中西医结合治疗PCI术后胸痛的研究进展

李艳萍，李晓芳，宋 惠

（川北医学院附属遂宁市中医院，四川 遂宁 629000）

经皮冠状动脉介入术（PCI）是指应用心导管技术疏通狭窄或闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的一种治疗方法。PCI 是现代西医学治疗冠心病快速而有效的手段，可明显降低心肌梗死患者的死亡率。然而，PCI 仍有一定的不足之处，如患者在西医标准化方案治疗下虽疗效确切，但存在药物副作用大、易产生耐药性等问题，且有相当一部分患者治疗后胸痛症状不能有效缓解。近年来，中西医结合疗法被广泛应用于心血管疾病的临床治疗中，并对PCI 术后胸痛症状有明显的改善作用。笔者基于相关文献，对近几年中西医结合治疗PCI 术后胸痛的研究进展作一综述。

1 PCI 术后胸痛的病机特点

我国古代中医典籍中没有关于“PCI 术后胸痛”的相关记载，但现代中医学根据该病症的临床特点将其归于“胸痹心痛”的范畴。有学者认为，在外感六淫、内伤七情、饮食不节等诸多因素的影响下会造成气机郁结不畅，化火致郁，而火郁是冠心病PCI 术后胸痛的致病因素之一[1]。李波[2]研究表明，气虚、痰浊、瘀血为PCI 术后胸痛的主要病因。张琛等[3]认为血瘀、痰浊、热毒是PCI 术后胸痛的基本病理产物，常同时存在，合而为病，且能相互转化。《金匮要略》中提及胸痹心痛总的病机为“阳微阴弦”，即上焦胸阳不足，下焦阴寒内盛，阴乘阳位所致。现代中医学认为胸痹心痛的基本病机为心脉痹阻，病性为本虚标实，虚实夹杂；本虚以气血阴阳亏虚为主，标实以血瘀、痰浊、气滞、寒凝多见；临床上常相互夹杂、相互影响。王洪春等[4]认为PCI 术后胸痛的病机为“本虚标实”，正气不足为本，瘀血为标兼夹他邪。对机体而言，PCI 是一种外源性损伤，虽可开通罪犯血管，但会加剧机体气血的耗损，且术中离经之血聚而成瘀，阻滞脉道；随着时间的延长，气虚证凸显，气虚无力推动血行而致瘀，津液聚而成痰，后期仍以血瘀证、痰浊证、气虚证为主要表现。故而心气亏虚是PCI 术后胸痛的基本病机，痰、瘀是其主要病理产物。谢连娣等[5]认为气虚促使瘀血、痰浊的形成，瘀血、痰浊可进一步加重气虚的程度，气虚、血瘀、痰浊相互交织贯穿病程始终。

2 PCI 术后胸痛的辨证分型

PCI 术后胸痛的中医证型主要包括气虚血瘀型、阳虚水泛型、气滞血瘀型、寒凝心脉型、气阴两虚型、心阳欲脱型和痰阻血瘀型七种证型，其中以心血瘀阻型、气虚血瘀型、痰瘀互阻型为主[6]。杨静[7]通过对98 例冠心病患者PCI 术后的中医证型进行调查研究发现，冠心病PCI 术前主要以气虚血瘀证、痰瘀互结证和心血瘀阻证多见，PCI 术后早期主要为气虚血瘀证、痰瘀互结证和气阴两虚证，PCI 术后中期以气虚血瘀证、气阴两虚证和心血瘀阻证为主要表现，而PCI 术后晚期主要为气虚血瘀证和心气亏虚证；PCI 术前、术后早期均以实证和虚实夹杂证居多，PCI 术后中晚期则以虚实夹杂证和虚证多见；在PCI 术后各阶段存在着证型的动态演变过程，PCI 术后早期以实证居多，虚证较少，但随着病程的相对延长多表现出以实证逐渐减少、虚证逐渐增多的趋势，然而虚实夹杂证伴随着病程的各个阶段。

3 中西医结合治疗PCI 术后胸痛

临床上为预防PCI 术后患者出现心血管不良事件，常需对其进行积极的药物治疗。虽然西医治疗PCI 术后胸痛能够在一定程度上延缓此病的进展，但并不能从根本上解决这一问题。中医药疗法在治疗心血管疾病方面有着独特的优势。根据PCI 术后“本虚标实”的病机特点，现代医家多以扶正祛邪、标本兼顾为治疗大法，从整体上调节人体的气血阴阳，达到阴平阳秘的目的[8]。传统中医药疗法与西药联用在改善PCI 术后胸痛患者临床症状以及控制疾病的发展等方面有着明显的优势。

4 中医内治法

4.1 益气活血法

PCI 术后早期因外源性损伤而以血瘀证突出，随着时间的延长，气虚证逐渐凸显，气虚无力推动血行而致瘀。黄嘉文[9]选取60 例急性冠状动脉综合征（ACS）PCI 术后患者进行随机分组研究，试验组在西药常规治疗（对照组）的基础上联用参七汤（组方：西洋参、三七）治疗，结果显示，治疗后试验组血清白细胞介素-6（IL-6）、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）水平明显降低，炎症反应得到抑制，血管内皮细胞损伤减轻，并促进了血管内皮细胞的修复，改善了病变冠状动脉供血区的心肌灌注水平，且炎性因子的改善效果较对照组更明显。宋艺璇[10]对60 例冠心病PCI 术后心绞痛气虚血瘀证患者随机分组，试验组在常规西药治疗的基础上加服参蛭通心胶囊（组方：红参、水蛭、三七、丹参、川芎、麦冬、冰片），治疗6 周后发现，常规西药联合参蛭通心胶囊治疗冠心病PCI 术后心绞痛气虚血瘀证能明显降低患者血脂、hs-CRP、脂蛋白a（LPa）、同型半胱氨酸（Hcy）、脂蛋白相关磷脂酶A2（LP-PLA2）的水平，在中医气虚血瘀症状改善程度、心绞痛疗效、硝酸甘油减停率方面明显优于对照组。黎炯彤[11]将60 例PCI 术后再发心绞痛患者随机分成对照组和试验组，对照组采用常规西药治疗，试验组在常规西药治疗的基础上加用心痛宁方，治疗4 周后发现心痛宁方能有效减少气虚血瘀型冠心病患者PCI 术后心绞痛的发作次数，改善肱动脉内皮功能及中医证候疗效，有效控制血脂水平。

4.2 化痰祛瘀法

痰浊、血瘀是PCI 术后的基本病理产物，也是导致胸痛发作的重要因素，二者常常以复合证型出现。张婕[12]通过对66 例PCI 术后心绞痛气郁痰热证患者进行研究，发现试验组运用常规西药加柴陷丹参饮治疗能明显减少胸痛次数和硝酸甘油的用量，改善心肌缺血的程度和炎性状态。周盼盼[13]对66 例PCI 术后心绞痛痰瘀互阻证患者进行随机分组，试验组予以瓜蒌参白汤联合常规西药（对照组治疗方案）治疗，治疗4 周后，试验组的心绞痛症状缓解情况、中医症候疗效及总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平均优于对照组。

4.3 活血化瘀法

PCI 术后中期患者处于心血瘀阻状态，瘀血阻滞心包脉络，导致气血不畅，不通则痛。林建华等[14]通过观察124 例冠心病PCI 术后气滞血瘀型心绞痛患者发现，采用自拟枳朴逍遥散联合常规西药进行治疗能改善患者的中医证候和运动平板参数，提高其生活质量。林碧秀[15]通过临床对照试验发现，在常规西医治疗的基础上加服血府逐瘀片能更有效地改善冠心病PCI 术后心绞痛气滞血瘀证患者的中医临床症状，降低中医证候积分、血脂水平和炎性因子hs-CRP 的水平，并能提高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的水平。

4.4 其他中医内治法

上述三种中医内治法是PCI 术后胸痛的主要治法，除此之外还包括其他辅助疗法，如益气养阴法、温阳活血法、清热活血法等。马郡研[16]在西医基础疗法上加服温阳活血方，有效改善了PCI 术后心绞痛患者的中医证候疗效，提高了心电图有效率，明显降低了TG、LDL-C 水平，改善了血液流变学指标。有研究指出，在西药治疗的基础上合用清热活血中药能有效降低冠心病PCI 术后患者心血管事件的发生率以及血浆Lp-PLA2、hs-CRP 水平[17]。而以益气养阴法联合西药治疗PCI 术后气阴两虚患者，可有效改善其相关临床症状，提高其临床疗效及生活质量[18]。

5 中医外治法

5.1 穴位敷贴疗法

穴位敷贴属于中医内病外治之法。吴师机云：“外治之理，即内治之理；外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。”穴位敷贴是将中药粉末与黄酒或蜂蜜等调成膏状，敷贴于特定穴位，通过药物对穴位的局部刺激，产生双向调节作用，以调整机体阴阳平衡，达到预防及治疗疾病的目的。徐灵胎亦云：“用膏药贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络。”刘亮等[19]采用保心敷贴膏结合西医常规疗法治疗ACS 患者PCI 术后，发现能有效改善患者的中医证候疗效，减少心绞痛发作次数以及硝酸酯类药物的剂量，降低血脂水平及血清炎性因子﹝基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、hs-CRP 和IL-6 ﹞水平，稳定斑块，预防冠状动脉再狭窄。王建明等[20-21]临床应用穴位敷贴（由黄芪、徐长卿、白芥子、三七、檀香、地肤子、冰片等药物调制而成）联合常规西药对冠心病不稳定型心绞痛（气虚血瘀证）患者进行治疗，结果表明，穴位敷贴能有效改善不稳定型心绞痛患者的中医症状、心电图ST-T 变化，降低hs-CRP、IL-6 的表达水平。陈军等[22]将PCI 术后胸痛患者分为对照组和观察组，对照组予以常规西药治疗，观察组在对照组的基础上加用复方丹参滴丸敷贴，结果显示，观察组的总有效率、心型脂肪酸结合蛋白（h-FABP）及氨基末端-B 型脑钠肽前体（NT-proBNP）等指标均明显优于对照组。总体而言，穴位敷贴通过俞穴、经络及药物的双重作用，对于改善PCI 术后胸痛症状及提高患者的治疗效果有一定的临床疗效。

5.2 针刺疗法

针刺疗法是以中医整体观念为基础，经络俞穴理论为指导，从俞穴- 经络- 脏腑论治，通过刺激体表的相应穴位，达到治疗内在疾病的目的。粟新等[23]通过临床观察发现针刺（心俞穴、内关穴、巨阙穴、心平穴、厥阴俞穴、膻中穴等穴位）联合常规西药可以明显提高不稳定型心绞痛患者的临床疗效。李珩等[24]运用针刺（内关穴、心俞穴、膻中穴等穴位）联合常规西药治疗不稳定型心绞痛，结果表明以宽胸理气、活血止痛为指导的针刺疗法可使心绞痛患者的症状缓解率、心电图有效率显著提高，使其动态心电图平均心肌缺血时间显著缩短。有学者运用循证医学系统评价法对针刺联合常规西药治疗冠心病心绞痛的相关文献进行研究，结果显示，常规西药与针刺联合治疗可减轻心绞痛症状，改善患者的心功能及运动耐量，减少心绞痛发作次数，改善血液流变学等指标[25]。张涨[26]对PCI 术后（气虚血瘀型）患者进行研究发现，相较于单纯西药治疗，内针联合西药治疗能进一步降低患者hs-CRP、IL-6 水平及中医证候总积分，提高中医临床疗效有效率。针刺可通过双向调节作用调节机体阴阳，配合常规西药，可达到显著改善PCI 术后胸痛的目的。

5.3 热敏灸法

机体在病理状态下，相关俞穴对艾灸热度异常敏感，进而可产生非局部或非体表的热感，动态激发俞穴的经络感传现象，这种现象被称为俞穴热敏化现象，其特征表现为透热、传热、扩热、非热觉等[27]。刘福水等[28]研究发现，热敏灸联合常规西药治疗能明显改善心绞痛患者的血液流变学和血脂水平，降低其危险因素。有研究表明，热敏灸结合常规西药治疗气虚血瘀型胸痹可使患者的临床总有效率明显提高，药物不良反应发生率明显降低[29]。

6 讨论与展望

相关文献[30-31]指出，PCI 术后心绞痛的病理机制主要与血管内皮细胞功能紊乱、血小板聚集、生长因子释放所致血栓形成、炎症反应（刺激局部中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞等）、血管平滑肌细胞增生、迁移及内膜增生、细胞外基质的过度沉积以及血管重塑和弹性回缩等密切相关。有研究发现某些单味中药中的活性成分能抑制炎症反应，保护血管内皮细胞，抑制血管平滑肌细胞增殖及迁移，抗血小板聚集，改善心脏功能，提高心肌代谢[32-34]。现代药理学研究表明，活血化瘀类中药具有扩张血管、改善微循环、调节心肌代谢、抗血栓形成等作用，芳香开窍类药物具有抗心肌缺血、降低心肌耗氧量、抑制血小板聚集等作用[35]。因此，临床工作中在常规抗血小板聚集、调节血脂、稳定斑块、扩张血管等西药治疗的基础上联合中医药治疗，能有效改善心血管疾病患者的临床症状，减少心绞痛发作次数，提高患者的生活质量及远期疗效，且不良反应少，值得广泛推广应用。对于PCI 术后胸痛未缓解或新产生胸痛的患者，其病因复杂，可能与支架再狭窄、未处理的血管狭窄、支架内血栓形成、冠状动脉慢血流或无复流、血管再灌注损伤、血管痉挛、微循环障碍等有关[36]。中医药治疗PCI 术后胸痛疗效确切，可能从改善上述机制方面发挥一定作用，但其确切的机制并未完全阐明，对此仍需进一步研究探讨。中医药通过整体观念、辨证论治以及多途径、多靶点、多环节干预等，在防治PCI 术后胸痛方面发挥着重要作用。