俯卧位通气法治疗急性呼吸窘迫综合征的研究进展

陈 彬

（重庆市荣昌区中医院重症医学科，重庆 402460）

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种导致呼吸衰竭的综合征[1-2]。作为临床较为常见的重症之一，ARDS 具有原发病多样、发病机制复杂且致病环节多的特点，患者死亡率达到40% ～50%[3]。机械通气是治疗ARDS 的关键医疗措施，如何促进机械通气策略的实施是临床关注的重点问题。近年来随着临床对疾病病理生理认识的进一步深入，机械通气已成为治疗ARDS 的主要手段之一。PPV 治疗作为机械通气治疗的重要环节日益受到临床的关注与重视[4]。进行PPV治疗有助于促进氧合及高碳酸血症的改善，并可提高患者的生存率[5]。2019 年法国的《急性呼吸窘迫综合征管理指南》中推荐对于符合适应证的患者应及时应用PPV[6]。了解PPV 治疗ARDS 的病理生理机制、并发症情况及临床应用进展有助于医生更好地开展临床救治工作。本文现就ARDS 应用PPV 进行治疗的研究进展综述如下。

1 PPV 治疗ARDS 的病理生理机制

1.1 胸膜腔压力梯度分布变化

正常人取仰卧位时，腹侧肺组织、心脏及腹脏器官的重量将导致背侧胸腔压力的增加，从而使背侧肺组织跨肺压降低[7-8]。研究认为，患者处于俯卧位及仰卧位通气时，部分肺组织受到心脏重量的挤压程度可能存在区别，将患者调整为俯卧位时可消除心脏对背侧肺组织的压缩力并重新定向于腹侧肺组织的一小部分[9-10]。同时也有研究发现，对伴有充血性心力衰竭、心脏肥大的ARDS 患者调整为俯卧位通气后可见其氧合明显、快速、持续的改善，分析原因可能与心脏的增大对左下肺叶产生减压效应有关[11-12]。可见，当ARDS 患者保持俯卧位进行通气时，其肺重力梯度发生逆转，心脏及腹部内容物对背侧肺组织的挤压减小，增加了患者背侧肺组织局部通气，更减少了腹侧肺组织的通气，同时还可进一步使胸膜腔压力、跨肺压力及局部通气压力更加均匀地分布于全肺[13]。心脏与腹部器官对肺组织的挤压减少不仅可使胸膜腔压力梯度重新分布，更可使全肺血液灌流更加均匀[14-16]。

1.2 血流动力学改善

患者接受PPV 治疗时背侧肺组织血液灌流占据优势[17]。相关研究指出，ARDS 患者进行PPV 治疗时肺内分流可显著减少，从而使氧合增加[18-19]，分析原因主要是由于PPV 尽管未使通气显著增加，但跨肺压力梯度明显降低，肺- 胸廓形状更加匹配且肺泡通气更加均匀，不管是正常肺组织或受损肺组织，仰卧位或俯卧位时，背侧肺血流灌注均占优势，而ARDS 患者处于俯卧位时，其胸侧肺组织血流灌注情况不占优势。因此，对于ARDS 患者来说，PPV 治疗时可使全肺血液灌流更加均匀，通气及血流情况显著改善，故其氧合也获得升高[20]。

1.3 减少呼吸机相关性肺炎

PPV 治疗可显著改善ARDS 患者的呼吸力学，使肺组织应力- 应变分布差异更加均匀并使胸膜压力梯度更加均匀化，从而有助于减少呼吸机相关性肺损伤[21-23]。对重症ARDS 患者进行CT 扫描后发现，PPV 治疗可显著改善肺过度膨胀情况。国外研究人员[24]通过研究也再次证实，PPV 治疗可在改善患者氧合的基础上进一步改善呼吸力学并减少促炎性因子的释放，从而可降低治疗过程中诱发呼吸机相关性肺损伤的概率。

2 PPV 并发症情况概述

2.1 面部水肿

PPV 治疗过程中由于患者长时间保持面部低垂，因此较易发生水肿。轻度水肿患者多在恢复仰卧位数天后即可恢复。对于长时间接受PPV 治疗的患者可适当使用保护敷料或垫高头枕15 ～30°，以减轻水肿；对于颜面部肿胀严重的患者应根据皮肤情况确定去除保护敷料的时间，避免造成水肿皮肤发生撕裂损伤。另外，在PPV 治疗的同时若使用镇静镇痛药物可能导致患者出现眼睑松弛、眼球突出并进一步导致眼睑及球结膜水肿等并发症。对于此类患者，应注意于治疗前做好眼部保护，可在眼部粘贴保护贴并涂眼药膏等，以达到降低并发症发生风险的目的。

2.2 压力性损伤

作为PPV 治疗的主要并发症之一，压力性损伤的发生率约在26% 左右，尤其是在营养不良或长时间接受治疗患者中的发生率更高。相关研究指出，接受PPV 治疗的患者压力性损伤的发生风险较未经PPV治疗患者高出1.2 倍[25]。国外研究人员指出，压力性损伤患者约有29% 左右发生于面部，18% 发生于前胸，20% 于骶骨，12% 于脚跟，若患者合并慢性病及低蛋白血症等将会导致压力性损伤发生风险的进一步升高。相关指南认为，对于PPV 患者应至少每2 小时进行翻身一次，翻身时注意对患者胸部、膝关节等高风险位置进行观察与评估，并根据实际情况适当使用泡沫辅料进行贴敷。

2.3 气道相关并发症

一项纳入十余篇随机对照研究meta 分析的结果显示，PPV 治疗后气道相关并发症发生率约为20%左右，包括非计划性拔管和（或）再插管及气管导管阻塞。PPV 治疗后气道堵塞风险较未进行治疗的患者高出约1.8 倍[26]。也有研究人员认为，PPV 治疗并不会增加患者非计划拔管的发生风险，但由于该治疗方式需多人协作配合完成，因此可能在过程中导致患者的导管移位。后续研究报道指出，对于治疗过程中气管导管脱出的情况，若仅脱出几厘米可迅速重新插入，若完全脱出可能诱发严重低氧血症，应立即将患者由俯卧位调整为仰卧位，并于仰卧位时重新对气管管道进行固定。

2.4 血流动力学紊乱

患者保持俯卧位时可能导致躯体间接或直接受压，并造成腔静脉、神经、器官栓塞及局部软组织损伤，从而进一步诱发血流动力学紊乱。国内外研究人员均通过研究发现，相较于仰卧位接受治疗的患者来说，俯卧位更易发生血流动力学不稳定的情况。因此在治疗过程中应对患者血流动力学情况、血氧饱和度指标及血气分析结果、呼吸参数等指标进行严密监测与记录，观察PPV 治疗时患者的反应，一旦发现血流动力学紊乱等异常应及时进行处理并对治疗方案进行适当调整，确保患者最大程度获益。

3 PPV 的临床应用

自最早1976 年国外研究人员首次报道了PPV 应用于呼吸衰竭患者治疗中的疗效后，临床应用该方式治疗ARDS 的案例逐年增加。研究人员指出，早期PPV 可缩短ARDS 患者呼吸机治疗时间、带管时间及重症监护室治疗时间，改善患者的氧合情况。2013 年研究人员首次通过研究证实，对于重度ARDS 患者早期应用PPV 治疗且每次俯卧位时间连续至少16h 可显著降低患者的28d 及90d 病死率。后续的ARDS 指南C 级推荐意见认为，PPV 治疗时间超过18h 可有效改善患者的气体交换情况。目前国内关于PPV 的治疗连续时间标准尚未达成统一意见，但普遍认为PPV 治疗2h 即可改善患者的氧合情况，俯卧通气时间越长则氧合改善程度越好，患者的生存率将越高。后续研究人员通过研究发现，应用16h/d 持续4d、18h/d 持续8d 的PPV 治疗方案可获得较好的治疗效果。对于重症ARDS 患者来说，俯卧通气2 ～4h 后其肺部通气功能可获得显著改善，但超过4h 后肺通气或氧合指数改善则不明显。至于何时恢复仰卧位通气，相关研究认为，重度ARDS 患者应接受持续16h/d 的PPV治疗直至氧合情况持续改善。但就目前情况来看，大部分医生并不将PPV 治疗纳入常规临床治疗当中，有研究人员对6723 名ARDS 患者进行调研发现，应用过至少一次PPV 治疗的比例仅为13.7%。国内相关研究也均为单个机构的小样本研究，缺乏多中心及大样本、前瞻性试验，因此对于PPV 应用于国内的情况也仍无准确数据。国内研究人员开展关于实行PPV 治疗的认知质性研究结果指出，对PPV 重要性认知不足、人员配备不完善及缺乏完善科学的指导流程与方案是阻碍国内临床应用PPV 的主要因素。

4 小结与展望

基于ARDS 的病理生理机制，PPV 治疗多适应于早期中- 重度ARDS 患者，其可通过促进通气均一化并改变胸腔压力梯度、改善通气/ 血流并增加肺泡复张、减少肺泡过度扩张等达到改善机体氧合及减少呼吸机相关性损伤，改善血流动力学的治疗作用。尽管现阶段关于PPV 治疗的最佳持续时间尚未达成统一共识，但已有大量研究证实，过早结束PPV 可导致肺泡去复张并诱发呼吸机相关肺损伤。因此，对于重度ARDS 患者多建议持续治疗16h/d 直至氧合持续改善，以促进患者预后的改善。综合以上，我们认为对重度ARDS 患者应用PPV 治疗可获得较明显的改善效果且实施成本较低，在提高患者生存率、改善预后并降低治疗费用方面均发挥着积极作用，可作为临床治疗重度ARDS 的有效措施之一。但目前国内应用PPV 治疗ARDS 的研究较少，缺乏关于PPV 治疗的权威性指南，临床工作者对于操作的复杂性及并发症的风险认知相对缺乏，因此应用普及程度较低。期待未来随着应用及普及率的提高，有更多前瞻性、大样本的研究为证实PPV 治疗的优越性及安全性提供参考依据。