气肃行，寒主凝滞，肺气通天，肾气不足以温煦肺脏，应气候变化则咳喘加重，故《素问·咳论》曰：“五脏各以治时感于寒则受病，微则为咳……乘冬则肾先受之。”故补肾为关键环节。命门火衰者，张教授多取“补肾与命门之火”之法，因时而治，下元得火则肺气自降；若肾阴不足合并咽干口干，五心烦热，舌红，脉偏细数，多平补肾阴，以图缓治。

1.4 从心论肺癌术后咳嗽——五脏失和，心神失守从心论治肺癌术后咳嗽，多与其情志变化相关。《黄帝内经》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”明代张景岳在《类经》中提到：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，并骇意志，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应。”人体怒喜忧思悲五志，虽各归属于五脏，但由于心主神明，为精神意识思维活动产生的主要器官与场所，五志过及均先扰动心神，而后伤及相应脏腑，导致神志病变，故与心关系密切。肺癌术后患者可出现忧思恐惧之情，心神失守，暗耗心血则出现心悸、失眠、多梦、盗汗、惊恐等。

1.5 五脏失调变生痰、毒、瘀、风肺癌术后咳嗽病情不一，多属正虚邪实，其中五脏失调，变生痰、风、郁、毒。肿瘤的发生多由于长期不良因素刺激，或为吸烟、空气污染等外来之邪，损伤肺气，肺布津失司，或为脾虚不运，水湿不化，聚而生痰，或肝郁日久乘脾，土壅木郁，酿生痰湿，使痰湿结于局部经络；痰湿凝聚则阻滞气机，气机不畅，血行受阻，瘀积肺络，年深日久，痰气瘀交阻，凝结于肺络，日久化为癌毒，癌毒深伏，暗耗气阴，甚者波及全身，成为“因虚致积、因积致虚”的病证[16]。虽手术切除癌肿，但部分患者合并纵隔、淋巴结、气管壁、胸膜转移，癌毒仍有残余，痰毒瘀胶结，病情较为复杂。此外，临床见部分肺癌患者术后咳嗽常因天气骤变、过食生冷或吸入某些刺激性异味而诱发，呈阵发性干咳或伴有少痰、咽干咽痒。中医学认为“风盛则挛急”“风盛则痒”，符合风邪致病的特点，现代医学则认为可能与术后气道敏感性增加等其他理化刺激相关。

2 基于“五脏一体观”辨治肺癌术后咳嗽

2.1 扶助正气，恢复五脏功能为根本

2.1.1 从肺论治——气阴两虚者，养阴润肺，固肺实卫针对肺癌术后畏寒、怕冷、自汗等肺卫亏虚之症，张教授常投以玉屏风散以实卫气，常用药物有黄芪30 g，白术20 g，防风15 g等，方中黄芪能补气升阳、实卫气，益气固表；白术能补脾气；防风味辛、甘，性微温，能散外风，三者补散并用，实肺卫之气，防止外邪侵袭。若卫气虚，风邪乘虚入表，出现经气不利，周身不畅，常用羌活12 g，独活12 g，葛根30 g以解表疏经。

《景岳全书》云：“肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也。”针对顽固性、刺激性干咳，痒咳，张教授强调以“甘寒生津，养阴润肺”为核心治法，气阴双补为要，选用甘寒濡润之品，同时宣肺降气止咳。甘寒之品可清补肺之气阴，顺应肺清肃柔润之性，清养肺脏，同时甘寒濡润之品亦可入胃经，养胃阴，胃得其润而濡养肺脏。故叶天士《临证指南医案》言：“理肺养胃进以甘寒。”此外，寒凉之性既可制止虚火耗伤津液，又为养阴生津创造条件，达到润肺止咳的功效，对于干咳少痰或痰黏难咯者，清补阴津，有助于排痰，同时佐以宣肺降气止咳之品。临证常用南沙参30 g，麦冬15 g，紫苏叶15 g，枇杷叶15 g，炒苦杏仁10 g，前胡15 g，桔梗10 g。

南沙参、麦冬均取自沙参麦冬汤，《温病条辨·上焦篇》曰：“燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之……病深一层，故以甘寒救其津液。”其不仅适用于外感温燥之干咳，亦可用于内伤阴亏之干咳无痰，清肺胃热，养肺胃气阴，气阴双补。针对肺癌术后气阴亏虚，持续性、刺激性干咳的特点，切中病机。同时配伍枇杷叶，味苦，性微寒，清肺热之余，为降肺气之良药，在甘寒之品中佐以少量紫苏叶，其味辛性温，可行气利肺，发散肺气，使甘润之品，补而不滞，降中有宣，恢复肺宣降之功能。宣肺降气止咳常选用前胡、桔梗、苦杏仁。前胡味苦、辛，性微寒，可降气化痰止咳；桔梗味辛、苦，性平，辛散以开宣肺气，偏于宣肺祛痰止咳，因其性平，故不论寒热虚实，外感内伤，治咳均可配伍使用。苦杏仁味苦、性微温，具有苦降肺气，止咳平喘之功。三者配伍使肺气宜宣者宣，宜降者降，顺应肺脏升降开合相因的生理特点，为宣肃配伍药对的典范，治咳必不可少。

对于肺癌术后行化疗，肺脾皆虚，咳嗽经久难愈者，张教授常以六君子汤为基础方，健运脾气，培土以生金，加用黄芪固肺实卫。六君子汤乃四君子汤与二陈汤合方组成，四君子之参、术，茯苓、甘草皆为甘温之品，甘得中之味，温得中之气而进益脾胃，补益肺气。

2.1.2 从脾论治——肝郁脾虚痰凝者，治气为先，健脾之本，治痰之标李用粹云：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次。”对于肝郁脾虚痰凝者，以治气为先，首选柴胡12 g，黄芩12 g，三焦为通行元气，运行水液之通道，柴胡与黄芩为和解少阳枢机之要药，可通调三焦，三焦和则气津运行正常。此外，辛香走窜之品可顺应肝条达之性，故气郁甚者加用郁金12 g，香附20 g，玫瑰花20 g，川芎 10 g，以加大行气解郁功效。

行气健脾化痰为治疗的关键环节。健脾之本以治痰之标，常选二陈汤，加用法半夏9 g，陈皮12 g，茯苓30 g。二陈汤出自《太平惠民和剂局方》，为治痰之通剂、妙剂，对于痰浊壅肺，反复刺激气道而咳嗽者，应燥湿健脾，淡渗利湿，使生痰乏源，同时可理气和中。故《丹溪心法》云：“治痰法，实脾土、燥脾湿，是治本也。”气机畅、治节行，肺金之肃降功能正常则咳减、痰消[17]。若痰多伴胸膺气机不畅，胸闷者加用瓜蒌30 g，薤白10 g，以行气宽胸，清热化痰；若患者气郁痰凝，合并甲状腺结节，乳腺结节等常加夏枯草15 g，海藻15 g，昆布15 g，海浮石20 g等软坚散结之品。

在行气化痰疏肝之余，张教授常佐以乌梅10 g，其味酸、涩，性平，可敛肝阴而柔肝，同时乌梅可入肺经，生津液，敛肺止咳，对于肺虚久咳最适宜。一方面制约味辛之品过于耗散，另一方面针对肺虚久咳，乌梅可敛阴生津，兼顾肺气阴亏虚之病机。

2.1.3 从肾论治——命门火衰者，温补命门；阴虚内热者，平补肾阴张教授论治命门火衰之肺癌术后咳嗽，善用仙茅20 g，淫羊藿20 g，二者温补命门而无桂、附燥烈之性。仙茅，味辛，性热，《雷公炮制药性解》曰：“仙茅，主心腹冷气不能食，腰足挛痹不能行。”可温肾阳，补虚劳，坚骨散寒；淫羊藿，味辛、甘，性温，可补肾壮阳，祛风除湿，二者相须为用，温补命门之火以治咳。

偏于肾阴虚者常投以六味地黄丸，以平补肾阴，方中熟地黄，填精益髓，滋补肾阴；山萸肉可涩精敛汗；山药可补肺健脾固肾，肺、脾、肾三脏同补；茯苓、泽泻、牡丹皮起清泻作用，平补肾阴，补而不腻，对于体弱、精血亏虚者加用酒黄精20 g，女贞子20 g，填精益髓。

2.1.4 兼以养心——心神不宁者，养心安神，宁心定志肺癌术后患者多出现忧思恐惧，情志抑郁，均可造成暗耗心血，扰动心神，出现心血亏虚，血不养心，表现为心悸、健忘，多梦，加用龙骨30 g，牡蛎 30 g，龙眼肉12 g以重镇安神，补气养血；若出现恐惧导致心肾不交者，合用首乌藤20 g，柏子仁20 g；失眠甚者加用合欢皮30 g，远志12 g，酸枣仁30 g，茯神30 g以养心安神定志。心神内守则周身气机通畅，利于肺癌术后咳嗽的治疗。

2.2 扶正之余，勿忘祛邪

2.2.1 肺虚久咳生风——搜风通络，解痉以治咳针对肺癌术后因天气骤变、过食生冷或吸入某些刺激性异味而诱发咳嗽者，张教授常合用搜风通络，解痉平喘之品，选用地龙20 g，蝉蜕15 g，穿山甲30 g。地龙、蝉蜕均为虫类药物，地龙，味咸，性寒，可清热熄风，通络，平喘；蝉蜕味甘、性寒，归肺、肝二经，可解痉止咳，现代研究发现地龙、蝉蜕具有明显的镇咳、祛痰、解痉的药理作用[18-20]。二者均可攻逐走窜，通达经络，破除顽疾，可祛风解痉，化痰止咳。穿山龙为穿龙薯蓣的根茎，可活血止痛、止咳平喘，味甘、苦，性温，归肝、肾、肺经，具有活血止痛、止咳平喘的功效，其含有甾体皂苷类化合物，水解后均产生薯蓣皂苷元，其结构与甾体激素类药物相近，发挥抗炎平喘功效[21]。三者配伍使用，增强止咳平喘功效，直达病所，缓解肺癌术后持续咳嗽。

2.2.2 日久痰、瘀、毒互结——解毒活血，扶正抑癌肺癌术后合并纵隔、淋巴结、气管壁、胸膜转移，癌毒仍有残余，痰毒瘀胶结，日久郁而化热，张教授常合用清热解毒之品，抑癌散结消痈，常加用山慈菇、半枝莲、白花蛇舌草、鼠妇虫、鬼剑羽、石见穿；对于术后因服用靶向药后出现口腔溃疡、皮疹者，加用玄参20 g，连翘20 g，滋阴清热。

此外，临床常见部分患者术后可出现持续性胸痛，多为牵拉痛，痛有定处，缠绵难愈，甚者影响患者睡眠。肺癌术后多为因虚致瘀，术后血亏气衰，气机运行不周，肺络血行瘀滞，留积体内发为瘀血，故养阴益气之时佐活血祛瘀之品以行瘀滞，补血兼以行血，做到虚瘀兼顾，多选用和血、活血之品，临证喜用丹参、鸡血藤。丹参归心、肝经，可祛瘀生新。《本草便读》 云：“丹参，功同四物，能祛瘀以生新，性平和而走血，专通营分。”鸡血藤，味苦甘，性温，归肝经，既可行血又可补血，具有行而不伤，补而不滞的特点，对于虚瘀并见者尤为适宜，术后患者正气亏虚，慎用三棱、莪术等破血耗气之品。

3 典型病例

张某，男，73岁，2021年7月28日初诊，主诉：肺癌术后干咳伴汗出2个月余。患者2021年初体检发现右肺上叶结节影，性质待定。3月19日行胸部增强CT检查示：右肺上叶磨玻璃密度结节，约0.7 cm×1.0 cm，边缘模糊，性质待定，建议除外恶性可能。后为行进一步诊治，2021年5月10日于某院胸外科，完善术前相关检查后，2021年5月12日行全麻下单孔VATS右肺上叶尖段切除术，术中见部分胸膜粘连，术后病理检查示：肺周围型浸润腺癌，腺泡型为主，肿瘤体积约1.0 cm×0.8 cm×0.6 cm，未累及气管，未侵犯胸膜，未见神经侵犯与脉管内癌栓，淋巴结未见转移，术后予抗炎、物理治疗，拔除引流管后出院。术后患者出现间断性咳嗽遂寻求中医治疗。刻症见：间断咳嗽，以刺激性干咳为主，说话过多或遇冷热空气后咳嗽加重，无痰，伴有胸膺部不适，偶有胸闷，自汗，怕风，口干，活动后乏力，平素心情沉郁，纳可，眠欠安，大便偏干，小便调，舌暗淡，苔薄白，脉虚数。既往高血压病史10年，甲状腺结节病史。患者无吸烟史，无呼吸系统疾病家族遗传史。西医诊断：慢性咳嗽；中医诊断：咳嗽，证属肺卫不固，气阴两虚证，治以养阴润肺，固肺实卫为主，辅以疏肝行气。处方：南沙参30 g，麦冬15 g，紫苏叶15 g，枇杷叶15 g，炒苦杏仁10 g，前胡15 g，桔梗10 g，地龙15 g，蝉蜕10 g，防风10 g，生黄芪20 g，柴胡12 g，乌梅12 g，酒黄精15 g，连翘 20 g，夏枯草15 g。7剂，水煎服100 mL，嘱早晚饭后温服，调畅情志。

2021年8月4日二诊：患者咳嗽较前有所减轻，但仍有咳嗽，痰量较少，白痰，怕风，周身不畅，舌暗淡，苔薄白，脉虚数。依前法微调药物，去桔梗、酒黄精、连翘、夏枯草、防风、黄芪，加葛根30 g，桂枝 6 g，白芍12 g，太子参20 g，陈皮15 g，青风藤15 g。7剂，水煎服100 mL，早晚各1次。

2021年8月11日三诊，患者诉服用汤药两周后咳嗽次数较前明显减少，精神状态较前明显改善，去枇杷叶、地龙、蝉蜕、柴胡，加党参15 g，山药15 g，红景天15 g。患者继以前法服汤药1个月余，辅以养阴清肺口服液，后患者陪同家属就诊，自诉术后咳嗽再无复发。

按语：该患者为典型的肺癌术后持续性咳嗽，以刺激性干咳为特点，久咳损伤肺阴，术后肺卫之气亏虚，伴有怕风、自汗、乏力等症状，属于气阴两虚证，首诊以养阴润肺为核心治法，南沙参、麦冬为核心药物，贯穿治疗始终，奠定了基本治疗思路。二诊、三诊患者诉咳嗽好转，实为对证，以咳嗽为主症，选用枇杷叶、炒苦杏仁、前胡、桔梗以宣肺降气止咳。患者说话过多或遇冷热空气后咳嗽加重，考虑为“风邪”，予地龙、蝉蜕搜风通络，解痉止咳；肺卫亏虚予生黄芪、防风益卫固表。患者既往有甲状腺结节病史，平素情志沉郁，加用柴胡、乌梅以柔肝敛肺，夏枯草软坚散结。二诊患者诉怕风，周身不畅，用桂枝、白芍、葛根以和营卫，解肌。三诊患者咳嗽明显好转，去宣肺降气止咳之品，选用党参15 g，山药15 g，培土以生金，以健脾养胃收功。

4 结语

本文所论述的肺癌术后持续咳嗽，其病机特点区别于其他慢性咳嗽，基于五脏一体观认为，肺癌术后咳嗽虽发于肺，亦关乎脾、肾、心、肝。脏腑功能失司为肺癌术后咳嗽发生之“本”，五脏失司变生风、痰、瘀、毒为肺癌术后咳嗽发生之“标”。张教授主张以扶正气为先，采用益气养阴、培土生金、温补命门、疏肝理肺、养心安神等治法，调节脏腑功能，兼以扶正抑癌、活血解毒，咳甚者加用搜风通络解痉之品，将标本兼治思想贯穿治疗始终。