卵巢性索-间质肿瘤诊治的中国专家共识（2022年版）△

中国优生科学协会肿瘤生殖学分会，中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组，中国医院协会妇产医院分会妇科肿瘤专业学组，广西医学会妇产科分会

卵巢性索-间质肿瘤（sex cord-stromal tumor，SCST）是一类相对罕见的卵巢肿瘤，占卵巢肿瘤的5%～8%[1-2]，发病率为每年（0.09～0.10）/10万[3-4]。好发人群主要为青春期及育龄期女性，而成年型颗粒细胞瘤（granulosa cell tumor，GCT）则多见于50～55岁围绝经期女性[2,5]。SCST存在众多亚型，术前检查难以确诊，组织病理学的鉴别诊断也存在难点，部分恶性亚型与其他卵巢恶性肿瘤相比，患病群体年龄跨度大，复发后患者预后较差，在保留生育能力、改善预后、长期监测等多方面仍存在争议。目前国内尚无相关临床诊治指南及共识，为加强SCST患者的规范化诊治管理，改善患者预后，特组织相关领域专家探讨、制定本共识。本共识推荐级别及其代表意义，详见表1。由于患者临床特征不尽相同，本共识提出的基本诊治原则并不完全适用于所有患者，仍需根据患者的病情采取个体化治疗。

表1 本共识推荐级别及其代表意义

1 组织病理学特征

SCST多为良性肿瘤，恶性肿瘤以GCT及支持-间质细胞瘤最为常见。SCST各亚型细胞类型异质性较大，2020年发布的世界卫生组织（WHO）第五版卵巢肿瘤分类继续沿用第四版的分类方式，主要根据肿瘤细胞的组织学来源进行分类，共分为3大亚型：单纯间质肿瘤、单纯性索肿瘤及混合性SCST（表2）。

表2 WHO第五版卵巢肿瘤分类中SCST分类

1.1 单纯间质肿瘤

1.1.1 纤维瘤 最为常见的良性卵巢间质肿瘤，细胞通常呈梭形或卵圆形，细胞核淡染，细胞质较少，细胞束状交叉排列于胶原成分基质中，偶可包含透明斑块。约10%为富细胞型纤维瘤，当仅具有轻度核异型性，但具有高度有丝分裂活性（≥4/10 HPF）时，被定义为“核分裂活跃的富细胞型纤维瘤（mitotically active cellular fibroma，MACF）”[6]。免疫组化：抑制素（inhibin）（点状/-），钙网膜蛋白（cal-retinin）（+/-），波形蛋白（vimentin）（+），WT1 转录因子（WT1 transcription factor，WT1）（+），叉头框蛋白 L2（forkhead box L2，FOXL2）（+），CD56（+），剪接因子 1（splicing factor 1，SF1）（+），细胞角蛋白（cytokeratin）（-）[7-9]。

1.1.2 卵泡膜细胞瘤 良性卵巢肿瘤，细胞常成片均匀生长，细胞核多为类圆形，无或极少出现核异型性，细胞质呈淡染或淡灰色，细胞间边界模糊，可呈现合胞样表现，基质中可见透明斑块。免疫组化：inhibin（+），calretinin（+/-），vimentin（+），FOXL2（+/-），cytokeratin（-）。

1.1.3 黄素化卵泡膜细胞瘤 良性卵巢肿瘤，细胞富集，多呈梭形，少部分黄素化细胞可呈淡染/苍白的圆形，细胞间可见水肿带，偶见微囊样表现。免疫组化：黄素化细胞inhibin（+）、calretinin（+），未黄素化的细胞不表达前述两个标志物，但可弥漫性表达 FOXL2，点状/弥漫性表达 SF1[10]。

1.1.4 硬化性间质瘤 良性卵巢肿瘤，镜下特征有少细胞性水肿区或含有胶原组织分割而成的假小叶或结节样表现，结节内可见上皮样、梭形细胞，偶可见薄壁血管。细胞有丝分裂不活跃。免疫组化：inhibin（+/-），calretinin（+/-），FOXL2（+），vimentin（+），cytokeratin（-）[8,11]。

1.1.5 微囊性间质瘤 良性卵巢肿瘤，镜下典型特征为不同比例的微囊结构、实质性细胞带及纤维状间质。微囊多呈类圆形或可融合成较大的不规则囊腔。细胞多呈条索状或巢式分布，细胞质呈颗粒状且弱嗜酸性，细胞核呈圆形或卵圆形，有丝分裂不活跃。免疫组化：CD10（+），βcatenin（+），WT1（+），FOXL2（+），SF1（+），细胞周期蛋白 D1（cyclin D1）（+），vimentin（+），calretinin（-），inhibin（-）[12-13]。

1.1.6 印戒细胞样间质肿瘤 良性卵巢肿瘤，镜下见印戒样细胞位于细胞性纤维瘤样背景中，细胞因细胞核偏位、均质、较小，无核分裂象，且细胞质内含有透亮、不含黏液的单个大空泡，故呈现印戒状外观。免疫组化：vimentin（+），CD56（+），SF1（+），平滑肌肌动蛋白（smooth muscle actin，SMA）（+/点状），calretinin（+/-），inhibin（点状/-），上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）（-）[14-15]。

1.1.7 间质细胞瘤 单纯的间质细胞瘤为良性卵巢肿瘤，镜下特征为大圆形细胞呈边界清楚的结节状生长，多位于卵巢门。细胞核圆形，有单一的核仁，有丝分裂不明显。细胞质呈丰富的嗜酸性，细胞质内见Reinke结晶（细长棒状的嗜酸性晶体）及脂褐素。免疫组化：inhibin（+），calretinin（+），T细胞可识别黑色素抗原-1（melanoma antigen recognized by T cell-1，MART-1，又称Melan-A）（+），雄激素受体（androgen receptor，AR）（+/-），FOXL2（-）[16]。

1.1.8 类固醇细胞瘤 大部分类固醇细胞瘤为良性，小部分较大肿物可能为恶性，镜下细胞多呈较大的多边形或类圆形弥漫分布或呈巢式、条索状分布，间质较少。细胞质呈嗜酸性，可见液泡，细胞质内有时可见脂褐素。细胞核圆形，核仁居中、明显，对于小部分伴有出血、坏死，或细胞核有丝分裂活跃、中-重度核异型的肿瘤，提示可能为恶性类固醇细胞瘤。免疫组化：inhibin（+），calretinin（+），SF1（+），Melan-A（+），CD99（+/-），AR（+/-），WT1（-），FOXL2（局灶+/-）[8-9,16]。

1.1.9 纤维肉瘤 极其罕见，高度恶性，镜下见杂乱无序的梭形细胞束高度密集，细胞质少，细胞核呈中、重度异型，核分裂象多见（≥4/10 HPF），可见不典型核分裂，肿瘤内见较多坏死、出血区域。免疫组化：vimentin（+），calretinin（+/-），inhibin（+/-），SMA（+/-）[17-18]。

1.2 单纯性索肿瘤

1.2.1 成年型GCT 颗粒细胞以多种方式排列，包括弥漫型、滤泡型、条索型、岛型、小梁型等，其中微滤泡型最有特征，可出现花环样的Call-Exner小体，且富含嗜酸性液体。细胞核圆形或类圆形，染色质淡染，具有沟槽样结构，核分裂象较少，细胞质含量较少，可见网织纤维围绕颗粒细胞群。部分肿瘤细胞呈结节状生长，伴有中等-丰富的细胞质，类似卵泡膜细胞瘤。较少的肿瘤细胞可出现黄素化，含有丰富的嗜酸性细胞质，伴有细胞核沟消失。免疫组化：FOXL2（+），inhibin及calretinin多表达阳性，少部分为阴性，SF1（+），WT1（+/-），CD99（+/-），雌激素受体（estrogen receptor，ER）（+），孕激素受体（progesterone receptor，PR）（+），EMA（-），细胞角蛋白7（cytokeratin 7，CK7）（-）[5,8-9,19-21]。

1.2.2 幼年型GCT Ⅰ期无高危因素患者预后良好，趋近良性[22]。颗粒细胞多呈弥漫或结节样分布，细胞间可见滤泡。细胞核呈圆形，多无核沟。核分裂象活跃，易误诊为高度恶性肿瘤。黄素化多见，细胞质丰富且呈嗜酸性。免疫组化：calretinin（+），inhibin（+/-），SF1（+），WT1（+/-），CD99（+），FOXL2可表达阳性，但无基因突变[8,23-24]。

1.2.3 支持细胞瘤 特征表现为细胞呈空心或实心小管状排列，细胞呈立方型，细胞核呈淡染的圆形或类圆形，核仁小，核分裂及核异型少见，细胞质丰富，嗜酸性，有时可富含脂质。免疫组化：calretinin（+/-），inhibin（+），SF1（+），WT1（+），CD99（+/-），EMA（-）[9,25]。

1.2.4 环状小管性索肿瘤 镜下可见特征性的简单或复杂的（多中心）环形管状结构，管中央为透明基底膜样物质，细胞高长，细胞核圆形，位于细胞外周边界处，核分裂及核异型少见，细胞质苍白、淡染。免疫组化：calretinin（+），inhibin（+），FOXL2（+），SRY-盒转录因子 9（SRY-box transcription factor 9，SOX9）（+），EMA（-）[8,26-27]。

1.3 混合性SCST

1.3.1 支持-间质细胞瘤 由不同比例的支持细胞、间质细胞及原始性腺基质组成，比例根据分化程度不同而改变。①高分化型：预后好，复发罕见，可视为良性。支持细胞以小管状排列，核分裂及核异型少见，簇状或条索状的纤维基质中包含间质细胞，细胞内可见空泡、脂褐素或Reinke结晶。②中分化型：巢式、管状或条索状分布的支持细胞与间质组成小叶结构，细胞核呈轻-中度的异型及中度的分裂象，间质细胞排列于小叶周边。③低分化型：可见形似原始性腺样间质，核分裂象明显，间质细胞少见。④网状型：可见由立方、柱状或扁平细胞相互吻合形成的裂隙样、筛状、多囊样的间隙。免疫组化：支持细胞calretinin（+/-），inhibin（+），SF1（+），WT1（+），CD99（+/-），FOXL2（+），vimentin（+），Melan-A（-）；间质细胞calretinin（+），inhibin（+），SF1（+），vimentin（+），Melan-A（+），CD99（-），WT1（-），FOXL2（-）[8-9,11,28]。

1.3.2 非特异性SCST 该类型形态多样，目前暂无特征性表现。

1.3.3 两性母细胞瘤 主要为颗粒细胞（成年型或幼年型）与支持细胞、支持-间质细胞等混合。

由于传统的形态学及免疫组化方法在鉴别各SCST亚型时存在局限性，为提高病理鉴别诊断的准确度，WHO第五版卵巢肿瘤分类对部分SCST增加了“分子事件”的描述[29]，包括44%～60%支持-间质细胞瘤发生核糖核酸酶Ⅲ（dicer 1,ribonucleaseⅢ，DICER1）胚系及体系突变[29-30]，且与肿瘤呈中-低分化、ER表达相关[31-32]；超过90%的成年型GCT存在体细胞FOXL2错义突变（c.402C＞G），具有诊断意义[29,33-34]；幼年型GCT中以蛋白激酶B1（protein kinase B1，PKB1，又称AKT1）体细胞突变为主[35-37]，很少有DICER1及FOXL2突变[38]。

2 诊断

2.1 临床表现

由于多数患者无临床症状，因此术前诊断SCST较困难，少数患者因肿瘤增大时出现腹痛、腹胀、尿频、肛门坠胀等压迫症状，经由妇科检查或行超声、MRI等影像学检查发现。约1%的纤维瘤患者可出现Meigs综合征（腹腔积液、胸腔积液，切除肿瘤后消失）[39-40]。

SCST部分亚型具有内分泌功能，如成年型GCT、卵泡膜细胞瘤及支持细胞瘤可出现异常子宫出血、子宫内膜增厚、月经不规则、绝经后出血等高雌激素相关症状[41-42]，因此临床上对于疑似该类肿瘤的患者，术前可行诊断性刮宫术或宫腔镜检查，以避免漏诊或合并子宫内膜恶性肿瘤。幼年型GCT发病年龄小于30岁，青春期发病可出现假性性早熟[43]。支持-间质细胞瘤、间质细胞瘤、硬化性间质瘤、类固醇细胞瘤等亚型则可出现闭经、多毛、声嘶、阴蒂肥大等高雄激素相关表现[44-47]。此外，也有文献报道，类固醇细胞瘤出现Cushing综合征[48]。

推荐意见：部分SCST具有内分泌功能，对于存在高雌激素（如异常子宫出血、绝经后出血等）、高雄激素（如多毛、闭经、声嘶等）相关症状的患者应行妇科查体及影像学检查，同时评估是否合并子宫内膜病变，避免漏诊（推荐级别：1类）。

2.2 肿瘤标志物

SCST多为良性肿瘤，暂无特异性血清肿瘤标志物，临床上常用的肿瘤标志物如糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、人附睾蛋白4（human epididymal protein 4，HE4）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）等显著升高时仅可作为与卵巢癌鉴别的辅助手段。当纤维瘤患者伴随Meigs综合征时，CA125和HE4水平均较单纯纤维瘤患者显著升高，且与腹腔积液量呈正比，难以与上皮性卵巢癌进行区别，对于该类患者应充分结合病史及影像学检查综合判断[39]。

GCT起源于排卵前卵泡增殖的颗粒细胞，因此具有相似的生物学特征，可分泌inhibin A/B、抗米勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）及雌激素。一项前瞻性研究报道，血清inhibin B（绝经前≥200 ng/L，绝经后≥16 ng/L）及AMH（绝经前≥13 μg/L，绝经后≥0.2 μg/L）升高时，可用于对GCT及上皮性卵巢癌的鉴别，inhibin B诊断GCT的灵敏度及特异度分别高达92%及100%，AMH则为100%及83%，两者联合应用时诊断效能有所提高[49]，然而由于检测费用较高，临床实践中仍有所限制。inhibin A及雌激素由于准确度较低，不推荐使用。

推荐意见：妇科常用的血清肿瘤标志物对于SCST多无特异性，仅可辅助诊断，需结合病史、查体及影像学检查综合判断（推荐级别：1类）。inhibin B及AMH对于GCT具有较高的特异度及灵敏度，结合临床实际诊疗条件，当卵巢肿物倾向诊断GCT时可考虑作为鉴别手段（推荐级别：2B类）。

2.3 影像学检查

2.3.1 超声 超声是首选的检查方法。由于SCST各亚型与其他卵巢恶性肿瘤的超声影像特征存在多处重叠，因此鉴别诊断特异度不高，且需由有丰富经验的超声专科医师综合临床信息进行图像判读。

卵泡膜细胞瘤、纤维瘤均以边界清晰的实质低回声为主，其中以不均质低回声伴颗粒状或条索状高回声多见，彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）多表现为无或少量彩色血流信号，血流信号以周边多见，易与子宫浆膜下及阔韧带肌瘤相混淆。硬化性间质瘤超声常示单侧肿瘤星形低回声区域被实性区域包围，或实性肿瘤位于内侧多发小圆形或裂隙样低回声区域[50]，亦可见多房异质囊性肿块和不规则隔[51]。彩色多普勒超声显示肿瘤外周及中央囊腔间的肿瘤内血管可能与卵巢恶性肿瘤相似，进一步的MRI放射学评估通常是必要的。类固醇细胞瘤和间质细胞瘤表现为单侧实体肿块，间质细胞瘤通常较小（肿瘤直径平均为2.4 cm），据报道在超声上与子宫呈等回声[52]。纤维肉瘤呈不规则囊实性表现，瘤体内回声杂乱，考虑与肿瘤反复出血、坏死、囊变有关，当纤维肉瘤因盆腹腔广泛转移、粘连而边界不清、形态不规则时，声像图表现与其他卵巢恶性肿瘤难以区分，术前超声仅提示恶性可能。

单纯性索肿瘤中的GCT是最常见的卵巢潜在恶性SCST，发现时往往较大，超声表现多样，通常表现为低-等回声囊实性或不均质实性肿块伴强血流信号，偶见实性或完全囊性，囊性成分回声杂乱且血流丰富[44-45]。

混合性SCST无特异性超声声像特征，通常表现为明显的低回声肿块，或以实性为主并有多个囊性间隙的混合回声，需要进一步的增强CT或MRI鉴别诊断。

2.3.2 CT 纤维瘤在CT上通常表现为卵巢均匀实性肿块，伴有延迟增强；钙化可能存在并广泛分布于整个肿瘤[53]。类固醇细胞瘤CT表现多单侧发病，囊实性，可见出血、坏死及钙化，实性成分密度偏低；良性肿瘤均含脂肪密度，恶性肿瘤瘤体大，表现为囊实混合性占位，可见淋巴结增大、腹腔积液及腹膜增厚伴结节等征象。

GCT的CT表现多单发，大小不一，多为类圆形、卵圆形肿块，较大者呈分叶状，多数为以实性为主的囊实性肿块，少数为实性肿块，内部密度不均匀。CT增强扫描示肿块实性部分呈明显渐进性强化，囊性病变见分隔强化，常伴有变性，但无液化、出血坏死，实性成分呈结节、块状，有轻-中等强化，CT值与子宫肌层相当，有时伴随子宫内膜、大网膜和腹膜增厚，以及腹腔积液征象[54]。

在CT图像上，通常可见软组织衰减的附件肿块[55]。实体肿瘤部分明显强化。其中支持-间质细胞瘤CT表现为一个均匀低密度的肿块，边界清楚，有分隔，类似囊性，然而CT值接近实性肿块，特异性较低[56]。

2.3.3 MRI 纤维瘤主要含有胶原和纤维成分，表现出特征性MRI影像，相对子宫肌层T1加权成像（T1 weighted imaging，T1WI）的等-低信号，T2加权成像（T2 weighted imaging，T2WI）明显低信号以及延迟增强。尽管如此，纤维瘤也会出现水肿和囊变，表现为T2分散的高信号[57]，尤其是在较大的病变中，纤维瘤表现为围绕卵巢外缘的T2低信号或假包膜，反映卵巢组织受到压迫[58]。

类固醇细胞瘤MRI表现取决于肿瘤脂肪成分及纤维间质含量的比例，T2WI稍高信号与间质水肿及缺乏纤维成分相关，T1WI反相位信号相对于同相位可衰减10%，增强扫描后实性成分呈渐进性强化，静脉期显著强化，呈现“血管瘤样”强化方式[54]。

硬化性间质瘤包膜完整，边界较清楚，边缘常见少量积液包绕；囊实性肿块中央可见“瘢痕样”囊变区，T2WI呈高信号，形成典型的“湖岛征”，增强扫描呈渐进性、持续性、向心性强化，呈“快进慢出”的强化特征，如“肝脏海绵状血管瘤样”的强化模式，称之为“血管瘤样病变”，其囊性部分不强化。

对于诊断GCT，MRI能够提供更多细节信息，GCT囊实性结构可以表现“海绵样”征象，由于肿瘤内出血、坏死等增强后往往出现不均匀强化[44]，幼年型GCT具有“囊中囊”及“靶征”等征象；实性部分T2WI压脂像呈稍高信号，T1WI呈等或稍低信号，扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）呈不均匀高信号。出血内容物显示T1高信号，可见液平面，实性成分常因肿瘤内出血、梗死或变性而在MRI上表现为不均匀增强。研究报道，结合表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）有助于对GCT与纤维瘤、卵泡膜细胞瘤进行鉴别，其特异度达94.1%，灵敏度达95.0%[55,59]。

在MRI上，实性成分的T2信号随纤维成分的不同而不同[60]。T1WI上的低信号区和T2WI上的高信号区反映囊性区域。其中支持-间质细胞瘤多单侧发病，右侧多见，其实性部分具有特征，呈圆形或类圆形实性肿块，边界清，包膜完整，T1WI呈低信号，T2WI呈中-稍高信号（可高于子宫肌层、纤维瘤）[56,61]，囊性成分T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，肿瘤血供丰富，动态增强时间-信号曲线呈速升-平台型，增强显著。

推荐意见：推荐超声作为首选检查方法，需由经验丰富的超声专科医师判断影像（推荐级别：1类）；超声诊断倾向SCST时，若无禁忌证，均应行增强MRI或CT检查（推荐级别：1类）；卵巢单纯间质肿瘤、GCT在增强MRI上具有特征性表现，支持-间质细胞瘤利用增强CT诊断特异度较低，若超声提示上述肿瘤亚型，建议首选增强MR（I推荐级别：2B类）。

2.4 临床分期

目前尚无针对SCST的临床分期系统，现行国际SCST相关指南及本共识均基于2014年国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）修订的卵巢癌、输卵管癌、原发性腹膜癌手术-病理分期标准。（表3）

表3 卵巢癌、输卵管癌、原发性腹膜癌手术-病理分期标准（FIGO，2014年）

3 手术治疗

3.1 手术原则

手术是SCST的主要治疗方式，应根据患者年龄、肿瘤类型、生育要求等综合评估后决定手术方式。良性SCST患者的手术原则与其他良性卵巢肿物一致。年轻、有生育要求者，若为单侧肿瘤可行患侧卵巢肿瘤剥除术或行患侧附件切除术，若为双侧肿瘤应当积极行双侧卵巢肿瘤切除术或单侧附件切除术+对侧卵巢肿瘤剥除术；围绝经期及绝经后患者，应与患者及家属充分沟通，建议行全子宫切除术+双侧附件切除术。对于恶性SCST患者，手术基本原则为：病变局限于卵巢的早期患者（ⅠA～ⅠB期，部分ⅠC期）根据患者年龄、生育要求，可行保留生育功能的分期手术；无生育要求患者或Ⅱ期及以上患者建议行全子宫切除术+双侧附件切除术+全面分期手术[62-64]。

围手术期应进行风险评估，影响预后的高危因素主要包括分期ⅠC期及以上、低分化、未行全面的分期手术等，中危因素包括肿瘤含有异源性成分、网状结构[65-70]。年龄＞50岁及肿瘤最长径＞5 cm是否影响患者预后仍有争议，但2018年欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）非上皮恶性卵巢肿瘤指南已不再将上述两项作为高危因素[63]。

3.2 保留生育功能的治疗

3.2.1 保留生育功能手术（fertility-sparing surgery，FSS） 不推荐行单纯的卵巢肿瘤切除术，该术式可能造成卵巢内存在残留肿瘤组织，显著提高肿瘤复发率，5年及10年无病生存率（diseasefree survival，DFS）分别仅为25%～50%及0%～16%，并且复发常见于原手术侧卵巢[71-72]。因此，对于ⅠB期或因既往手术仅余一侧卵巢的患者行卵巢肿瘤切除术，应充分告知术后复发的风险，肿瘤剥除过程中谨慎操作，避免肿瘤破裂造成分期升级。

88%～98%的GCT及支持-间质细胞瘤为单侧发病[68,70,73-74]，对于ⅠA期GCT行FSS是安全的。一项多中心研究证实，FFS患者10年DFS与总生存率分别为70%及97%，而根治性手术患者10年DFS与总生存率分别为73%及98%，两组间均无显著差异。此外多项研究利用多因素回归分析对FSS及根治性手术与复发的关系进行分析，结果证实FSS不会提高复发率[69,72-73]。成人型GCT通常预后较好，复发时间较晚，术中对侧卵巢外观正常者，可不需活检，避免过度损伤卵巢功能。由于GCT、支持细胞瘤及卵泡膜细胞瘤等具有雌激素分泌功能，5.9%～7.5%的患者可合并子宫内膜癌，建议必要时术前行内膜诊刮，以免遗漏潜在的内膜恶性病变[75-76]。支持-间质细胞瘤相对罕见，目前缺少ⅠA期行FSS的相关证据。一项纳入23例支持-间质细胞瘤患者的回顾性研究提示，ⅠA期患者行FSS复发率为14.3%，根治性手术则为12.5%[77]。然而有研究指出，支持-间质细胞瘤较GCT预后更差（5年肿瘤特异性生存率：76.2%vs90.7%），特别是低分化型，因此术中建议对侧卵巢活检，降低复发率[78]。

最近一项基于监测、流行病学及最终结果（Surveillance,Epidemiology and End Results，SEER）数据库的多因素分析显示，ⅠC期患者因潜在肿瘤转移可能，是肿瘤复发的高风险因素，慎重选择FSS[79]。Wang 等[71]及 Bergamini等[80]两个团队的研究结论表明，ⅠC期的成人型GCT患者行FSS的复发率为ⅠA期患者的2.82～3.94倍，而在支持-间质细胞瘤中，ⅠC1期患者的复发率为60.0%，ⅠA期患者为14.3%[77]。

推荐意见：恶性SCST行FSS推荐如下，年龄＜40岁，生育意愿强烈，无其他不孕不育的因素，排除妊娠禁忌证；有严格的随诊条件；患者及家属对FSS的肿瘤复发风险充分知情，尤其是ⅠC期患者；术前、术中评估为Ⅰ期；单侧卵巢受累者行患侧卵巢-输卵管切除术；术中冰冻病理结果为GCT，若对侧卵巢外观正常，无需活检；支持-间质细胞瘤合并中、高危因素者，对外观正常的卵巢进行活检（推荐级别：2A类）；双侧卵巢受累者，因多数SCST恶性程度较低，可保留子宫、一侧或双侧正常卵巢组织（推荐级别：2A类）；行保留生育功能的全面分期手术，可不行淋巴结清扫术（推荐级别：2A类）；具有雌激素分泌功能的亚型术前应行分段诊刮，避免子宫内膜病变，完成生育后可考虑行根治性手术（推荐级别：2B类）。

3.2.2 保留生育功能的辅助治疗 生育能力对有意愿保留生育功能的SCST患者至关重要，应在术前、术中及术后分别进行评估。SCST术后妊娠率的报道差异巨大，较早期的研究显示，FSS术后的妊娠率为10.6～16.6%[81]。而在另一项研究中，22例Ⅰ期GCT患者术后妊娠率则高达86.4%，活产率达95.0%[71]。由于影响生育结局的因素众多，包括患者年龄、既往妇科疾病及手术史、备孕意愿是否强烈、卵巢储备功能、辅助化疗药物应用等，在手术治疗前后，妇科肿瘤医师应联合生殖科医师主动对患者进行全面评估，权衡生育与肿瘤预后的利弊，提供生育指导，在治疗结束后告知患者应积极备孕，若试孕困难应利用辅助生殖技术助孕。

对于术后需行辅助化疗的患者，有研究指出一些化疗药物存在卵巢毒性作用，如环磷酰胺（高风险）、顺铂及卡铂（中风险），影响患者卵巢体积及功能，降低妊娠率[82-84]。化疗前及化疗期间使用促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a）保护卵巢，GnRH-a治疗结束后可能有助于患者恢复正常月经周期[85]。但一项纳入227例恶性卵巢生殖细胞肿瘤的多中心研究显示，化疗中使用GnRH-a患者的月经复潮率（100%）显著高于未使用患者（90.9%），但GnRH-a并非是独立影响因素，此外，使用GnRH-a患者的妊娠率（60%）低于未使用患者（68%）[86]，因此，GnRH-a仅可作为一种辅助的卵巢保护手段。

推荐意见：在术前、术中及术后联合生殖科医师全面评估行FSS患者的生育能力，生育能力评估包括但不限于患者一般情况、生育及肿瘤相关病史、遗传背景、卵巢储备功能、性激素检查，术中可同时行输卵管及卵巢评估等（推荐级别：2A类）。辅助化疗期间使用GnRH-a保护卵巢功能，仅用于急需化疗或无其他方案可用时的辅助治疗（推荐级别：3类）。

3.3 分期手术

ESMO及美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）的最新指南均推荐恶性SCST患者在初次手术中实施分期手术，范围包括腹腔冲洗液或腹腔积液细胞学和可疑病变的多点活检+双侧卵巢输卵管切除术及子宫切除术+大网膜切除术[62-63,87]，然而是否行淋巴结清扫术目前尚无定论。分期手术在于排除潜在转移病灶可能，降低疾病复发率，尤其是要求保留生育功能的早期患者。Wang等[71]回顾性研究发现，早期GCT患者无论初始手术类型，未行分期手术患者的复发率是行分期手术患者的3.78倍，两组间DFS存在显著差异；在保留生育功能的患者中，未行分期手术患者复发率达28.2%，而行分期手术患者则未发现复发病例。另一项研究则提示，不完整分期手术患者的复发风险是完整分期手术患者的2.84倍[80]。因此，强调在初次治疗中行规范的全面分期手术以提高患者的预后结局是有必要的。

初次分期手术不全面者建议行再分期手术。保留生育功能的患者在完成生育后，是否行彻底的分期手术需要根据初治的FIGO分期、病理类型、是否合并高危因素等综合考虑[79]。ⅠA期年轻患者如无高危因素，需结合患者意愿，若不愿再次手术，需告知复发风险，可密切随访，ⅠC期患者建议行再分期手术。目前，SCST是否需要再分期手术并无明确的指南推荐，且鲜有相关研究。Peiretti等[88]研究了76例初诊未行分期手术的Ⅰ期患者，在再分期手术后（手术间隔平均3.5个月）约21.05%的患者（16/76）出现临床分期上升至Ⅱ～Ⅲ期，其中ⅠA期患者发生分期上升者仅13.33%（6/45），而ⅠC期患者则高达33.33%（10/30）。由于SCST通常进展相对缓慢，复发时间较晚，出现分期上升可能是在初次手术中有潜在的病灶未检出，尤其是ⅠC期及以上患者。多项研究显示，较高的FIGO分期与复发及总生存率下降有关[70-71,89-90]，再分期手术作为可选方案具有一定意义。

推荐意见：恶性SCST患者应在初次治疗中实施全面分期手术，范围包括腹腔冲洗液或腹腔积液细胞学和可疑病变的多点活检+双侧卵巢输卵管切除术及子宫切除术+大网膜切除术，淋巴结清扫术尚存争议（推荐级别：1类）。初次手术分期不全者，建议完善全面分期手术（推荐级别：2A类）。行保留生育功能的分期手术患者，在完成生育后，ⅠA期不合并中高危因素者可严密随访（需充分告知复发风险）或接受根治性手术（推荐级别：2A类），其余患者建议接受根治性手术（推荐级别：2B类）。

3.4 淋巴结清扫术

淋巴结清扫术通常被用于评估患者的临床分期、预后以及是否需要术后辅助治疗。Seagle等[90]的一项基于美国国家癌症数据库（National Cancer Database，NCDB）的研究分析了2680例GCT患者的临床数据得出，淋巴结阳性与总生存率下降显著相关，且Ⅳ期患者淋巴结阳性率（26.9%）高于Ⅲ期患者（23.3%）[90]。然而，是否在初次治疗中行淋巴结清扫术使患者预后获益存在争议，主要原因在于SCST更倾向于直接蔓延及血行转移[91]，淋巴结转移发生率较低，为3.10%～3.48%[90,92-93]。此外，一项纳入1033例SCST患者的荟萃分析提示，淋巴结清扫术并不能为患者的总生存率带来益处，并且这与肿瘤的组织学类型并无关系。Erkılınç等[94]回顾性研究同样证明未实施淋巴结清扫术与肿瘤复发并无关联，尽管这可能与SCST进展缓慢、纳入患者多为早期有关。另一方面，淋巴结清扫术还可能引起感染、出血、慢性盆腔痛及下肢水肿等并发症[82,94-95]，影响患者生活质量。由于目前缺乏更高质量的研究，结合NCCN及ESMO卵巢肿瘤指南，不推荐初次手术治疗中行淋巴结清扫术。

推荐意见：术前影像学评估及术中探查未发现淋巴结增大者，不推荐初次手术中常规行淋巴结清扫术（推荐级别：2B类）。

3.5 腹腔镜手术

卵巢恶性肿瘤的经典手术入路仍是开腹手术，由于其术野广阔，对于需要行全面分期手术、肿瘤细胞减灭术的患者能够更好地探查盆腹腔情况并切除病灶。对于行FSS的早期患者，腹腔镜手术是可选的。有研究对比Ⅰ期GCT患者行腹腔镜手术或开腹手术的预后，两组的DFS及总生存率并无差异，腹腔镜入路亦非影响患者DFS的危险因素[80,89]。然而，腹腔镜手术也存在穿刺口转移[80]、肿瘤破裂风险高的缺点。Bergamini等[80]的一项多中心研究提示在Ⅰ期GCT患者中，腹腔镜手术患者术中肿瘤破裂发生率为25.8%（24/93），开腹手术患者仅为14.6%（19/130），尽管两组并无显著统计学差异，但这对术者的操作具有更细致的要求，需在手术中严格遵守无瘤原则，完整取出肿瘤，尽量避免医源性的分期升级，可在术中运用标本袋协助取出肿瘤以降低穿刺口转移风险。

推荐意见：全面分期手术、肿瘤细胞减灭术推荐开腹手术（推荐级别：1类）。保留生育功能的分期手术者，可选择腹腔镜手术（推荐级别：2B类）。腹腔镜手术中严格遵守无瘤原则，利用标本袋完整取出肿瘤（推荐级别：1类）。

4 辅助化疗

目前没有明确的证据支持术后辅助化疗能够改善SCST患者的预后。基于大型数据库的研究显示，术后辅助化疗对于GCT患者的5年总生存率（化疗组74.6%，未化疗组72.3%）及肿瘤特异性生存率（化疗组88.8%，未化疗组96.7%）均无改善[90]。在两项针对ⅠC期GCT患者的研究中，术后是否行含铂辅助化疗，两组DFS亦无明显差异[96-97]。然而，Nasioudis等[98]对非GCT患者的研究显示，尽管Ⅰ～Ⅱ期患者仍无法从辅助化疗中获益，但辅助化疗可以显著延长Ⅲ～Ⅳ期患者的中位生存期（化疗组34.96个月，未化疗组15.51个月）。由于现有的研究所纳入的患者存在年龄跨度大、化疗方案不统一等问题，对于辅助化疗的价值需要谨慎解读，其有效性亟待高质量研究证据。考虑到合并中、高危因素患者具有易复发、可能存在浸润性转移的肿瘤学特征，术后予以全身性化疗以降低肿瘤负荷仍然是可选的治疗措施，应结合患者术中情况、影像学及肿瘤组织学分级（G1级：高分化，G2级：中分化，G3级：低分化）等个体化判断，需要强调的是化疗方案应以铂类为基础[68]。

推荐意见：化疗首选卡铂+紫杉醇（TC）方案，备选依托泊苷+顺铂（EP）方案（推荐级别：2A类）。ⅠA及ⅠB期G1级无其他中、高危因素（异源性成分、网状结构等）无需辅助化疗（推荐级别：2A类）。ⅠA及ⅠB期G1级合并其他中、高危因素或G2级者可动态观察或酌情给予3～6个疗程化疗（推荐级别：2B类）。ⅠA及ⅠB期G3级、ⅠC期和更高分期者建议术后化疗3～6个疗程（推荐级别：2B类）。ⅠA期G1级、G2级GCT无需辅助化疗（推荐级别：2B类）。

5 复发性SCST处理

复发性SCST暂无标准处理方案，由于复发部位多见于盆腔、腹腔，远处复发较少见，因此手术治疗仍是首选方案，手术原则是尽可能去除病灶，术中残留病灶是影响患者生存的独立危险因素[99-101]。有研究报道，盆腹腔多部位复发患者的无进展生存率及总生存率均较单病灶复发患者显著降低[101]，因此对于多部位复发患者，术后给予辅助化疗是可考虑的方案。Zhao等[99]研究发现，手术联合辅助化疗相较于单独手术，可有效降低复发风险（HR=0.067，95%CI：0.014～0.320），但是对总生存率效果有限。2022年NCCN卵巢恶性肿瘤指南中，推荐复发性SCST化疗首选TC方案，对于首次治疗中未行EP方案的患者，亦可使用该方案。

难以手术的复发性SCST是否有更好的治疗方案尚在探索阶段。Brown等[102]的一项Ⅱ期临床试验显示，贝伐珠单抗单药治疗具有较好的临床获益率，或可作为复发性SCST的治疗方案，部分缓解率为16.7%（6/36），疾病控制率可达77.8%（28/36），中位无进展生存期为9.3个月。亦有临床研究报道了芳香化酶抑制剂（阿那曲唑）[103]、紫杉醇周疗[104-105]、他莫昔芬[106-107]、醋酸亮丙瑞林[108-109]等方案，但临床获益率相对较低。复发性SCST辅助治疗方案，详见表4。

表4 复发性SCST辅助治疗方案

推荐意见：复发性SCST若经评估能接受再次手术且能达到R0切除者（病灶孤立复发或寡转移、无腹腔积液），推荐行二次肿瘤细胞减灭术，术后建议再次行含铂辅助化疗，首选方案为TC方案，备选为EP方案（推荐级别：2B类）。难以再次手术者，根据既往化疗史及病灶复发情况选择个体化决策（推荐级别：3类）。

6 妊娠合并SCST处理

妊娠期发现卵巢肿瘤，考虑良性SCST者，可密切随访，并于妊娠14～16周再次行超声或MRI评估。若随访过程中肿瘤持续增大、出现急腹症（肿瘤扭转、破裂）、可能引起产道梗阻、恶性可能性者建议在妊娠期行手术治疗，手术路径可选择经腹或经腹腔镜完成[110]。择期手术时机在妊娠14～24周，对于超过24周者，无恶性肿瘤特征或急腹症，可于剖宫产时一并手术或分娩后6周再次评估[111-113]，恶性SCST由于发现时多为早期，恶性程度较低，可行保留妊娠的分期手术[114-115]。

推荐意见：择期手术时机建议在妊娠14～24周，若出现危及母体的急腹症应及时手术；手术路径可经腹或经腹腔镜完成；恶性如需化疗者，可推迟至分娩后（推荐级别：2A类）。

7 随访

多数恶性SCST具有远期复发的特点，特别是GCT，中位复发时间为4～6年，较晚者可至术后30年，因此建议术后长期随访[116]。不合并中、高危因素的早期患者，术后2年内每6个月随访1次，2年后每12个月随访1次。其余患者术后2年内每4个月随访1次，2年后每6个月随访1次，长期持续随访。随访内容包括妇科检查、肿瘤标志物、影像学检查[首选超声，胸片、盆腹腔CT及MRI、正电子发射计算机断层显像（position emission tomography，PET）/CT等可个体化选择][62]。对于GCT患者，血清inhibin B、AMH可作为肿瘤标志物用于随访，有助于监测复发[117-118]。

8 小结

本共识的制定基于循证医学证据及现行临床指南，旨在为SCST提供规范化指导性意见，但该类肿瘤存在发病罕见、异质性较强的特征，提倡基于专家共识制订个性化诊疗方案。部分共识的推荐尚待高质量的临床研究验证。本共识不排除其他学术组织有关指南、共识或建议的合理性。共识制定专家委员会一致声明本共识的制定与任何商家无利益冲突。

执笔专家：陈司邦（上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院）；叶元（桂林医学院附属医院）；黄建邕（广西医科大学第五附属医院）；范江涛（广西医科大学第一附属医院）；张师前（山东大学齐鲁医院）；王玉东（上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院）；王建东（首都医科大学附属北京妇产医院）；张颐（中国医科大学附属第一医院）；王延洲（陆军军医大学第一附属医院）；孙阳（福建省肿瘤医院）；陈刚（华中科技大学同济医学院附属同济医院）

讨论专家（按姓氏汉语拼音排序）：蔡丽萍（南昌大学第一附属医院）；陈昌益（广西壮族自治区人民医院）；陈刚（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；陈升才（右江民族医学院附属医院）；陈司邦（上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院）；陈煜岊（广西壮族自治区柳州市人民医院）；范江涛（广西医科大学第一附属医院）；方梓羽（广西医科大学附属第四医院）；符淳（中南大学湘雅二医院）；贺红英（广西医科大学附属柳铁中心医院）；黄建邕（广西医科大学第五附属医院）；黄巍（广西中医药大学第一附属医院）；纪妹（郑州大学第一附属医院）；况燕（广西医科大学第一附属医院）；雷嘉（广西壮族自治区梧州市红十字会医院）；李俊东（中山大学附属肿瘤医院）；梁栩芝（广西医科大学第一附属医院）；凌媚（广西壮族自治区防城港市第一人民医院）；刘畅（兰州大学第一医院）；刘军秀（中山大学附属第一医院）；刘梅（广西医科大学第十附属医院）；刘淑娟（空军军医大学西京医院）；刘勋姣（广西壮族自治区桂林市妇幼保健院）；卢淮武（中山大学孙逸仙纪念医院）；农文政（广西医科大学附属广西民族医院）；沈杨（东南大学附属中大医院）；孙篷明（福建省妇幼保健院）；孙阳（福建省肿瘤医院）；王建东（首都医科大学附属北京妇产医院）；王延洲（陆军军医大学第一附属医院）；王颖梅（天津医科大学总医院）；王永军（北京大学第四临床医学院）；王玉东（上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院）；韦业平（广西医科大学第二附属医院）；吴笑颜（广西壮族自治区百色市人民医院）；杨英捷（贵州省肿瘤医院）；姚德生（广西医科大学附属肿瘤医院）；叶元（桂林医学院附属医院）；曾定元（广西壮族自治区柳州市妇幼保健院）；张师前（山东大学齐鲁医院）；张颐（中国医科大学附属第一医院）；赵仁峰（广西壮族自治区人民医院）；周圣涛（四川大学华西第二医院）