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全国名中医连建伟治疗紫癜验案评析

2022-12-25吴苏柳马亚会连建伟

浙江中医药大学学报 2022年10期
关键词:舌苔紫癜白芍

吴苏柳 马亚会 连建伟

1.武义县第一人民医院 浙江,武义 321200 2.浙江中医药大学

紫癜是临床上常见的出血性疾患,可归属于中医学“葡萄疫”“斑毒”“肌衄”等范畴[1],临床上以过敏性紫癜和血小板减少性紫癜最为常见。过敏性紫癜是一种常见的毛细血管变态反应性疾病,临床以血液逸于皮肤、黏膜之下,出现瘀点、瘀斑,伴腹痛、关节肿痛、便血、血尿和蛋白尿等为特征[2],肾脏受累的发生率20%~56%[3]。血小板减少性紫癜以广泛皮肤、黏膜或内脏出血,血小板减少,骨髓巨核细胞成熟障碍及抗血小板自身抗体出现为临床特征[4]。紫癜具有对称分布、成批出现于双下肢和臀部的临床特点[5]。本病患者反复发作,难以速愈,严重者甚则危及生命。目前西医对该病主要以对症治疗为主,虽然具有一定的疗效,但治愈困难,不良反应大,且易导致各种并发症。

本文从气不摄血、气血不足、脾不统血、血热妄行、血脉瘀阻、阴虚肝郁等证型着手,探讨全国名中医连建伟教授辨治紫癜的临证特色,具有很好的临床指导意义。

1 补中益气法治疗过敏性紫癜案

患者王某,女,6岁,2017年12月6日初诊。低热,腹痛,腰酸,右关脉虚大,左关脉弦,舌苔薄腻尖红。西医诊断:过敏性紫癜;中医诊断:肌衄,辨证:气不摄血。治拟东垣补中益气法,处方:太子参15 g,生黄芪15 g,炒白术6 g,生甘草5 g,陈皮3 g,当归炭5 g,升麻5 g,柴胡5 g,炒白芍12 g,茯苓10 g,大枣15 g。共7剂,日1剂,水煎服。

2017年12月13日二诊。紫癜好转,腰酸已瘥,大便溏,右关脉虚大,左关脉弦,舌苔薄质红。上方加仙鹤草15 g,山药15 g,炙鸡金5 g。共7剂,日1剂,水煎服。随访2个月未见复发。

按:过敏性紫癜起病急,变化多,符合中医风邪致病的特点,或伴发热、腹痛,舌红苔黄等[6]。连师以补中益气汤加炒白芍、茯苓,此乃培土柔木之法,实为补中益气汤合逍遥散化裁而来。连师凭脉辨证,以右关脉虚大、左关脉弦遣方用药,虚大者属脾胃气虚,弦乃肝郁,故以培土为主,佐以柔木。气虚不足以摄血,血溢脉外引发紫癜;气虚不足以固表,阳气浮越于外引发低热;脾虚致气虚,进而气虚肝郁,使得肝胆气机疏泄不利而发腹痛;先天肾腑得不到后天之本的濡养而腰酸。方选补中益气汤重在补土,参、草补脾气,助黄芪固表退虚热;白术健脾,陈皮畅肝,当归易炭补血止血;升麻、柴胡举下陷之阳气。《本草纲目》云:“升麻引阳明清气上行,柴胡引少阳清气上行。此乃禀赋素弱,元气虚馁,及劳役饥饱生冷内伤,脾胃引经最要药也。”[7]连师擅用药对,柴芍合用增强柔肝之力;芍草合用以芍药甘草汤缓急止痛;又以四君子健脾益气,全方共奏补脾益气柔肝之功。

患者服7剂后诸证好转,然大便溏,加山药补脾化湿,《本草发明》云:“山药甘温能补,入肺经,而补心肺、滋肾、养脾、三焦之润剂也。”[8]《汤液本草》云:“仲景八味丸用干山药,以其凉而能补也,亦治皮肤干燥,以此物润之。”[9]鸡金乃肫内黄皮,鸡之脾胃,炙鸡金开胃消食助运,味酸性微温,炙用平和,脉虚者尤宜,张锡纯谓其有消化酶。连师[10]260云:“如治疗脾虚胃纳不佳者,常与山药配伍。山药善补脾胃,但其性滋腻,故用鸡内金健胃助运,可防滋腻碍胃。”仙鹤草味苦涩性平,有涩收之性,多用于各种出血疾患中,民间又称“脱力草”,补虚强壮。连师常用仙鹤草配红枣,止血养血、补益中气、滋补强体。连师指出,元气又名真气,为人生之精气,靠胃气的滋养方可充足,若脾胃之气不足,则元气亦不足,而诸病丛生。

本案患者所发紫癜,乃因脾胃气虚夹肝郁,气虚而无力摄血,血不循经,溢出脉外所致。连师诊法合参,从气辨证施治,以补中益气法治疗紫癜,临证收效颇捷。

2 气血双补法治疗过敏性紫癜案

患者宋某,男,19岁,2019年1月5日初诊。手足多发凉,面黄,乏力,左关脉小弦,右脉缓,舌苔薄腻质红。西医诊断:过敏性紫癜;中医诊断:肌衄,辨证:气血不足。治拟八珍汤加味益气养血,处方:太子参20 g,炒白术12 g,茯苓15 g,生甘草5 g,陈皮6 g,当归炭6 g,炒白芍12 g,赤芍12 g,川芎6 g,生地炭20 g,仙鹤草20 g,大枣20 g。共7剂,日1剂,水煎服。

2019年1月18日二诊。家人甚喜,自述多地诊治未有显效,服连师7剂药后患者手足紫癜已退,面色转红润,乏力好转,脉缓,舌苔薄,边有瘀点。上方加丹参12 g,共14剂,日1剂,水煎服。后随访紫癜痊愈,未再发。

按:心主血、肝藏血,心肝血虚,无以上荣面部,则面黄;脾主四肢化生气血,脾虚故后天之本不足,不能濡养四肢,故手足紫癜。本病乃气血两虚所致,病在心、肝、脾三脏。方选八珍汤气血双补,以参、苓、术、草益气,地、芍、归、芎养血。《冯氏锦囊秘录》云:“气为卫,属阳,荣为血,属阴,此人身中之两仪也。纯用四物,则独阴不长,纯用四君子,则孤阳不生,二方合用,则气血有调和之益,而阴阳无偏胜之虞矣。经曰:气血正平,长有天命。”[11]

连师临证注重舌诊,此患者舌质偏红,恐气阴两伤,选太子参补气养阴(党参性偏温燥,更适宜于舌苔薄白者);四物凉血滋阴,当归、生地黄易炭旨在止血补血。连师常据患者舌质来选用赤、白芍,此患者舌质红,恐其血虚成瘀,赤白芍同用,取养肝阴之时稍兼活血之妙用。《本草求真》云:“赤芍专入肝。与白芍主治略同,但白则有敛阴益营之力,赤则有散邪行血之意,白则能于土中泻木,赤则能于血中活滞。”[12]加入陈皮,使药补而不滞,易于吸收。因血主濡养,八珍汤气血双补,配以仙鹤草、大枣补中益气、止血补血,疗紫癜因气血虚所致者。复诊后患者舌苔薄,边有瘀点,加丹参以增补血活血之功。连师气、血同治,以气血双补法治疗紫癜,切中病机,药到病除,且平均用药三周以上,盖“自古王道无近功”也。

3 引血归脾法治疗过敏性紫癜案

黄某,女,25岁,2019年5月6日初诊。四肢紫癜时隐时现,夜寐欠安,饮食不馨,眩晕胸闷,脉缓,舌苔薄白。西医诊断:过敏性紫癜;中医诊断:肌衄,辨证:脾不统血。治拟引血归脾法,处方:党参30 g,炒白术12 g,茯神15 g,炙甘草6 g,炙黄芪30 g,炒陈皮6 g,炒酸枣仁20 g,远志6 g,广木香6 g,龙眼肉10 g,当归炭6 g,大枣30 g,炮姜3 g,仙鹤草20 g。共14剂,日1剂,水煎服。

2019年9月17日来诊。自述5月首诊时服上述药物之后紫癜未发,现夜寐欠安,下肢又发紫癜,脉缓,舌苔薄,守原方14剂。11月因外感秋燥来诊,自述紫癜已痊愈。

按:《绛雪园古方选注》云:“归脾者,调四脏之神志魂魄,皆归向于脾也。盖五味入胃,必藉脾与胃行其津液,以转输于四脏,而四脏亦必先承顺乎脾,而为气化流行之根本。”[13]脾主统血,脾气旺则血自归脾,统血摄血之效强。脾虚气衰血少,脾胃气血生化乏源,脾之统血失职,血溢脉外,引起诸多出血症;脾主运化,脾伤饮食自然不馨;心藏神主血,脾虚生血乏源,血虚神不内守而夜寐欠安;气血不足、清阳不升而头晕胸闷。以参、术、神、草四君子,旨在健运脾胃,方以茯神易茯苓,连师指出,因茯苓为死气,茯神得松之生气,故用之;大枣调和脾血,意在调济中州;又因黄芪走肺,可固魄补元气,使气生有源;酸枣仁之性酸收,走心敛神,并黄芪安固膈上两脏;当归入肝,芳香悦其魂,又可引诸血各归当归之经,以炭炒增止血之效;远志入肾,味辛通其志,泄心热宁心神,合当归通调膈下两脏;木香行气滞,流利上中二焦,气壮则自可摄血。连师用炮姜,因其力猛,可直达下焦去恶生新,引血药至气分,生血又兼止血。二诊来时病机辨识准确,效不更方。

连师此处用归脾汤,意在使四脏和安,神志魂魄自然复归于脾,脾受水谷之养,灌溉四旁以荣气血,气血和,血之散于外者可归中州,为太阴所摄矣。连师善治血,用补血摄血之法使血复归于脾,则紫癜自愈。

4 清热凉血法治疗血小板减少性紫癜案

滑某,女,11岁,2015年1月9日初诊。患儿自3岁时患鼻衄,皮肤紫癜,迄今不愈,于复旦大学附属儿科医院诊为血小板减少性紫癜。右关脉实大,舌尖红苔腻。西医诊断:血小板减少性紫癜;中医诊断:斑毒,辨证:热盛动血。治拟清热凉血法,处方:水牛角30 g,赤芍15 g,丹皮10 g,生地炭20 g,黄芩10 g,制大黄6 g,白茅根30 g。共7剂,日1剂,水煎服。

2015年1月16日二诊。述服药后未发鼻衄,皮肤紫癜转淡,右关脉已不实大,舌红苔薄。再守千金方,上方生地炭改为25 g。共14剂,日1剂,水煎服。其后5年间偶发紫癜,但症状较轻。

按:患者右关脉实大,舌尖红苔腻,所发紫癜为实热阻滞,热盛动血所致,治以清热凉血。因犀角昂贵难寻,遂以水牛角代之,虽不及犀角,但亦有清热凉血止血之效,现代药理研究表明,水牛角可治疗热入营血引起的温病发斑发疹、吐血衄血、发热惊风等症,常用于传染病、感染性疾病、高热惊厥、出血、紫癜等[14]。连师之师王绵之以玳瑁15 g代犀牛角,效果亦佳,《临证本草》载(水牛角):“本品苦能泻火,寒能胜热,咸走血分,能凉心热,泻肝火,清胃热,具有清解诸热百毒之功。”[15]生地黄凉心去热,易炭可止血;丹皮、赤芍性寒味酸,酸入肝、寒胜热,此二物入肝泻肝,为拔本塞源之治也;因肺开窍于鼻,恐其肺经有热,热破血络,以黄芩折火之本,清肺中邪热;大黄泻火清热,《本草经集注》云“大黄味苦,寒、大寒,无毒。主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏”[16];白茅根禀土之冲气,兼感春阳生生之气而生,主通血脉淋沥,又止吐衄诸血、清伏热、利小便、除瘀血。二诊来时加大生地炭用量增凉血止血之功。

连师分析,纵览全方仅7味药物,然病机在营在血,需辨识准确,清营汤用清气药,使热转气分而解,尚未动血;而本方纯由血分药组成,重在凉血散瘀,比清营汤危重,一个在营分,一个在血分,火热清则血自宁,不止血而血自止。连师治火,用清火滋阴、祛瘀生新之法疗实热阻滞,热盛动血之紫癜,实乃探本穷源之意。

5 活血化瘀法治疗血小板减少性紫癜案

王某,女,48岁,2021年3月6日来诊。于浙江省中医院确诊为特发性血小板减少性紫癜。现皮肤瘀斑,胸闷,夜不安寐,头痛,左关脉弦,右关脉大,舌苔薄腻,边有瘀斑,血小板25×109/L,既往有高血压病史。西医诊断:血小板减少性紫癜;中医诊断:斑毒,辨证:瘀血阻络。治拟王清任活血化瘀法,处方:柴胡6 g,赤芍12 g,炒枳壳10 g,生甘草6 g,当归10 g,川芎6 g,生地黄15 g,桃仁6 g,红花5 g,桔梗6 g,川牛膝10 g,广郁金12 g,茯苓15 g,丹参20 g。共7剂,日1剂,水煎服。

2021年3月13日二诊。胸闷,难寐,头痛均瘥,皮肤瘀斑稍退,左关弦,右关大,舌苔薄腻,边红,守王氏法,上方当归改为12 g。共14剂,日一剂,水煎服。

2021年3月28日三诊。复查血小板已升高,患者皮肤瘀点瘀斑已渐消退,血压正常,守方加减。

按:血府逐瘀汤是清代王清任所著《医林改错》方之一[17],具有活血祛瘀、疏肝理气之功。王氏认为隔膜的低处且如池,满腔存血,名曰“血府”,根据血府产生血瘀的理论,创立血府逐瘀之剂,称之为“血府逐瘀汤”[18]。连师认为,血脉通畅则气机条达而百脉顺和。患者左关脉弦,右关脉大,舌苔薄有瘀点,乃瘀阻经脉之状;胸主任物,又为气之所宗,血之所聚,肝经循行之分野,肝胆气郁,气滞血瘀故则胸闷、难寐;清阳不能上荣头面而头痛;血脉瘀阻不寻常道而溢于脉外,发为皮肤瘀斑。血府逐瘀汤由桃红四物汤合四逆散,再加桔梗、牛膝而成,方以桃红四物汤活血化瘀兼养血,化瘀不伤正;肝体阴用阳,气血不畅必致肝胆疏泄失常,故以四逆散行气和血疏肝,疏肝理气而不耗损气分;桔梗载药上行,川牛膝载药下行,通达上下之气机;丹参活血,茯苓健脾,香附疏肝,甘草和药调中。诸药合用,使血脉通畅、气机条达、百脉和顺,血瘀诸症自愈。

连师[10]215认为,制方之妙,在于血药与气药的恰当配伍,升药与降药的有机结合,体现了气行血行、瘀化新生、升降有序的组方思想,为治疗气滞血瘀病症之良方。血府逐瘀汤虽是治疗胸中血瘀之方,但不必拘泥于治疗血府瘀阻之症。因气血周流全身,血之运行需心、肝、肺等脏的共同作用方可畅达,故气滞血瘀所致诸病,临证应据其不同的病位、症状,灵活运用,随证化裁,方得显效。患者用药后,大便往往会偏溏偏黑,症状亦会减轻,此为瘀血从大便排出之象。二诊来时,仅加重当归之用量,以增活血补血之力。连师善治血,以活血化瘀、活血补血之法,治疗瘀血阻络型紫癜收效颇捷。

6 滋水清木法治疗紫癜性肾炎案

吴某,男,8岁,2016年9月26日初诊。既往诊断紫癜性肾炎,尿蛋白+++,红细胞+++,隐血+++,左关脉弦,右尺脉虚浮,舌苔黄腻质红,西医诊断:紫癜性肾炎;中医诊断:尿血,辨证:肝肾阴虚、肝郁血热。治拟滋水清木法,处方:生地炭15 g,山药12 g,制女贞10 g,丹皮炭6 g,茯苓10 g,泽泻6 g,白茅根15 g,柴胡3 g,当归炭5 g,炒白芍12 g,生甘草5 g,黑山栀6 g,小蓟炭15 g。共7剂,日1剂,水煎服。

2016年10月7日二诊。服上方后尿蛋白转阴,隐血+,红细胞仍+++,左关脉已不弦,右关脉大,右尺脉虚浮,舌红根腻,守方加减。上方去柴胡、黑山栀,加银花炭15 g。处方:生地炭15 g,山药12 g,制女贞10 g,丹皮炭6 g,茯苓10 g,泽泻6 g,白茅根15 g,当归炭5 g,炒白芍12 g,生甘草5 g,小蓟炭15 g,银花炭15 g。共21剂,日一剂,水煎服。

2016年10月28日三诊。隐血消失,红细胞+,守方直至痊愈。

按:肝为五脏之贼,万病之源。本案患者因肝肾之阴血不足,肝郁血热,血不循经而出现尿血、紫癜等症。以滋水清肝饮为主方,疗肝肾不足,肝肾功能减退之证,实乃逍遥合六味加减。方以六味地黄丸补肝肾之阴,连师用制女贞代山萸肉,以调肝气、平阴火、滋肝肾之阴;当归、炒白芍养血兼柔肝木,连师认为炒白芍当血虚时用,赤芍则在血瘀、血热时用,炒白芍偏补脾,而生白芍偏平肝;当归易炭有护土补土之意;柴胡、黑山栀清泄肝经郁火;小蓟炭炒凉血止血,善入血分,又清血分之热,凡因热导致的咳血、衄血、吐血、二便下血等,服之立愈;白茅根清火治血之品,清伏热、利小便、引火下降,治吐衄诸症。二诊来时,左关脉不弦,肝郁趋缓,故减清肝、柔肝之品。《本草便读》云:“金银花其气芳香。其色赤白。而凡花皆散。有宣通气血解散之功。且寒能解毒。甘不伤胃。故一切痈疽外证。推为圣药。”[19]金银花炭炒增强止血之效。连师气、火同调辨治紫癜,善用调肝气、平阴火、滋养肝肾之阴等法,效如桴鼓。

7 结语

紫癜乃临床常见顽疾之一,其症状轻重不一,病因繁多,往往正虚瘀结,气血耗损,本虚标实,虚实夹杂,较难速愈。连师善治气,拟补中益气法治疗气虚无力摄血型紫癜,拟气血双补法治气血两虚型紫癜。连师善治血,拟引血归脾法治脾不统血型紫癜,拟活血化瘀法治瘀血阻络型紫癜。连师善治火,拟清热凉血法治实热阻滞、热盛动血型紫癜。连师亦常用气、火同治法,调肝气、平阴火、滋肝肾之阴,治肝肾阴虚、肝郁血热型紫癜。凡临床所见之证,必细细研究,效不更方,加减有度。连师融古贯今,博采众方,以治火、治气、治血疗紫癜之病,谨守病机,辨证施治,灵活加减,虚实兼顾,临证多有效验。

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