中西医康复治疗在冻结肩术后的应用概况

陈子良，张锡玮

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847； 2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032

冻结肩(frozen shoulder，FS)是一种常见的肩关节疾病，是肩关节囊及其周围韧带、肌腱的慢性炎症引起的关节囊纤维化，其特征以肩周疼痛、肩关节活动明显受限为主，该病多发于50岁左右的患者，中医学中称其为“五十肩”“肩痹”。

FS的主要临床症状以关节疼痛和活动度下降为主，其病程较长，影响患者的日常生活，延误治疗将导致患者关节粘连加重、活动受限，长时间无法进行功能锻炼，严重者可引起肌肉萎缩，因此应及时进行干预。对于疼痛明显的患者，可对症使用非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID)进行镇痛治疗；对于肿胀明显的患者，可使用冷敷压迫促使肿胀消退；对于关节活动严重受限的患者，应常进行爬墙练习，恢复关节活动度。为使患者能快速恢复日常功能活动，本文对中西医康复治疗在FS的术后的应用进行综述，以期为FS患者术后康复治疗的选择提供依据。

1 FS的作用机制

目前，关于FS发病机制的观点主要是炎症反应机制和纤维化机制。有研究显示，白细胞介素(interleukins，ILs)、P物质(substance P，SP)、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α等炎症因子的过度表达伴随着FS的发病过程[1-2]，SP可参与痛觉传递，引起释放该物质的神经支配区血管扩张、通透性增加，导致组织水肿，使患者产生剧烈疼痛和肿胀，影响其日常工作与生活。转化生长因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)和基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMPs)是参与组织纤维化的主要物质。李宏云等[3]对接受肩关节镜手术的FS患者的关节囊组织进行研究发现，TGF-β和MMPs高度表达引起肩关节组织粘连，严重影响FS患者的关节活动度。

2 FS的手术治疗现状

现阶段手术治疗主要分为麻醉下手法松解、关节镜下关节囊松解和开放式手术松解。其中，麻醉下手法松解术是指在静脉麻醉下，运用手法被动牵拉撕裂肩关节粘连的关节囊等软组织[4]。由于没有明确的治疗指南，进行麻醉下手法松解手术时，松解程度全凭手术者经验，易出现粘连松解不彻底或松解过度等情况，故可能增加创伤性关节炎的风险。关节镜下松解术具有创伤小、视野清晰、松解准确等优点，但术后患者疼痛严重，对于患者术后功能锻炼的康复影响很大，易出现关节僵硬和活动障碍受限等并发症，进而引起肩关节的再次粘连。开放式手术主要用于无法进行关节镜手术的情况，虽然手术治疗的疗效确切，但有可能存在术后并发症[5]。有研究显示，85%的FS患者伴有并发症，37.5%的FS患者伴有3种以上的并发症，主要是糖尿病、甲状腺疾病和肩部损伤等疾病[6-7]，对伴有并发症的FS患者进行手术治疗会增加术后感染和术后血管神经损伤等并发症的风险[5，8-10]。

因此，FS的术后康复治疗是加快患者恢复肩关节功能的重要治疗环节，需要简单易行的治疗方法和功能锻炼，帮助患者减少术后并发症的发生，加快肩关节日常活动功能的恢复。近年来，术后康复治疗受到患者的高度重视，且收到了较好的疗效反馈[11-12]。康复治疗主要分为西医康复治疗和中医康复治疗。

3 西医康复治疗

西医康复治疗是指治疗师在西医理论的指导下对患者进行康复训练，包括肌力、肿胀、疼痛的对症处理，其目的是保持术中松解获得的肩关节活动度，主要包括药物治疗、功能锻炼、物理疗法等。

3.1 药物治疗临床上多以口服NSAID和肩关节腔内阻滞治疗为主来镇痛和控制术后感染。研究显示，服用 NSAID治疗后的视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分明显低于治疗前，其机制主要通过抑制环氧合酶(cyclooxygenase，COX)-2的表达使前列腺素合成减少，进而发挥镇痛作用[13-14]，促进肩关节功能的快速恢复。但该类药会产生消化系统、神经中枢系统等的不良反应，故不宜长期服用。另有研究显示，手法松解术后用利多卡因和布比卡因混合液进行肩关节腔内阻滞治疗，可明显减轻患者疼痛，其作用机制主要是通过减少钠离子进入细胞膜，阻止去极化的发生而阻断动作电位的传导，同时有研究显示，其可阻断外周血液循环钠离子过度表达，使疼痛减轻[15-16]，故二者合用可及时缓解术后临床症状，同时给予康复锻炼可促进肩关节功能快速恢复[17]。

3.2 功能锻炼目前，FS术后的功能锻炼是恢复关节功能主要的治疗方式，通过主动、被动锻炼进行钟摆练习、爬墙练习和平卧拉伸练习等，逐渐恢复肩关节的正常功能，有研究表明，运用此方法进行康复训练的患者，肩关节活动范围和美国肩肘外科协会评分较治疗前明显改善[18-19]。此外，肩胛骨松动训练可控制肩胛骨进行各方位牵伸，松解肩关节周围软组织，使肩关节活动度增大，这种锻炼治疗和常规锻炼治疗对比结果表明，经肩胛骨松动锻炼治疗后，患者疼痛改善程度更加显著，同时有助于肩关节肌力的恢复[19]。还有患者因术后疼痛长期不锻炼而导致肌肉逐渐萎缩，故肌力康复训练不可或缺，其目的是避免术后出现废用性萎缩、关节活动受限等问题。主要方式是让肩关节做各方位牵伸锻炼肩部肌群。有学者指出，在患者疼痛耐受范围内行肌力训练，同时逐渐使用哑铃给予抗重力和抗耐力训练，经此训练6个月后，肩关节功能和关节活动度显著提高[20-21]。

3.3 物理疗法物理疗法主要有压迫冷疗和超短波治疗。冷疗指将一种冷物质应用于炎症软组织和关节周围的皮肤，其作用机制是通过温度的降低促进即刻血管收缩，减少血管痉挛和血流减慢，继而加快组织水肿的消退，此外还能够通过降低神经传导速度来减轻患者疼痛[22]。王春萍等[23]用10%的盐水冰袋连续3天敷于患处，同时配合弹力绷带加压治疗术后关节肿痛，患者经此治疗后，关节肿胀、疼痛等临床症状改善显著，表明此法有利于快速缓解患者肩关节术后肿痛症状。FS手术治疗中会损伤患者肩部软组织，有报道显示，超短波联合针灸治疗有助于损伤组织的修复，且超短波可通过对机体产生热效应，促进血液循环、增加血管通透性、加快新陈代谢速度，有利于炎症、疼痛和水肿减轻，显著缩短患者肩关节功能康复的时间[24]。

4 中医康复治疗

中医康复指在中医理论指导下，选用最适合FS患者的中医治疗方式，如中药、针灸、推拿等治疗，其机制是通过以上治疗来纠正人体阴阳、气血的失衡，使机体逐渐恢复到“阴平阳秘”的平衡状态。

4.1 中药治疗

4.1.1 中医内服药物有学者指出，“血痹”和“肩痹”病因病机相同[25]。《金匮要略》认为，其病机为阳气被伤，风气直入血中，导致营卫不和，血不荣筋，与FS患者术后气血损伤相符，故有研究用治疗血痹的黄芪桂枝五物汤治疗肩关节术后肿痛，结果显示，治疗组患者VAS疼痛评分明显降低，患者疼痛程度减轻，术后临床症状得到显著改善[25]。FS多发生在50岁左右，《素问·上古天真论》云：“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭；男子六八阳气衰竭于上。”可知年过五旬肝肾亏虚、气血两亏是发病之本。《素问·痹论》指出，风、寒、湿邪气侵犯人体是发病之标。独活寄生汤有补益肝肾、益气养血、祛风除湿之效，现代有关研究显示，其中的独活药物分离出的两个新倍半萜类化合物可显著阻止炎症因子一氧化氮的释放，还可明显降低ILs、MMPs等因子的表达，故能有效抑制肩关节术后患者的再次粘连和炎症反应[26-27]。有研究用其加味治疗关节术后肿痛，结果显示，患者术后肿胀、疼痛程度改善显著，有助于提升患者疗效满意度[28]。FS术后常引起组织肿胀，且伴随毛细血管的损伤，而五苓散联合桃红四物汤具有益气利水、活血化瘀、消肿止痛之效，桃红四物汤可明显降低血清降钙素原、超敏-C反应蛋白、血清肌酐等的水平，其中桃仁、红花配伍使局部血液循环加快[29-30]，故有专家用其加味治疗术后肿痛，结果显示，肿胀显著消退，疼痛明显减轻，且二者能有效降低血清中D-二聚体和纤维蛋白原的水平[31-33]，减轻术后炎症反应和血栓等并发症的发生。

4.1.2 中医外用药物外治法主要根据疾病所在部位不同及病情变化需要，将不同剂型的药物敷于患处，使药效直达病所，继而达到治疗目的，常用膏药、散剂等，其具有制作简便、用法简单、携带方便等特点。白志津等[34]采用自制消肿膏外敷治疗术后肿痛，此膏具有活血化瘀、舒筋通络、行气燥湿之效，主要由乳香、没药、当归、红花等药物组成。现代研究显示，乳香、没药含有多种挥发油，且具有两亲性促透作用，可促进该膏药中其他药物透皮吸收，进入损伤部位发挥作用；当归、红花配伍可更好发挥补血活血的作用，改善局部血液循环[35-36]，故该膏药外敷可短时间内减轻患者肿胀、疼痛等临床症状，有利于快速减轻术后临床症状。此外，有专家用自拟祛瘀消肿止痛膏治疗术后肿痛，有效率达95.0%，此膏由川芎等药物组成，川芎提取物洋川芎内脂A可通过COX-2等阻碍炎症信号传递，进而发挥抗感染作用[37]，故此膏可显著减轻患者疼痛和肿胀程度，有助于缩短患者康复时间[38]。黄丽君等[39]用冰肌散外敷治疗术后肿痛，其药物组成有大黄、黄芩、黄柏等，现代研究显示，大黄的提取物大黄素可抑制ILs表达，减轻炎症反应，黄芩提取物黄芩苷以及黄柏提取物小檗碱、黄柏酮同样可以抑制炎症因子的表达，降低炎症反应[40-43]，故此药可降低术后炎症反应造成的肿痛等并发症的发生。殷建权等[44]将多种中药经生物发酵制成温灸膏，用其治疗肩关节活动功能障碍，结果表明，此膏可明显提高患者肩关节的活动度，且能降低血清内ILs等炎症因子的水平，提升患者的信心和治疗的满意度。

4.2 针灸治疗针灸治疗具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪等作用。有研究显示，针刺具有抑制炎症因子表达的作用，可明显降低炎症反应，减轻患者临床症状[45]。杨亮等[46]研究针刺“条口透承山”配合局部取穴治疗肩周肿痛，此配穴符合《灵枢·终始》中“病在上者下取之”的取穴原则，联合透刺法可加大机体内部气血运行的速度，起到通经活络、舒筋止痛的作用，显著提高患者生活质量。有研究显示，电针肩髃、曲池治疗可有效抑制5-羟色胺和前列腺素E2炎症因子的表达，进而减轻炎症反应，减少术后肩关节不良反应的发生[47]。有学者指出，应用艾灸联合米乐祛痛贴可明显减轻患者肩部疼痛，且肩关节功能评分要明显优于对照组，总体疗效高于单纯西药治疗，又有研究显示，温和灸可通过抑制ILs、TNF-α等炎症因子表达来控制炎症反应，刺激巨噬细胞，增强其杀菌活性，加速患者恢复，故对于FS患者术后并发症有积极的治疗意义[48-50]。赵明明等[51]应用温针灸联合西药治疗术后肿痛，结果表明，此联合疗法治疗效果优于单纯西药组，可减轻患者术后肿痛，提高患者满意度，为中西医结合治疗提供了一定的参考依据。又有研究在温针灸的基础上结合特种热敏灸治疗，热敏灸通过艾炷刺激热敏穴而发挥作用，热敏穴的选择主要以病变周围腧穴为主，经此治疗后，患者肩关节活动度优于单纯温针灸组[52]。

4.4 特色疗法

4.4.1 中医传统功法中医传统功法是肢体运动与呼吸运动相结合而形成的一种非药物疗法，包括太极拳、五禽戏、八段锦等。FS患者术后常伴有心情焦虑，进而会出现失眠、食欲下降等不良影响。有研究显示，太极拳可明显改善患者焦虑紧张的心情，降低患者对疼痛的敏感性，加速血液循环，促进损伤部位瘀血的吸收，进而减轻组织肿胀，上肢动作如“云手”可使肩关节做各方位活动，故有利于肩关节活动功能的恢复[60]。还有研究指出，有氧运动通过肌肉收缩使局部血流量加快，提升老年人的微血管功能，显著改善微循环障碍[61]。张怀志等[62]研究八段锦运动治疗肩关节功能障碍的临床效果，结果表明，患者的疼痛和功能障碍评分均明显改善，配合针刺、中药熏洗及传统呼吸导引术治疗，可加速患者肩关节功能的恢复，缓解患者因疾病和生活工作压力所致的焦虑心情[63-66]。

4.4.2 中药塌渍疗法中药塌渍疗法通过辨证选药，将其装入布袋内煎煮成药汁并浸泡，在患者耐受温度内将其外敷于患处，从而发挥治疗作用。王热爱等[67]运用具有祛风散寒止痛、益气活血温经的中药塌渍方配合特定电磁波谱疗法持续照射患处 30 min，结果显示，治疗后患者VAS评分降低显著，能明显缓解临床症状，且疗效稳定持久，利于患者康复。有研究用清热利湿、凉血解毒的中药塌渍方持续热敷患处30 min，其可有效调节患者机体免疫、改善末梢微循环，主要机制是通过降低血清中白三烯B4、白三烯C4的水平，起到抑制炎症反应，改善临床症状的作用[68]。有学者用塌渍药垫配合磁疗仪持续恒温治疗关节疼痛，该药垫由鸡血藤、川芎等药物组成，且药物都通过红花酒浸泡，进而增强了活血通络的作用，现代研究显示，这些药物具有抑制炎症因子表达的作用，能明显减轻患者的关节疼痛和肿胀[37，69-70]。以上研究表明，中药塌渍疗法具有止痛、抗感染、消肿等功效，可预防FS患者术后并发症的发生。

5 结语

综上所述，随着康复医学在我国的迅速发展，FS术后康复治疗的方式也逐渐多样化。中西医治疗对FS患者术后出现的疼痛、肿胀及关节活动障碍等临床症状都具有良好的治疗效果，尤其是中药内服、外敷、针灸、推拿等治疗方法，为FS术后患者的康复治疗提供了更多有效、易行的方案选择。目前，尚无FS术后康复的相关诊疗指南，治疗多根据医师的临床经验，也缺少临床试验进一步明确其产生作用机制。今后，应利用现代科技加强中医学在分子水平对缓解FS术后临床症状的机制研究，构建、打造现代中医体系，为中医学和现代医学相结合治疗FS术后康复的患者提供有力的理论依据。