微创外科治疗胆源性胰腺炎的研究进展

赵鹏，马郖，阿永俊

（昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科，云南 昆明 650000）

0 引言

急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis,ABP）是指由胆道系统疾病诱发的急性胰腺炎，约占急性胰腺炎发病总数的60%[1]。ABP起病急，病情进展迅速，约20%的患者进展为重症急性胰腺炎，死亡率可高达30%[2]。近年来，随着消化内镜和腹腔镜微创技术的快速发展，内镜逆行5胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、内镜鼻胆管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）、内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）以及腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）等在ABP治疗中取得了不错的治疗效果。然而，在ABP患者治疗过程中，关于消化道内镜治疗的时机以及外科微创治疗的指征、时机和术式的选择，国内外学界尚未有明确的定论。因此，本文旨在结合近年来国内外关于ABP诊治的研究进展，对轻重症ABP患者行内镜治疗和外科微创干预的指征、时机和术式综述如下。

1 急性胆源性胰腺炎病因及发病机制

ABP发病病因以胆石症最常见，除此之外还包括急性胆管炎、硬化性胆管炎、胆道和壶腹部肿瘤、胆道蛔虫症、ERCP和EST术后、胆总管囊性扩张、先天性胰胆管汇合异常、Oddi括约肌功能紊乱等。

ABP确切的发病机制尚不完全清楚，目前学界公认的发病机制为“共同通道学说”[3]，还有“胆石移动学说”[4]。亦有学者认为一些炎性介质如游离胆酸、非结合胆红素、溶血卵磷脂等可通过胆胰共同淋巴系统扩散胰腺内以及胆道炎症及其毒素亦可扩散至胰管内，导致ABP的发生[5]。

2 急性胆源性胰腺炎诊断

ABP的诊断应在满足急性胰腺炎诊断标准的基础上，同时合并胆道疾病且排除酒精、高甘油三酯血症、药物、感染、遗传、自身免疫性疾病和ERCP术后等其他病因。实验室检查和影像学检查是ABP诊断的重要依据，主要包括：①肝功能指标异常包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、胆红素（DBIL）、碱性磷酸酶（ALP），其指标阳性率分别为88.8%、87.7%、85.5%、73.6%[6]。研究显示，肝功能指标中的ALT与胆石症相关性较强，当ALT升高至正常上限值3倍时其阳性率可高达92%[7]；②腹部超声为首选的筛查手段，但也会因腹部脂肪、腹腔胀气等因素降低腹部超声对胆石症的敏感性，而内镜超声（endoscopic ultrasound，EUS）不仅不会受到脂肪和气体的干扰，还能准确检测出传统腹部超声不易发现的泥沙样结石、胆固醇结石以及MRCP和腹部超声均不易发现的胆道微小结石，国外有研究表明EUS是诊断胆管结石和微小结石最敏感的检查手段[8]；③磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）作为一种无创性检查方法，其诊断胆管结石的阳性率高达95%，准确率均高于超声和CT；④内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）虽对胆管结石诊断率高，但其作为一种有创检查，可能会出现穿孔、出血等并发症，进一步加重急性胰腺炎的病情，故目前多作为合并急性胆管炎及持续胆管梗阻的AP患者的治疗手段；⑤腹部CT主要用于诊断急性胰腺炎，对于合并胆管结石的患者，其诊断的敏感性和特异性均较低。

3 急性胆源性胰腺炎的治疗

3.1 一般治疗

对于确诊的ABP患者，中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的中国急性胰腺炎诊治指南（2021）[9]建议早期均应给予一般治疗，主要包括：①禁食、胃肠减压，改善腹痛、腹胀症状；②液体复苏，快速且有效地改善组织灌注，预防或纠正休克、SIRS等严重并发症；③营养支持，在患者胃肠功能耐受的情况下，尽早给予肠内营养以减少肠道菌群移位；④抑酸、抑酶治疗，但目前尚缺乏高质量的临床研究证明有关胰酶抑制剂如生长抑素在急性胰腺炎中的治疗价值；⑤抗生素治疗，仅针对有感染证据的急性胰腺炎患者使用，否则不建议常规使用抗菌药物预防感染；⑥镇痛治疗，应根据患者具体疼痛程度来合理地选择镇痛药物；⑦中药治疗，促进病人胃肠道功能恢复。

3.2 内镜治疗

除ABP的一般内科治疗外，解除胆道梗阻是治疗ABP和控制炎症进一步加重的重要举措，随着内镜微创手术的广泛开展，多数ABP病人可借助内镜手段解除梗阻状态。Coutinho等[10]人的Meta分析研究结果显示: ERCP干预组病人在急性胆管炎发展、病死率、全身并发症方面与内科治疗组比较差异无统计学意义，但在缓解疼痛与发热症状、减少局部并发症、缩短住院时间、降低住院花费等方面具有明显优势。2018年AGA指南[11]也指出与保守治疗相比，紧急ERCP对死亡率和多器官衰竭，以及单器官衰竭（如呼吸或肾）、胰腺和胰腺周围坏死以及坏死性胰腺炎的总发生率虽没有影响，但明显缩短了住院时间。由此可以看出，对于 ABP患者，尤其是伴有黄疸的患者，消化道内镜能够早期解除梗阻，减少胆汁反流，恢复正常胆汁流动，疗效明显优于单纯的内科保守治疗。对于内镜治疗，目前推荐以内镜为中心的微创“升阶梯”治疗模式。首先，通过EUS明确胆管结石、胆管梗阻、胆管炎症等病因，为后期行ERCP治疗提供依据。

3.2.1 伴有急性胆管炎和（或）持续性胆道梗阻的ABP患者行ERCP的指征与时机

伴有急性胆管炎和(或)持续性胆道梗阻的ABP患者具有明确行ERCP的指征，2019年消化病学分会指南、2013年ACG指南、2018年AGA指南、中国急性胰腺炎诊治指南（2021）[9,11-13]的推荐意见基本一致：对于伴有持续性胆管梗阻或胆管炎的病人均应行ERCP治疗。日本急性胰腺炎指南[14]指出，确诊或疑似ABP患者出现早期胆管炎症状时，或者胆管梗阻症状如黄疸出现进行性加重或进展时，应早期施行ERCP。美国胃肠病协会指南[11]同样明确提出不建议对不伴随胆管炎的 ABP 病人常规行急诊ERCP。国外有学者[15]也提出，急诊 ERCP应遵循以下指征：①AP伴急性胆管炎；② 患者总胆红素高于4 mg/dL；③ 影像学提示胰胆管共同通道处有结石；④ 患者总胆红素高1 mg/dL的同时胆总管直径大于 6 mm。目前国内外均达成一致意见：伴急性胆管炎或者持续性胆道梗阻的ABP患者均应行ERCP治疗。

然而对于伴有急性胆管炎或持续性胆道梗阻的ABP患者行ERCP的时机，目前国内外尚存在差异。对于伴有持续性胆道梗阻及急性胆管炎的ABP患者：美国胃肠病学会[13]及中国急性胰腺炎诊治指南（2021）[9]均建议在入院24h内完成 ERCP，以解除梗阻，减少胆汁反流。而美国消化内镜协会认为应在入院48H内行ERCP[16]。对于伴有持续性胆道梗阻而无急性胆管炎的ABP患者：中国急性胰腺炎诊治指南（2021）[9]指出：伴有持续性胆道梗阻的ABP患者，时间可放宽至72h。国外学者Lee等[17]回顾性分析73例病人明确胆总管结石但无急性胆管炎表现，根据 ERCP 时间分为＜24h（急诊组）和24～72h（早期组）两组，结果显示，两组间在ERCP术后并发症、总住院数方面差异无统计学意义，但在ERCP术后恢复时间方面，早期组短于急诊组（5.1d vs. 3.4d，P=0.085）。因此，在ABP合并胆道梗阻但无急性胆管炎时，急诊ERCP并不优于早期ERCP，而且会延长病人术后恢复时间。

3.2.2 不伴有急性胆管炎或胆道梗阻的ABP患者的行ERCP的指征与时机

对于不伴有急性胆管炎或胆道梗阻的ABP患者，是否行ERCP目前尚存在争议。Pezzilli[18]通过研究发现无论轻、重型ABP，急诊ERCP及EST均能显著减少并发症，降低病死率，减少住院天数及住院费用；Novikov等[19]学者研究亦表明对没有胆管炎的ABP患者也应早期行ERCP，早期行ERCP可降低ABP患者的死亡率。然而，Lee等[17]研究指出：不支持早期常规行ERCP治疗轻型ABP患者；中国急性胰腺炎诊治指南（2021）[9]也明确指出：不推荐对预测为轻症的急性胰腺炎病人行急诊ERCP治疗；Shrestha等[20]学者研究亦表明无胆管炎的轻型ABP患者早期行ERCP 并未降低死亡率、并发症和其他不良后果。对于不伴有急性胆管炎或胆道梗阻的重症ABP患者：荷兰APEC研究[21]招募了232例预测为重症胆源性胰腺炎不合并胆管炎的病人,随机分为急诊ERCP、EST组和保守治疗组，结果得出 急诊行ERCP、EST与保守治疗相比,不能降低并发症发生率和病死率；然而，Hasegawa等[22]学者研究表明对没有重度胆管炎和（或）胆道梗阻的ABP患者，应避免急诊行ERCP，因为胰腺炎恶化率很高。

尽管具体的诊疗细节仍有差异，但是合并胆管炎或者胆管梗阻的ABP患者，不管是轻症还是重症，均应急症行ERCP治疗。而对于不伴有胆管炎或者胆管梗阻的轻症ABP患者，目前多数研究均不支持其早期常规行ERCP治疗；对于重症ABP患者，目前仍然存在争议，还需要大样本数据进一步研究。对于内镜治疗失败或因条件不足而不能施行内镜治疗的患者，可用超声或CT引导下穿刺术，如采用经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)或经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)进行过渡性治疗，若患者症状未缓解或加重，则需考虑外科手术治疗。

3.3 外科微创治疗

对于轻症及重症ABP患者如何选择手术方式、确定手术指征、把握手术时机,国内外学界仍未达成一致意见。

3.3.1 轻症ABP患者的手术指征、时机与方式

随着微创理念的普及以及腹腔镜技术在外科领域中的快速发展，目前轻症ABP患者的外科治疗方式优先选择腹腔镜手术治疗,对于伴有胆囊结石的轻症ABP患者，在排除急性胆管炎、胆管梗阻的情况下，国内外学者均建议在当次发病住院期间行LC，预防患者在院外等待手术期间ABP及其相关并发症再次复发。中国急性胰腺炎诊治指南（2021）[9]和2020年美国胃肠病协会《急性胰腺炎管理指南》[23]亦均建议轻症ABP患者在出院前尽早完成LC。最新研究[24]亦表明轻症ABP患者早期行LC与延期行LC相比，其复发胆道事件及并发症方面具有明显优势。然而，目前在轻症ABP患者住院期间内具体何时进行LC仍存有争议。国外一项随机对照研究[25]显示轻症ABP患者在入院后24h内行LC可明显降低ERCP率、手术时间和住院时间；Riquelme F等人[26]的一项单中心随机对照试验结果显示与延迟LC对比，在入院后48-72h内接受LC手术的轻症ABP患者住院时间可明显缩短50%，对其患者进行1年的随访发现在手术并发症等方面并无明显差异；Davoodabad等人[27]研究表明 轻症ABP患者48h内行LC可明显缩短住院时间；Lyu Y、Yuan X等人[28-29]研究表明72h内行LC对ABP是安全的，并且具有缩短总住院时间的优势；Facundo等人[30]研究表明在轻症ABP消退7天后进行LC的患者，其复发胆道事件和并发症的发生率较低。因此，目前大多数的国内外文献均建议轻症ABP患者应在早期进行LC，可显著降低因ABP及相关并发症的复发再入院率等问题。但是在轻症ABP患者当次发病住院期间具体如何把握手术时机，尚存在差异，临床医生应该根据患者病情严重程度、疾病进展的规律等多方面，为患者选择最佳的手术时机，提高临床疗效、改善患者预后。

3.3.2 重症ABP患者的手术指征、时机与方式

重症胆源性胰腺炎（severe biliary acute pancreatitis,SABP）是重症胰腺炎中最常见的类型，约占其发病总数的35%～60%左右[31]，SABP患者的胆管梗阻和(或)急性胆管炎的持续时间越长，胰腺及胰周坏死程度就愈严重，因此对于合并急性胆管炎及胆总管结石嵌顿的SABP患者来说，尽早解除胆道梗阻、控制胆道感染是阻止病情恶化以及治疗的关键。对于伴有急性胆管炎和(或)胆总管嵌顿的BSAP患者应早期完成ERCP治疗，对于不伴有急性胆管炎和(或)胆总管嵌顿的BSAP患者来说，其早期全身炎症反应和后期胰腺局部并发症这两个“死亡高峰”期是临床治疗的重点和难点，尤其是发病到2周内，患者多合并器官功能障碍，病情凶险，此时多需液体复苏、营养支持、机械通气、血液净化等以ICU为主体的多学科救治。对于感染性胰腺坏死（infected pancreatic necrosis，IPN），既往认为一经诊断后应立即给予外科干预，但积极的外科手术干预并未改善患者的预后。随着对IPN发病机制的深入研究以及微创介入技术的快速发展，外科手术干预由以往的绝对适应症转变为相对适应症，IPN的外科干预方式也由以往的开放手术为主体转向现在的以微创为主导，模式亦从一次性处理向进阶式“step-up approach”转变，即首先进行经皮或消化道穿刺引流，若引流效果不佳，则升级为内镜或腹腔镜视频辅助坏死组织清除术，若病情仍未缓解，则采用开放性胰腺坏死清创术[32]。2020年AGA[23]胰腺坏死管理临床实践更新亦表明首选微创手术方法来清创急性坏死性胰腺炎，而不是开放手术坏死组织切除术。此外，IPN的手术时机也是决定SABP患者预后的一项重要因素。既往认为IPN的手术时机应尽早尽快，但研究发现早期手术病人的病死率可达＞50%，而延迟手术可降低病人并发症发生率和病死率[33]。因此，近年来IPN的手术时机提倡延期原则，国内外指南亦明确指出应延迟至发病4周后再进行手术干预[34]。延期手术可避开SABP患者的第一个“死亡高峰”即全身炎症反应期，还可待胰腺坏死灶充分液化后再手术，此时不仅易区分胰腺坏死组织界线，保证手术一次性清创彻底，还可减少手术并发症发生率，使得外科手术效果更加理想。然而，对于胰腺坏死面积较大的患者，病情进展迅速、治疗窗较短，单纯强调延期手术易错过最佳手术时机，故对病情严重且复杂的患者应当果断确定手术时机，不可机械套用指南。

对于合并胆囊结石的SABP患者，中国急性胰腺炎诊治指南（2021）[9]建议应在发病后1～3个月内尽早切除胆囊，具体何时行LC仍需大样本、多中心的随机对照试验来进一步明确。最新的一项多中心前瞻性队列研究[35]表明在没有胰周积液的情况下，坏死性胆源性胰腺炎行LC的最佳时机是出院后8周内。

4 小结

综上，随着对ABP的病理生理学发病机制的深入研究以及内镜技术和腹腔镜技术的发展成熟与广泛应用，ABP患者的治疗策略逐渐变得个体化、多样化、微创化。因此，在诊断明确的基础上，如何把握内镜和外科治疗的指征、时机是治疗ABP患者的关键之处。对于单纯性轻症ABP患者，建议于当次发病住院期间尽早行LC以预防ABP复发；对于胰腺坏死合并感染的重症ABP患者，首选“Step-up”干预策略，手术时机延迟至发病4周后；合并胆囊结石的重症ABP患者，建议在发病后1～3个月内完成胆囊切除术；对于早期合并急性胆管炎或胆管嵌顿的ABP患者，无论病情轻重，均应早期行消化道内镜治疗以解除胆道梗阻、缓解症状、防止病情进展。然而，不论是消化道内镜治疗亦或是外科手术干预，临床医生应在基于国内外指南与共识的基础上，根据患者的具体情况以及遵循个体化的治疗原则，为ABP患者制定出最佳的治疗策略，以获得利益最大化。