吴拥军运用辛夷散辨治肺虚感寒型鼻鼽经验*

陆荣锦，薛珊珊，吴拥军

1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029； 2.南京中医药大学，江苏 南京 210023

鼻鼽以突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、清涕如水、鼻塞为主要特征，是耳鼻喉科常见病，本病常反复发作，难以根除。吴拥军教授从事耳鼻喉科临床与教学工作近30年，师承于国医大师干祖望，对鼻鼽的治疗有独特见解。笔者有幸跟诊，现将吴拥军教授辨治肺虚感寒型鼻鼽的经验介绍如下。

1 病因病机

《素问·至真要大论》云：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”中医认为，涕出清稀如水，为寒湿之证。《诸病源候论·卷二十九·鼻病诸候》云：“肺气通于鼻，其脏有冷，脏受冷气入乘于鼻，故使津液不能自收。”《圣济总录·鼻口》云：“鼻流清涕，至于不止，以肺脏感寒，寒气上达，故其液不能收制如此。”形寒饮冷则伤肺，寒性凝滞，导致肺失宣降，通调水道功能失职，津液输布失常，则清涕不止。由此说明，鼻鼽发病与寒邪密切相关。

现代医家在此基础上，对鼻鼽的病机有更深入的认识。王世贞教授认为，本病的发病与风邪密切相关，应治以祛风散寒、培土祛风、治血祛风等[1]。晁恩祥教授提出，风邪犯肺，肺窍失畅是本病的主要病机，运用具有“疏风宣肺，通窍利咽”之效的疏风通窍汤治疗，疗效明显[2]。汪受传教授认为，本病病机为伏风内蕴、肺窍不利，治以消风法[3]。吴老师结合该病症状及鼻黏膜苍白、双下鼻甲肥大水肿的体征，认为本病为本虚标实之证，本为肺气虚弱，卫表不固，标为风寒邪气侵袭。肺主一身之气，肺卫失固，则腠理疏松，风冷异气易于侵袭，致肺失宣降，水湿停聚于鼻窍而发病，故临床以肺虚感寒证多见，治以温肺散寒、祛风通窍为主，兼健脾、益气、燥湿。

2 辨证论治

吴老师认为，肺气虚弱，卫表不固，致风寒之邪易袭，肺失宣降是本病初起时的主要病机。现代医学研究表明，肺气虚患者外周T细胞亚群的各项指标均低于正常值[4]。脾为肺之母，肺气的充实，有赖于脾气的输布，脾运化正常，则“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上助于肺，乃化而为血，以奉生身”之功正常，反之，脾失健运，则清阳不升，水湿不化，不能摄制鼻中清涕。疾病后期，病情进展，子病及母，肺金常损及脾土，故鼻鼽初起时虽多辨为肺虚感寒证，但基于中医治未病的理念，吴教授强调治疗时常肺脾同治、顾护脾胃，在疾病后期或久病者使用温肺祛风药物的同时，应加用健脾益气之品，以标本同治。

吴拥军教授常以辛夷散加味作为主方治疗肺虚感塞型鼻鼽。辛夷散作为国家中医药管理局颁布的第一批经典名方[5]，最早记载于《济生方》：“辛夷仁、细辛(去土叶)、藁本(去芦)、升麻、川芎、白芷、木通(去节)、防风(去芦)、羌活(去芦)、甘草各等分”，主治“鼻内壅塞，涕出不已。”方中辛夷味辛、温，归脾、胃经，《本草纲目》言：“辛夷之辛温走气而入肺，能助胃中清阳上行通于天，所以能温中治头面鼻之病。”配伍升麻、白芷等辛散之品，相须为用，引胃中清气上行至鼻，有升清阳以通窍之效。细辛祛风散寒、温肺化饮、宣通鼻窍，《本草经百种录》曰：“细辛性温，又能驱逐寒气，故其疏散上下之风邪，能无微不入，无处不到。”《本草汇言》记载：“细辛……佐荆、防能散诸经之气。”配伍“风中润剂”防风，祛风而不伤正，温肺散寒、祛风通窍。藁本、羌活胜湿祛风、散寒通窍，配伍细辛，共奏升阳明清气、祛肿胀、通鼻窍之效；藁本、羌活与防风同用又可加强辛温之效，亦能入巅顶而通窍。川芎活血化瘀、行气止痛，亦有补肝润燥，散郁而助清阳，加强散邪祛风之力。木通味苦性寒，苦寒泻火，引脾胃湿热下行，可防止辛夷、细辛等辛燥太过。甘草调和诸药。全方共奏温肺散寒、祛风通窍之功。现代药理研究表明，辛夷、升麻等药物含有多种活性成分，可用于治疗过敏性鼻炎[6-24]。

若伴有发热、恶寒，舌苔薄白、脉浮紧等外感表寒症状者，当先解表邪[25]，酌加麻黄、荆芥等辛温散寒之药，以发越阳气，开泄腠理。若伴有咽痒、咳嗽频频者，考虑为风邪困于肺经，加入蜜麻黄、乌梅，前者发散，后者收敛，一散一敛，加强宣肺之力，以恢复肺脏之生理功能。若伴咽干、口渴喜饮者，考虑肺肾阴虚，加南沙参、贝母等养阴生津之品。若患者年龄较大，并伴有清涕量多、腰膝酸软者，考虑为肾气虚，气虚则摄纳无权，加益智仁、肉桂温补脾肾、收涩敛涕。若鼻塞严重，鼻黏膜苍白、双下鼻甲肥大水肿者，酌加路路通祛风通经、利水消肿。若鼻黏膜充血肿胀，加赤当、丹参、茜草、紫草等活血凉血。现代药理学研究表明，此类药物具有改善微循环、促进炎症吸收，消除鼻黏膜水肿等作用[26-28]。发于春夏者，酌加柴胡等升阳宣泄之品；发于秋冬者，辅以收敛固涩之品，如诃子肉、乌梅、五味子等。

临证中，吴教授强调本病病位在鼻、肺，但日久伤脾，病程后期或久病，应注重顾护脾胃。脾胃同治，酌加白术、黄芪、茯苓、陈皮等益气健脾，以标本同治。同时，配伍桔梗、蝉蜕，桔梗宣肺开窍，桔梗为肺经之引经药，引诸药上行至病所，与蝉蜕同用，可加强祛风宣肺止嚏之功。

3 验案举隅

杨某，男，24岁，2020年12月24日初诊。患者鼻炎反复发作6年，每于秋冬季节加重。刻诊：鼻痒、喷嚏、流清涕、咳嗽、时有鼻塞、偶有眼痒、咽喉痒，嗅觉正常，平素畏风，畏寒，易感冒，舌淡红，苔薄白，脉浮。检查：鼻黏膜苍白水肿，双下甲淡红肿大，鼻道湿润，见较多清水样分泌物。诊断为鼻鼽，肺虚感寒证，治以温肺散寒、祛风通窍，辅以健脾益气、固表，以辛夷散加减治之，药物组成：辛夷(包煎)6 g，藁本6 g，羌活6 g，白芷(后下)6 g，细辛(后下)3 g，防风6 g，川木通3 g，升麻3 g，川芎6 g，蝉蜕3 g，蜜麻黄 3 g，桔梗6 g，荆芥6 g，乌梅10 g，甘草3 g。14 剂，水煎服，一日两次。

2021年1月19日二诊：鼻痒、喷嚏、流清涕减轻，鼻塞好转，嗅觉正常，无咳嗽咳痰，畏风畏寒症状好转，舌淡红，苔薄白，脉细。检查：鼻黏膜色泽好转，双下甲红肿减轻，鼻道潮润，分泌物较前减少。前方去蜜麻黄、荆芥、乌梅、羌活、川木通，加黄芪 10 g，白术10 g，赤芍6 g。嘱患者继服14剂，1个月后电话回访诉未再复发。

按：本例患者病程较长，反复发作，肺气亏虚，病发冬季，风寒易袭，故辨为肺虚感寒证，治以辛夷散温肺散寒、祛风通窍。《灵枢·本脏》云：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”卫气具有抵御外邪、温养肌肤和调控腠理开阖之功，肺气亏虚，则卫气失固，腠理失司，故患者平素畏风畏寒易感冒。另一方面，风盛则痒。肺气失宣，风寒之邪客于清窍，故眼痒、咽痒、咳嗽，加蜜麻黄、荆芥祛风散邪，辛温宣肺，配伍乌梅收敛固涩，一散一收，调控腠理，以宣肺祛风、敛涕止咳。桔梗协诸药上行至病所。蝉蜕为虫类药，入络搜风，现代研究证实，蝉蜕有抗过敏之效[29]。诸药合用，温肺健脾，祛风散寒，固护卫气。二诊时，患者诸症好转，表证已除，故去蜜麻黄、荆芥、乌梅、羌活、川木通等祛风散邪力强之药；后期重视治病求本、顾护脾土，故加入黄芪、炒白术，与防风合用，取玉屏风散益气固表之意，有补脾助运，温肺实表之功。现代药理学研究表明，玉屏风散具有提高机体免疫水平的作用[30-31]，可有效防止病情反复。“久病多瘀”“久病入络”，加川芎、赤芍活血化瘀、增强祛风散邪通络之效。

4 小结

吴拥军教授在总结历代医家经验的基础上，结合自身经验，提出本病主要病机为肺虚感寒，主要病变脏腑是肺，但肺病常伤及脾，故治疗强调肺脾同治、顾护脾胃。历代医家多以玉屏风散加味治疗肺虚感寒型鼻鼽，但少有应用辛夷散治疗本病的相关论述。吴拥军教授从整体观念出发，结合本病的病机特点，强调标本兼治、随证而治，以温肺散寒，祛风通窍法为主，健脾益气为辅，选用辛夷散加减治疗肺虚感塞型鼻鼽，疗效明显。