全国名中医连建伟治疗紫癜验案评析

吴苏柳 马亚会 连建伟

1.武义县第一人民医院 浙江，武义 321200 2.浙江中医药大学

紫癜是临床上常见的出血性疾患，可归属于中医学“葡萄疫”“斑毒”“肌衄”等范畴[1]，临床上以过敏性紫癜和血小板减少性紫癜最为常见。过敏性紫癜是一种常见的毛细血管变态反应性疾病，临床以血液逸于皮肤、黏膜之下，出现瘀点、瘀斑，伴腹痛、关节肿痛、便血、血尿和蛋白尿等为特征[2]，肾脏受累的发生率20%～56%[3]。血小板减少性紫癜以广泛皮肤、黏膜或内脏出血，血小板减少，骨髓巨核细胞成熟障碍及抗血小板自身抗体出现为临床特征[4]。紫癜具有对称分布、成批出现于双下肢和臀部的临床特点[5]。本病患者反复发作，难以速愈，严重者甚则危及生命。目前西医对该病主要以对症治疗为主，虽然具有一定的疗效，但治愈困难，不良反应大，且易导致各种并发症。

本文从气不摄血、气血不足、脾不统血、血热妄行、血脉瘀阻、阴虚肝郁等证型着手，探讨全国名中医连建伟教授辨治紫癜的临证特色，具有很好的临床指导意义。

1 补中益气法治疗过敏性紫癜案

患者王某，女，6岁，2017年12月6日初诊。低热，腹痛，腰酸，右关脉虚大，左关脉弦，舌苔薄腻尖红。西医诊断：过敏性紫癜；中医诊断：肌衄，辨证：气不摄血。治拟东垣补中益气法，处方：太子参15 g，生黄芪15 g，炒白术6 g，生甘草5 g，陈皮3 g，当归炭5 g，升麻5 g，柴胡5 g，炒白芍12 g，茯苓10 g，大枣15 g。共7剂，日1剂，水煎服。

2017年12月13日二诊。紫癜好转，腰酸已瘥，大便溏，右关脉虚大，左关脉弦，舌苔薄质红。上方加仙鹤草15 g，山药15 g，炙鸡金5 g。共7剂，日1剂，水煎服。随访2个月未见复发。

按：过敏性紫癜起病急，变化多，符合中医风邪致病的特点，或伴发热、腹痛，舌红苔黄等[6]。连师以补中益气汤加炒白芍、茯苓，此乃培土柔木之法，实为补中益气汤合逍遥散化裁而来。连师凭脉辨证，以右关脉虚大、左关脉弦遣方用药，虚大者属脾胃气虚，弦乃肝郁，故以培土为主，佐以柔木。气虚不足以摄血，血溢脉外引发紫癜；气虚不足以固表，阳气浮越于外引发低热；脾虚致气虚，进而气虚肝郁，使得肝胆气机疏泄不利而发腹痛；先天肾腑得不到后天之本的濡养而腰酸。方选补中益气汤重在补土，参、草补脾气，助黄芪固表退虚热；白术健脾，陈皮畅肝，当归易炭补血止血；升麻、柴胡举下陷之阳气。《本草纲目》云：“升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行。此乃禀赋素弱，元气虚馁，及劳役饥饱生冷内伤，脾胃引经最要药也。”[7]连师擅用药对，柴芍合用增强柔肝之力；芍草合用以芍药甘草汤缓急止痛；又以四君子健脾益气，全方共奏补脾益气柔肝之功。

患者服7剂后诸证好转，然大便溏，加山药补脾化湿，《本草发明》云：“山药甘温能补，入肺经，而补心肺、滋肾、养脾、三焦之润剂也。”[8]《汤液本草》云：“仲景八味丸用干山药，以其凉而能补也，亦治皮肤干燥，以此物润之。”[9]鸡金乃肫内黄皮，鸡之脾胃，炙鸡金开胃消食助运，味酸性微温，炙用平和，脉虚者尤宜，张锡纯谓其有消化酶。连师[10]260云：“如治疗脾虚胃纳不佳者，常与山药配伍。山药善补脾胃，但其性滋腻，故用鸡内金健胃助运，可防滋腻碍胃。”仙鹤草味苦涩性平，有涩收之性，多用于各种出血疾患中，民间又称“脱力草”，补虚强壮。连师常用仙鹤草配红枣，止血养血、补益中气、滋补强体。连师指出，元气又名真气，为人生之精气，靠胃气的滋养方可充足，若脾胃之气不足，则元气亦不足，而诸病丛生。

本案患者所发紫癜，乃因脾胃气虚夹肝郁，气虚而无力摄血，血不循经，溢出脉外所致。连师诊法合参，从气辨证施治，以补中益气法治疗紫癜，临证收效颇捷。

2 气血双补法治疗过敏性紫癜案

患者宋某，男，19岁，2019年1月5日初诊。手足多发凉，面黄，乏力，左关脉小弦，右脉缓，舌苔薄腻质红。西医诊断：过敏性紫癜；中医诊断：肌衄，辨证：气血不足。治拟八珍汤加味益气养血，处方：太子参20 g，炒白术12 g，茯苓15 g，生甘草5 g，陈皮6 g，当归炭6 g，炒白芍12 g，赤芍12 g，川芎6 g，生地炭20 g，仙鹤草20 g，大枣20 g。共7剂，日1剂，水煎服。

2019年1月18日二诊。家人甚喜，自述多地诊治未有显效，服连师7剂药后患者手足紫癜已退，面色转红润，乏力好转，脉缓，舌苔薄，边有瘀点。上方加丹参12 g，共14剂，日1剂，水煎服。后随访紫癜痊愈，未再发。

按：心主血、肝藏血，心肝血虚，无以上荣面部，则面黄；脾主四肢化生气血，脾虚故后天之本不足，不能濡养四肢，故手足紫癜。本病乃气血两虚所致，病在心、肝、脾三脏。方选八珍汤气血双补，以参、苓、术、草益气，地、芍、归、芎养血。《冯氏锦囊秘录》云：“气为卫，属阳，荣为血，属阴，此人身中之两仪也。纯用四物，则独阴不长，纯用四君子，则孤阳不生，二方合用，则气血有调和之益，而阴阳无偏胜之虞矣。经曰：气血正平，长有天命。”[11]

连师临证注重舌诊，此患者舌质偏红，恐气阴两伤，选太子参补气养阴（党参性偏温燥，更适宜于舌苔薄白者）；四物凉血滋阴，当归、生地黄易炭旨在止血补血。连师常据患者舌质来选用赤、白芍，此患者舌质红，恐其血虚成瘀，赤白芍同用，取养肝阴之时稍兼活血之妙用。《本草求真》云：“赤芍专入肝。与白芍主治略同，但白则有敛阴益营之力，赤则有散邪行血之意，白则能于土中泻木，赤则能于血中活滞。”[12]加入陈皮，使药补而不滞，易于吸收。因血主濡养，八珍汤气血双补，配以仙鹤草、大枣补中益气、止血补血，疗紫癜因气血虚所致者。复诊后患者舌苔薄，边有瘀点，加丹参以增补血活血之功。连师气、血同治，以气血双补法治疗紫癜，切中病机，药到病除，且平均用药三周以上，盖“自古王道无近功”也。

3 引血归脾法治疗过敏性紫癜案

黄某，女，25岁，2019年5月6日初诊。四肢紫癜时隐时现，夜寐欠安，饮食不馨，眩晕胸闷，脉缓，舌苔薄白。西医诊断：过敏性紫癜；中医诊断：肌衄，辨证：脾不统血。治拟引血归脾法，处方：党参30 g，炒白术12 g，茯神15 g，炙甘草6 g，炙黄芪30 g，炒陈皮6 g，炒酸枣仁20 g，远志6 g，广木香6 g，龙眼肉10 g，当归炭6 g，大枣30 g，炮姜3 g，仙鹤草20 g。共14剂，日1剂，水煎服。

2019年9月17日来诊。自述5月首诊时服上述药物之后紫癜未发，现夜寐欠安，下肢又发紫癜，脉缓，舌苔薄，守原方14剂。11月因外感秋燥来诊，自述紫癜已痊愈。

按：《绛雪园古方选注》云：“归脾者，调四脏之神志魂魄，皆归向于脾也。盖五味入胃，必藉脾与胃行其津液，以转输于四脏，而四脏亦必先承顺乎脾，而为气化流行之根本。”[13]脾主统血，脾气旺则血自归脾，统血摄血之效强。脾虚气衰血少，脾胃气血生化乏源，脾之统血失职，血溢脉外，引起诸多出血症；脾主运化，脾伤饮食自然不馨；心藏神主血，脾虚生血乏源，血虚神不内守而夜寐欠安；气血不足、清阳不升而头晕胸闷。以参、术、神、草四君子，旨在健运脾胃，方以茯神易茯苓，连师指出，因茯苓为死气，茯神得松之生气，故用之；大枣调和脾血，意在调济中州；又因黄芪走肺，可固魄补元气，使气生有源；酸枣仁之性酸收，走心敛神，并黄芪安固膈上两脏；当归入肝，芳香悦其魂，又可引诸血各归当归之经，以炭炒增止血之效；远志入肾，味辛通其志，泄心热宁心神，合当归通调膈下两脏；木香行气滞，流利上中二焦，气壮则自可摄血。连师用炮姜，因其力猛，可直达下焦去恶生新，引血药至气分，生血又兼止血。二诊来时病机辨识准确，效不更方。

连师此处用归脾汤，意在使四脏和安，神志魂魄自然复归于脾，脾受水谷之养，灌溉四旁以荣气血，气血和，血之散于外者可归中州，为太阴所摄矣。连师善治血，用补血摄血之法使血复归于脾，则紫癜自愈。

4 清热凉血法治疗血小板减少性紫癜案

滑某，女，11岁，2015年1月9日初诊。患儿自3岁时患鼻衄，皮肤紫癜，迄今不愈，于复旦大学附属儿科医院诊为血小板减少性紫癜。右关脉实大，舌尖红苔腻。西医诊断：血小板减少性紫癜；中医诊断：斑毒，辨证：热盛动血。治拟清热凉血法，处方：水牛角30 g，赤芍15 g，丹皮10 g，生地炭20 g，黄芩10 g，制大黄6 g，白茅根30 g。共7剂，日1剂，水煎服。

2015年1月16日二诊。述服药后未发鼻衄，皮肤紫癜转淡，右关脉已不实大，舌红苔薄。再守千金方，上方生地炭改为25 g。共14剂，日1剂，水煎服。其后5年间偶发紫癜，但症状较轻。

按：患者右关脉实大，舌尖红苔腻，所发紫癜为实热阻滞，热盛动血所致，治以清热凉血。因犀角昂贵难寻，遂以水牛角代之，虽不及犀角，但亦有清热凉血止血之效，现代药理研究表明，水牛角可治疗热入营血引起的温病发斑发疹、吐血衄血、发热惊风等症，常用于传染病、感染性疾病、高热惊厥、出血、紫癜等[14]。连师之师王绵之以玳瑁15 g代犀牛角，效果亦佳，《临证本草》载（水牛角）：“本品苦能泻火，寒能胜热，咸走血分，能凉心热，泻肝火，清胃热，具有清解诸热百毒之功。”[15]生地黄凉心去热，易炭可止血；丹皮、赤芍性寒味酸，酸入肝、寒胜热，此二物入肝泻肝，为拔本塞源之治也；因肺开窍于鼻，恐其肺经有热，热破血络，以黄芩折火之本，清肺中邪热；大黄泻火清热，《本草经集注》云“大黄味苦，寒、大寒，无毒。主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”[16]；白茅根禀土之冲气，兼感春阳生生之气而生，主通血脉淋沥，又止吐衄诸血、清伏热、利小便、除瘀血。二诊来时加大生地炭用量增凉血止血之功。

连师分析，纵览全方仅7味药物，然病机在营在血，需辨识准确，清营汤用清气药，使热转气分而解，尚未动血；而本方纯由血分药组成，重在凉血散瘀，比清营汤危重，一个在营分，一个在血分，火热清则血自宁，不止血而血自止。连师治火，用清火滋阴、祛瘀生新之法疗实热阻滞，热盛动血之紫癜，实乃探本穷源之意。

5 活血化瘀法治疗血小板减少性紫癜案

王某，女，48岁，2021年3月6日来诊。于浙江省中医院确诊为特发性血小板减少性紫癜。现皮肤瘀斑，胸闷，夜不安寐，头痛，左关脉弦，右关脉大，舌苔薄腻，边有瘀斑，血小板25×109/L，既往有高血压病史。西医诊断：血小板减少性紫癜；中医诊断：斑毒，辨证：瘀血阻络。治拟王清任活血化瘀法，处方：柴胡6 g，赤芍12 g，炒枳壳10 g，生甘草6 g，当归10 g，川芎6 g，生地黄15 g，桃仁6 g，红花5 g，桔梗6 g，川牛膝10 g，广郁金12 g，茯苓15 g，丹参20 g。共7剂，日1剂，水煎服。

2021年3月13日二诊。胸闷，难寐，头痛均瘥，皮肤瘀斑稍退，左关弦，右关大，舌苔薄腻，边红，守王氏法，上方当归改为12 g。共14剂，日一剂，水煎服。

2021年3月28日三诊。复查血小板已升高，患者皮肤瘀点瘀斑已渐消退，血压正常，守方加减。

按：血府逐瘀汤是清代王清任所著《医林改错》方之一[17]，具有活血祛瘀、疏肝理气之功。王氏认为隔膜的低处且如池，满腔存血，名曰“血府”，根据血府产生血瘀的理论，创立血府逐瘀之剂，称之为“血府逐瘀汤”[18]。连师认为，血脉通畅则气机条达而百脉顺和。患者左关脉弦，右关脉大，舌苔薄有瘀点，乃瘀阻经脉之状；胸主任物，又为气之所宗，血之所聚，肝经循行之分野，肝胆气郁，气滞血瘀故则胸闷、难寐；清阳不能上荣头面而头痛；血脉瘀阻不寻常道而溢于脉外，发为皮肤瘀斑。血府逐瘀汤由桃红四物汤合四逆散，再加桔梗、牛膝而成，方以桃红四物汤活血化瘀兼养血，化瘀不伤正；肝体阴用阳，气血不畅必致肝胆疏泄失常，故以四逆散行气和血疏肝，疏肝理气而不耗损气分；桔梗载药上行，川牛膝载药下行，通达上下之气机；丹参活血，茯苓健脾，香附疏肝，甘草和药调中。诸药合用，使血脉通畅、气机条达、百脉和顺，血瘀诸症自愈。

连师[10]215认为，制方之妙，在于血药与气药的恰当配伍，升药与降药的有机结合，体现了气行血行、瘀化新生、升降有序的组方思想，为治疗气滞血瘀病症之良方。血府逐瘀汤虽是治疗胸中血瘀之方，但不必拘泥于治疗血府瘀阻之症。因气血周流全身，血之运行需心、肝、肺等脏的共同作用方可畅达，故气滞血瘀所致诸病，临证应据其不同的病位、症状，灵活运用，随证化裁，方得显效。患者用药后，大便往往会偏溏偏黑，症状亦会减轻，此为瘀血从大便排出之象。二诊来时，仅加重当归之用量，以增活血补血之力。连师善治血，以活血化瘀、活血补血之法，治疗瘀血阻络型紫癜收效颇捷。

6 滋水清木法治疗紫癜性肾炎案

吴某，男，8岁，2016年9月26日初诊。既往诊断紫癜性肾炎，尿蛋白+++，红细胞+++，隐血+++，左关脉弦，右尺脉虚浮，舌苔黄腻质红，西医诊断：紫癜性肾炎；中医诊断：尿血，辨证：肝肾阴虚、肝郁血热。治拟滋水清木法，处方：生地炭15 g，山药12 g，制女贞10 g，丹皮炭6 g，茯苓10 g，泽泻6 g，白茅根15 g，柴胡3 g，当归炭5 g，炒白芍12 g，生甘草5 g，黑山栀6 g，小蓟炭15 g。共7剂，日1剂，水煎服。

2016年10月7日二诊。服上方后尿蛋白转阴，隐血+，红细胞仍+++，左关脉已不弦，右关脉大，右尺脉虚浮，舌红根腻，守方加减。上方去柴胡、黑山栀，加银花炭15 g。处方：生地炭15 g，山药12 g，制女贞10 g，丹皮炭6 g，茯苓10 g，泽泻6 g，白茅根15 g，当归炭5 g，炒白芍12 g，生甘草5 g，小蓟炭15 g，银花炭15 g。共21剂，日一剂，水煎服。

2016年10月28日三诊。隐血消失，红细胞+，守方直至痊愈。

按：肝为五脏之贼，万病之源。本案患者因肝肾之阴血不足，肝郁血热，血不循经而出现尿血、紫癜等症。以滋水清肝饮为主方，疗肝肾不足，肝肾功能减退之证，实乃逍遥合六味加减。方以六味地黄丸补肝肾之阴，连师用制女贞代山萸肉，以调肝气、平阴火、滋肝肾之阴；当归、炒白芍养血兼柔肝木，连师认为炒白芍当血虚时用，赤芍则在血瘀、血热时用，炒白芍偏补脾，而生白芍偏平肝；当归易炭有护土补土之意；柴胡、黑山栀清泄肝经郁火；小蓟炭炒凉血止血，善入血分，又清血分之热，凡因热导致的咳血、衄血、吐血、二便下血等，服之立愈；白茅根清火治血之品，清伏热、利小便、引火下降，治吐衄诸症。二诊来时，左关脉不弦，肝郁趋缓，故减清肝、柔肝之品。《本草便读》云：“金银花其气芳香。其色赤白。而凡花皆散。有宣通气血解散之功。且寒能解毒。甘不伤胃。故一切痈疽外证。推为圣药。”[19]金银花炭炒增强止血之效。连师气、火同调辨治紫癜，善用调肝气、平阴火、滋养肝肾之阴等法，效如桴鼓。

7 结语

紫癜乃临床常见顽疾之一，其症状轻重不一，病因繁多，往往正虚瘀结，气血耗损，本虚标实，虚实夹杂，较难速愈。连师善治气，拟补中益气法治疗气虚无力摄血型紫癜，拟气血双补法治气血两虚型紫癜。连师善治血，拟引血归脾法治脾不统血型紫癜，拟活血化瘀法治瘀血阻络型紫癜。连师善治火，拟清热凉血法治实热阻滞、热盛动血型紫癜。连师亦常用气、火同治法，调肝气、平阴火、滋肝肾之阴，治肝肾阴虚、肝郁血热型紫癜。凡临床所见之证，必细细研究，效不更方，加减有度。连师融古贯今，博采众方，以治火、治气、治血疗紫癜之病，谨守病机，辨证施治，灵活加减，虚实兼顾，临证多有效验。