王敬卿教授治疗郁病经验探讨

陆怡然，王敬卿

（1. 南京中医药大学，江苏 南京 210029 ；2. 南京中医药大学附属南京市中医院，江苏 南京 210002）

郁病，就是以情绪压抑、焦虑易怒、胸部满闷、咽中如有异物梗阻等为主要临床表现的一类病症。春秋战国时期，就有“郁”的概念。《黄帝内经·素问·举痛论》中云：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”说明七情内伤是引起气郁不舒诸症的源头。郁之概念源于《黄帝内经》中的五气之郁，东汉张仲景在《金匮要略》中将其称之为“咽中如有炙脔证”的“梅核气”和“脏躁”，最早明确了郁病的雏形。金元时期朱震亨提出了“六郁论”，并创立了“六郁汤”“越鞠丸”等相应方剂。后世医家指出，本病大多受情志、六淫、内伤等多种因素的影响，病位涉及肝、心、脾、肾四脏，而后可直接耗伤脏腑的气血阴精，致全身脏腑功能失调。近年来随着我国社会经济的快速发展，物质生活明显改善，但随之而来的是个体的压力愈发积累，心理渴求得到重视的诉求也与日俱增。然而由于国内对郁病的重视程度不足，造成了郁病患者发病率高、治愈率低的局面。西医研究指出，5-羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺或其受体的异常表达是抑郁症的主要发病机制[1]。抑郁症常常和失眠症状一同出现，失眠是病人最痛苦的临床症状之一。精神障碍诊断与统计手册调查表明，全球失眠人群约为10%，而我国成年人的失眠率为9.2% ～11.2%[2]。在针对这一系列疾病的诊疗中，虽然西药的对症使用在病情初期能够有效减轻病症，但也存在副作用大、依赖性明显、患者心理负担重等一系列问题，而中医治疗抑郁症优势明显。王敬卿教授系南京市名中医，南京市中医院脑病科科主任，硕士研究生导师，曾师从国医大师周仲瑛，从事中西医脑血管疾病临床治疗及科研30 余年，对中医治疗心脑疾病有着丰富的临床经验。笔者有幸跟师研习，兹将王敬卿教授治疗郁病的经验归总如下。

1 对郁病病因病机的认识

1.1 病因认识

王师认为治疗郁病时，治病求本是前提。《黄帝内经·素问·至真要大论》中说：“必伏其所主，而先其所因。”王师经过长期对门诊病人病案的总结，发现郁病的致病原因多为以下方面：家庭突发变故，长期失眠，性格自闭，亲人不睦，久病不愈等。基于以上明确病因致病者，王师特别强调“转移注意力”五字疗法，培养丰富的兴趣爱好，走出家门，参加户外锻炼，增强体质，维系群居关系，建立面对困难乐观坚强的心态，科学睡眠，健康生活。

1.2 病机认识

王师认为气机郁滞、脏腑功能失调是郁病的主要病机。研究报道，失眠和抑郁不是单纯的从属关系，而是环环相扣、循环往复的状态[3]。失眠的主要症状是入睡困难、早醒、醒后难再入睡。失眠者夜间辗转，唏嘘悲惆，思绪万千，不能自拔，进而发为郁病。“木为火之母”，母病及子，肝气郁结又可直接导致心主神明失常，两者互为因果，形成恶性循环。王师认为在郁病的治疗中气郁是关键，疏肝理气是主线。治疗抑郁伴焦虑失眠的患者，主要从失眠入手，首当辨清虚实，正气亏虚当分清心、脾、肾之所属；邪气内盛则应辨痰热、郁火、血瘀之异。治疗上当以疏肝解郁为主，根据不同证型，虚证辅以健脾，滋养心肾；实证辅以除痰、化瘀、清热。

2 对郁病辨证治疗的经验

2.1 肝气郁滞

肝为刚脏，喜调达而恶抑郁。患者愤怒恼恨，郁怒不畅，使肝失调达，气郁不舒，循经而滞，则胸胁胀痛，痛无定处，善太息。治当疏肝理气，方多选柴胡疏肝散加减。气郁日久也易化火，形成火郁。火炎于上则口干苦，火扰心神可见头痛目赤、心烦耳鸣、烦躁、坐卧不宁。治当疏肝健脾、清热养血，方多选丹栀逍遥散加减。此方集四法于一体，颇为对症。王师临证常加合欢皮、香橼、陈皮、佛手、木香、绿梅花等，以加强解郁理气之功，这当中王师尤好用合欢花。合欢花可“安五脏、和心志、悦颜色”（《本草经》）。现代医学研究指出，低浓度合欢皮水煎液可同戊巴比妥钠一起缩短睡眠潜伏期并增加睡眠持续时间[4]。气滞日久，久病必瘀。清代医家王清任提出了“血瘀致郁论”，其在《医林改错·血府逐瘀汤所致症目》中云：“瞀闷，即小事不能开展，即是血瘀……”王师也非常重视血瘀在郁病发生发展过程中的作用。多数失眠患者均伴血瘀之象，表现为长期失眠，面色晦暗，舌质淡紫伴瘀斑，舌下脉络瘀滞，头胀痛或胸闷刺痛等。王师善用血府逐瘀汤加减，牛膝祛瘀通脉，引瘀血下行，桔梗开宣肺气，载药上行，与枳壳一升一降，使药力上行下达，交通阴阳；常酌加丹参、琥珀化瘀宁神。

2.2 痰热扰心

脾失健运，气津不行，湿邪内蕴；或情志怫郁，气郁痰聚，蕴久生热，上扰心神而失眠。郁病患者常见急躁易怒，失眠多梦，痰多胸闷，咽中若有异物壅堵，胸闷犯恶，心烦躁扰等症状。《景岳全书·不寐》中有云：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致失眠者多矣。”王师善用黄连温胆汤加减清热化痰，所用中药主要有夏枯草、钩藤、石菖蒲、远志、珍珠母、茯神等，或酌加六君子汤以增强健脾化痰之功。

2.3 心脾两虚

多愁忧思伤脾，日久脾气郁结；或肝火内郁，横逆乘土，脾损日久，气血不生，食欲不振，易形成心脾两虚之证。临床多见多思善虑，食欲不振，怯懦易惊，失眠健忘，面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉细弱。治当健脾补心安心神，王师临证常用归脾汤加减，此方可补气、健脾、补血、养心神，用于治疗心脾两虚之失眠，颇为适宜。同时，运用补益药时多选平补清补之品，王师好佐加焦山楂、焦六神曲以助脾胃运化，消食的同时不忘“时时顾护胃气”。此外，现代医学研究发现，某些特殊的肠道菌群会对人的精神、意识和活动产生影响，而疏肝健脾类中药能调节机体肠道菌群的丰度及结构[5]。由此可见，脑- 肠轴可能会开辟中医藏象学说领域的新视角，明确“肝郁脾虚”型郁病的科学意义。

2.4 肝肾阴虚

王师认为郁病初期总体为气、痰、瘀互结，引起心神失养。久病肝郁伤及心、肾二脏，邪郁化火，下伐肾阴，水不涵木，肾阴亏耗。阴亏、郁热二者共上扰心神。患者常见虚烦少寐，惊悸健忘，头晕目眩，烦躁，腰膝酸软，口干颧红，舌红苔少，脉细数等症状。尤其多见于更年期女性及老年失眠患者。治当滋阴降火宁心神，方用天王补心丹及桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。据报道，天王补心丹对失眠大鼠有促进入睡、改善睡眠质量的作用[6]。桂枝甘草龙骨牡蛎汤亦可明显提高实验小鼠的入睡率，同时有镇静作用[7]。再者，肝之阴血亏虚也是失眠患者的主要特点，王师常以一贯煎合酸枣仁汤为基本方，滋阴养血。

3 病案举隅

曹某，女，56 岁，2019 年11 月11 日初诊，主诉“情绪低落8 年，再发半年伴失眠”。该患者8 年前因情绪低落被诊断为抑郁症，服用抗抑郁药缓解，近半年来因劳累再发，再次服用“西酞普兰”半年效果欠佳。平素紧张多疑，入睡困难，易早醒，食欲差，二便调，已绝经8 年。舌质偏红，舌苔薄黄腻，脉滑。西医诊断：焦虑抑郁状态；中医诊断：郁病，证属痰热内蕴，心火上扰。宜从清热化痰健脾，解郁安神论治。方用黄连温胆汤加减：姜黄连3 g、茯神20 g、蜜远志10 g、姜竹茹6 g、陈皮6 g、首乌藤30 g、酸枣仁30 g、煅磁石30 g、醋龟甲10 g、焦山楂10 g、焦六神曲10 g、麸炒白术20 g、炒太子参20 g、丹参10 g。水煎服，共服7 剂，1 剂/d，午后、睡前2次分服。服药期间嘱患者注意转移注意力，白天尽量活动，调畅情志，忌辛辣发物。二诊：入睡困难改善，情绪平稳，脉证同前，遵原法，于前方中加合欢皮10 g、煅龙骨30 g，共服7 剂，将息如前法。嘱患者保持良好的生活习惯，科学合理饮食，培养丰富的兴趣爱好。三诊：能主动与人交流，入睡困难及早醒症状明显好转，可停舒乐安定，白天无昏沉嗜睡，为求巩固疗效来就诊。舌象脉象：舌质淡红，舌苔薄黄燥，脉沉滑。于前方中加玄参15g，共服7 剂。四诊：心情舒畅，夜寐渐谧，能睡4 ～5h，舌质红，舌苔薄黄，偏燥，脉细滑。前方去酸枣仁、首乌藤、煅磁石、炙龟甲，加醋香附10 g、栀子10 g、赤芍10g，共服7 剂。随访2 个月，郁病告愈。

按语：本案患者郁结于内，气机阻滞不畅，见情绪低沉、面色晦暗；肝气郁滞，循经则胁肋胀痛；肝逆犯脾，则中焦运化失常，气血生化乏源，见不欲饮食；脾主四肢，见周身无力；肝阴精血不足，血不荣心，则心神不宁，见入睡困难，反复惊醒，甚则彻夜不眠；病人舌红，苔黄厚腻，脉滑数，皆为痰热内蕴表现。患者纳差，为肝郁脾虚，湿邪蕴久化热为痰，痰热上扰心神，故发失眠。方予黄连温胆汤加减，患者心神不安、易紧张、胆怯，故易茯苓为茯神20 g ；入睡难，加首乌藤、酸枣仁、煅磁石、炙龟甲重镇养血安神，使阳入于阴而容易入睡；矿石药物多滋腻碍胃，易发纳差、腹胀等症，故加焦三仙、太子参、白术以增强健脾消食之力。患者失眠迁延不愈，日久成瘀，且痰性黏稠，易阻滞气机，故加陈皮、丹参理气活血祛瘀，气行则水行，水行则痰化，痰化则瘀清。二诊加合欢皮解郁安神、活血消肿；三诊患者苔薄黄燥，脉沉滑，加玄参滋阴清热；四诊患者睡眠如常人，阴平阳秘，心神安和，苔偏燥，故去重镇之品，加香附、栀子、赤芍疏肝解郁，兼清郁热以防病情反复。

4 结语

郁病本为情感类精神障碍性疾病，在中医辨证论治上与五脏、气血、阴阳之间均存在着联系。王师紧抓肝郁为主线，从失眠入手，详审病因病机，针对肝郁化火、痰热扰心、心脾两虚、肝肾阴虚等证型辨证用药。鉴于现代人摄生不慎、嗜食肥甘、劳欲多思的生活特点，郁病患者应清淡饮食，忌生冷油腻，适量运动，建立良好的生活作息。同时，注重身心同治，鼓励病人卸下思想包袱，树立正确的人生观，拉高心理防线，积极对待各类事物。如此配合，堪收良效。