从“三因制宜”探讨浙派中医儿科学术特色

赵文坛 陶敏 陈华

1.浙江中医药大学附属第一医院 杭州 310003 2.浙江中医药大学

中医学认为，疾病的发生、发展受多方面因素影响，如地理环境、气候、形质等，因此治疗上需要综合考虑，因地、因时、因人制定适宜的治法，即“三因制宜”，正是中医学整体观和辨证论治思想在治法上的体现。浙江地处东南沿海，气候温热，地域特点鲜明，中医药文化源远流长。笔者团队前期通过对浙派中医儿科的学术思想进行初步梳理、研究，总结出浙派中医儿科的4大学术特色[1]，其中首条学术特色即为“因人因地制宜，擅长滋阴清热”。浙派中医儿科结合地域特点、患者形质、时令季节等，采用相应的治疗方法，并逐渐形成了地域特点鲜明的临证特色。本文拟从“三因制宜”的角度，进一步探讨浙派中医儿科“因人因地制宜，擅长滋阴清热”的学术特色，以期充实浙派中医儿科学术内涵，推广浙派中医儿科学术特色在临床中的应用。

1 因地制宜，重视温热疾病，善用清热之法

浙江地处东南沿海，气候温热，温热病易于流行，儿科以痧、痘、惊等温热病多发。浙派中医儿科历来重视温热病的诊治，故对治疗热病的学术经验多有继承和发展，如儿科鼻祖钱乙“清凉开窍”的学术思想，以及江浙温病学派的治疗方法等，形成了善于运用辛凉解表、清热解毒、清凉开窍、清热平肝等清热之法治疗儿科疾病的特点。

1.1 地理气候及发病特点 浙江地处东南沿海，位于亚热带季风气候区，全年气候偏温热，年平均气温15～18 ℃，适宜人口聚居，历史上城镇化发展较早[2]。地形以山地、丘陵为主，水系密布，水运的便捷为学术发展交融提供了有利条件。同时，多山多水的地形蕴藏了丰富的药用自然资源，如浙八味、铁皮石斛等道地名贵药材，也为地域医学发展提供了有利物质基础。

《素问·异法方宜论》有云“东方之域……鱼盐之地，海滨傍水，其民食鱼而嗜咸……其病皆为痈疡”，指出了地理环境与发病特点密切相关。浙江地处东南，气候温热，温病、疫病易于流行，温病学派的产生便与此相关。以叶天士、吴鞠通、王孟英等为代表的江浙医家从江南发病特点出发，摆脱伤寒学说的羁绊，创立温病学派。丹溪[3]45在《格致余论》亦言“六气之中，湿热为病，十居八九”，这与丹溪所生活之地浙江义乌也有一定关系。宋室南迁是浙派中医进入蓬勃发展的转折点，而在南宋短短152年间，至少有81年发生过疫灾，疫灾频度53.29%，疫灾的中心集中在杭州、海宁、湖州、绍兴等城市[4]，这使浙派中医在兴盛之初，就非常重视温热病诊治。考察浙江疾病谱可发现，儿科的常见疾病是痧、痘、惊等温热病。刘时觉[5]所著《浙江医籍考》记载了浙江儿科专著约150余种，其中痘疹类专著就达90种左右，如《丹溪治痘要法》《景岳痘疮证治》《麻疹全书》《闻人氏痘疹论》等，且儿科系统专著中对痧痘也多有论述。因此，浙江的地域气候特点导致温热病多见，儿科以痧、痘、惊等疾病多发。

1.2 临证清热特色 《素问·异法方宜论》云：“一病而治各不同，皆愈何也……地势使然也。”地理环境影响了发病特点，进而形成了具有地域特色的治疗方法，浙派中医儿科的学术特色也由此形成。浙江温热病多发，浙派中医儿科治疗上也以清热为主。宋室南迁后，浙派中医迅猛发展，儿科鼻祖钱乙的学术思想传入浙江[6]。以此为契机，浙派中医儿科对其清凉开窍之法多有发挥。如宁波董氏儿科董廷瑶擅以“开门逐盗”法治小儿热病急症，如治疗小儿乙型脑炎初起发热时，先治以辛凉解表、透汗解热，以达到迎头截断，防止传变的目的；若热邪入里，则用药应重，泄其内在热邪，使温毒有出路，常以羚羊合白虎汤、凉膈散与承气汤并用治疗小儿乙型脑炎重症；对于外感见乳蛾红肿化脓者，则加清热解毒利咽之品，如蒲公英、板蓝根、马勃等[7]。对于小儿热病神昏，则自创熊麝散，有开关夺路之功[8]，奏清凉开窍之效。衢州龚氏儿科龚香圃，传承温病学派雷丰的学术思想，擅治麻疹、水痘，以“六一子”闻名当地，对于麻疹初起欲发未发之时，龚氏治以辛凉解表法，火毒未清之时治以清热解毒法[9]。杭州宣氏儿科以治惊风闻名杭城，其治惊风常以解热为先，针刺、内服、外敷等多法合用，速去其热，镇惊止搐。宣氏儿科第三代传人宣桂琪还擅长治疗小儿抽动症、多动症，自拟“宣氏抽动方”平肝清热祛风。儿科名家俞景茂[10]对儿科各家学说有深入研究，精研并推崇钱氏理论，认为钱乙是儿科寒凉学说的创始人，临证善用清凉之剂治疗小儿热病，治小儿高热常用辛凉解表法，并认为银翘散是江浙一带小儿感冒的常用方。

2 因人制宜，注重人群形质，擅长益气养阴

浙江气候温热，易伤津耗气，又物产丰富，自古为鱼米之乡、富饶之地，其民嗜食肥甘，易化火伤阴，再加上小儿“稚阴稚阳”“纯阳之体”的生理特点，故易形成阴虚形质。钱乙以六味地黄丸立滋肾阴之大法，丹溪滋阴之说对儿科亦多有阐述，浙派中医儿科传承先贤思想，结合小儿形质，对滋阴之法多有发挥，擅长益气养阴调理形质，治疗小儿多种疾病。

2.1 人群形质特点 浙江地处东南沿海，东南为阳，《素问·阴阳应象大论》言“东南方阳也”，而“阳胜则阴病”，“阴病”即为阴被阳伤，而致阴液亏虚。《素问·阴阳别论》曰“阳加于阴谓之汗”，阳胜则热迫阴泄而为汗，故南方人易出现腠理疏松，营阴外泄，以致阴液亏损。有研究显示，东南（义乌）阴虚体质人群的比例高达42.7%，是西北（延安）的2.35倍[11]。义乌丹溪师从罗知悌，其学术思想源自金元三大家，刘完素、张从正、李东垣皆生活于北方中原，丹溪继“寒凉”“攻下”“补土”之后，另举滋阴大旗，在一定程度上与其生活所在地的人群形质相关[12]。

饮食习惯也是影响人群形质的常见诱因。浙江物产丰富，自古为鱼米之乡、富饶之地，居民肥甘摄入较多。《浙江省城市居民膳食营养摄入状况研究》表明浙江居民脂肪摄入较高，占比34.3%，高出世界卫生组织要求的上限值[13]。丹溪[3]52《格致余论》言“以偏厚之味为安者，欲之纵，火之胜也”，嗜食肥甘厚味可致化火伤阴，导致阴虚火旺体质[14]。儿科临床中也常见到很多饮食偏荤的患儿，大便干结，舌红苔少，一派阴虚火旺之象。小儿稚阴稚阳，然终究“纯阳之体”，容易阳胜阴病，平湖戈氏儿科也提出了“纯阳阴虚”之说。综上所述，浙江人群尤其是儿童更容易出现阴虚形质。

2.2 擅长滋阴的临证治疗特色 人群形质的偏颇，也使浙派中医儿科逐渐形成擅长滋阴的特色。古代医家不同于现代医家分科明确，往往是主攻全科的同时精于某科，钱乙如此，丹溪亦是如此，其滋阴思想在儿科亦多有阐述，《格致余论·慈幼论》言“人生十六岁以前，血气俱盛，如日方升，如月将圆，惟阴长不足”[3]10，故在小儿饮食起居上注重养阴之道，提出小儿下体不穿暖，“盖下体主阴，得寒凉则阴易长，得温暖则阴暗消”[3]10；饮食上也注重养阴，提出“生栗味咸，干柿性凉，可为养阴之助”[3]10。

儿科名家俞景茂在临证中注重养阴护阴，如治疗小儿疱疹性咽峡炎，病初就在银翘散基础上加用鲜铁皮石斛，清热养阴生津，先证而治，疾病末期进一步加强养阴之力，加用沙参、玉竹等，旨在预防热病伤阴[15]；在反复呼吸道感染恢复期更是重视养阴固本，喜用铁皮石斛、沙参、麦冬、玉竹之品，用药讲究柔润。儿科名家盛丽先擅长小儿肾病、紫癜的诊治，在疾病后期亦重视清热养阴，如紫癜性肾炎患儿长期血尿，盛老认为激素为阳热之品，患儿长期口服激素，阴津暗耗，虚火灼络，故运用六味地黄汤加减清热凉血治疗[16]。宣氏儿科以擅治惊风闻名，认为阴虚火旺是小儿热惊的内在因素，在惊厥未发之时调理形质，纠正阴虚火旺状态，自拟“宣氏防惊方”养阴平肝[17]144。平湖戈氏儿科著《育婴常语》，提出“纯阳阴虚”之说，认为小儿发育较快，乃“纯阳”之体，对阴精需求多，在临证上注重滋阴益气。

3 因时制宜，强调未病先防，运用内外合治

浙江地域四季气候分明，浙派中医儿科灵活运用因时制宜之法，重视未病先防、病后防复。根据时令季节、气候节律等特点，制订适宜小儿的疾病防治措施，发挥中医“治未病”特色，广泛应用冬病夏治、冬令膏方等方法，内外合治，以达到防治小儿疾病的目的。

3.1 四季气候特点 因时制宜是根据时令季节、气候节律等特点，制订适宜的治疗原则。《灵枢·岁露论》曰“人与天地相参也，与日月相应也”，自然界的四季、二十四时、昼夜等都会与人体产生联系。夏季阳盛之时，腠理疏松，即使感受外邪，也不可发散太过，以免耗气伤津。浙江地处东南沿海，气候温和的时节较多，因此浙派中医儿科应用解表之法时尽量避免辛温发散太过的麻黄等药，温州永嘉医派甚至畏用麻黄，此为灵活运用因时制宜之法。

3.2 时病诊治特色 浙江衢州雷丰著《时病论》，首开时病研究之先河，其外孙龚香圃承其医道，专攻儿科，十分重视对儿科时病的研究，认为小儿卫外不固，易为风邪所袭，轻者伤风感冒，重者伤寒，又有夹热、夹食、夹惊、夹痰之患，故儿科临证杂病少而时病多，每以时病为多见。龚氏诊治儿科时病，以四时为纲，知时论证，因时制宜，灵活运用六十法，常常取得满意效果，如辛温解表法治四时感冒，辛凉解表法治麻疹欲发未发，清热解毒法治小儿麻疹火毒未清[9]。宣氏儿科宣桂琪也十分推崇《时病论》，提出“四季感冒”的概念，将春季感冒分为风寒与风热两型，分别治以辛温宣肺、辛凉解表；夏季感冒分为伤暑型、暑热型，治以辛温解表清暑、清凉涤暑；秋季感冒分为凉燥型、燥热伤肺型，治以宣肺润燥、清肺润燥；冬季感冒分为轻型感冒、重型感冒，治以辛温解表、发汗解表[17]29。

3.3 内外合治特色 顺应夏令养阳，内外合治，预防寒疾。初夏开展“香佩疗法”，选用辛香中药做成香囊佩戴，芳香辟秽，驱虫防疫；仲夏开展“三伏灸”“三伏贴”，借阳胜之力，提升正气，祛寒除沉疴，防治呼吸道疾病，对于哮喘、遗尿等顽固疾患，可运用中药汤剂、素膏等内服，调理形质。

顺应冬季养阴，膏滋补益，养藏之道。膏方源远流长，最初并无时节特点，冬令膏方的概念起始于江浙沪。传统膏方含有阿胶、鹿角胶等，胶滞黏腻，容易碍脾，对小儿不太适宜，因此浙派中医儿科以使用素膏为主，用糖或蜂蜜熬炼成膏，收膏可加入莲子肉、红枣泥，去其滋腻之性，更适合儿童。

4 结语

综上所述，浙派中医儿科灵活运用“三因制宜”的治则，因地制宜，从浙江地域环境及发病特点出发，重视温热疾病诊治，善用清热；围绕浙江人群形质特点，注重人群阴虚形质的偏颇，传承先贤滋阴理论，擅长益气养阴之法防治疾病；同时以《时病论》为代表，开启时病诊治的研究，以达到先“时”而治、随“时”治之，并开展三伏贴、三伏灸、冬令膏方等，内外合治，充分发挥治未病特色。