分消走泄法在临床上的应用

王芸，林振文

（福建中医药大学附属福州中医院,福建 福州 350001）

1 分消走泄法的理论来源和提出

1.1 分消走泄法的理论的基本形成

分消走泄法在我国传统医学中的应用历史已经非常久远，追溯其理论起源，在《素问·至真要大论篇》中有这么一句话—“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”。它初步提出对在上焦、中焦、下焦的湿邪有不同治法，或苦燥，或淡泄。从这可以看出分消走泄理论的雏形已经形成。这一理论的成熟经历了许多医家的进一步阐述。东汉时期的张仲景，受到《内经》理论得到启发，他站在巨人的肩膀上，对其进行进一步详细的阐述并进行延伸，提出了辛开苦降之法—同时使用淡渗和疏散以致湿除热消,再到后来，随着时代的变迁，李东垣、张景岳、朱丹溪等医家结合临床经验不断阐述和丰富了“分消”法的内涵，这时“分消”的治法理论已经基本形成[1]。

1.2 后世医家对“分消走泄”法的进一步阐述与拓展

在当时温病肆虐的年代背景下，温病理论逐渐成熟壮大，温病四大家之一的叶天士在《内经》、《难经》及仲景的理论基础上，提出只是为了治疗湿热性温病属“邪留于三焦”的气分证的方法，即分消走泄法[2]，这也是“分消走泄”第一次被正式明确提出，但是当时仅局限于治疗温病，直到后来经过各大医家们对其进行总结与拓展，才逐渐使其不再拘泥于温病，而在脾胃病、妇人病、小儿病等临床各种疾病中也可看到它的运用。以下将对“分消走泄”法在临床常见疾病中的应用进行阐述。

2 分消走泄法在脾胃肝胆疾病中的运用

2.1 脾胃肝胆疾病发生的常见病因病机

分消走泄法在脾胃肝胆疾病中的应用较为广泛，这是因为脾胃肝胆的许多疾病，都可因脾胃湿热，阻滞中焦引起，如胃痛、痞满、腹泻、腹痛、鼓胀、黄疸等。脾胃肝胆疾病的病因不外乎是由于平素饮食不节、恣食肥甘厚味煎炸之品而引起，导致脾失健运，湿浊内生，郁而化热，湿热内生，从而进一步影响脾胃的功能，使湿浊不化，气血运行受阻，进一步影响肝之疏泄功能，最终的结局就是我们所见的各种脾胃肝胆疾病。所以在治疗脾胃肝胆疾病时，尤其注重健脾、疏肝和化湿，正如《温病条辨·杂说·治病法论》所言“治中焦如衡，非平不安”。

2.2 分消走泄法在脾胃肝胆疾病中的用法用药

临床常见的消化性溃疡、慢性胃炎、溃疡性结肠炎、病毒行肝炎、肝硬化腹水等脾胃肝胆病常常都以湿热证多见。湿热证的症状多有头身困倦、食后欲睡、脘腹痞闷、口中黏腻不爽、纳呆或厌食、排便不畅、或身热不扬、口苦、口渴不欲饮，舌体胖大有齿痕，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。在治疗上，针对湿热证，根据湿热所在位置的偏向不同，又分为宣上、畅中、泄下三种治法，在用药的时候再根据湿与热的偏重，决定清热药与祛湿药的剂量与比例，根据湿热在三焦的轻重，适当调整宣上、畅中、泄下药的比重。偏于上焦则着重辛温芳化，化湿与开宣肺气并进，早在《素问·经脉别论》中就提出“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道……”，说明肺脏对于水湿的输布起着重要作用，故在治疗湿热偏于上焦的脾胃肝胆疾病时，常加用枇杷叶、桔梗、桑叶、薄荷、杏仁、旋覆花等轻清辛味之品[3]。而偏于中焦脾胃者，根据湿与热孰轻孰重又可分为湿重于热、热重于湿、湿热并重三种情况，在用药前必须分清属于哪种情况，这直接影响到用药时清热药与燥湿药的比重。其中湿重于热者，治以苦温燥湿为主，当热重于湿时，则以清热为主，当湿热并重时，则常以苦寒燥湿之品为主药。再辅以防苦寒伤脾之品以醒脾畅中[4]，常用药物如藿香、佩兰、半夏、砂仁、厚朴花、石菖蒲等[5]。而偏于下焦者，常以淡渗利湿之品为主，使下焦湿热从小便而去，常选用茯苓、黄柏、车前草等以泄下，旨在泄下的同时，导湿热而去，典型的方剂代表有八正散、龙胆泻肝汤、萆薢渗湿汤等。

3 分消走泄法在小儿疾病中的运用

3.1 当代小儿体质的特点

近年来随着生活水平的逐渐提高，家长对孩的宠溺子越来越严重，小儿饮食结构发生变化，从以前的多食清淡变成多肥甘厚味，日久致脾生内热，加之小儿脏腑娇嫩，脾气不足，饮食稍有不当，就容易导致脾胃损伤。

3.2 小儿“哮病”的病因病机

小儿哮喘属中医“哮病”范畴，中医认为小儿哮喘的发作与多种因素有关，例如气候、饮食、生活习惯等因素。发病机理是饮食不节或长期偏食或过食肥甘酿成湿热，脾胃运化功能失常，易致小儿湿热蕴积。湿邪粘滞缠绵，因此许多医家认为湿热体质是小儿哮喘经久不愈的重要因素之一。

3.3 小儿“哮病”的疾病特点以及分消走泄法在本病当中的用法用药

哮喘的病机为外邪引动伏痰，痰气交阻于气道，导致气道痉挛[6]。所以本病发作期以邪实为主，虽然本质上与湿热体质素蕴密切相关，但治疗时本着“急则治其标”的原则，以攻邪为主。缓解期因本质为湿热体质素蕴，虚实夹杂，临床表现为咳喘较急性发作期减轻，但症状仍未见消失，在治疗时，就要标本兼治，在分消湿热的同时驱邪而出[7]。稳定期外邪已除，但本质素蕴的湿热仍未得到解决，虽然标实的临床表现已经没有了，但如果湿热未除，就仍有再次发作的可能，标实症状消失后，我们还要就本质问题进行治疗，巩固好本质，才能更好的防止疾病再次发生，正所谓“正气存内，则邪不可干”，所以，对于稳定期的治疗要以扶正固本或培土生金为主要治法，使机体的阴阳达到平衡，营卫调和，外邪无可趁之机，疾病则无再复之机。正因为如此，所以常常将分消走泄法运用在湿热体质小儿哮喘缓解期和稳定期。

小儿疾病较成人特殊，这主要与小儿机体发育不够成熟有关，小儿脏腑与成人相比，小儿脏腑娇嫩，抵抗外邪能力弱，热为阳邪，易侵犯肺脏，加之现如今小儿多食肥甘浓咸，造成胃脘积滞，进而影响脾胃运化，湿邪内生，蕴久化热。在气候、饮食、起居不慎时，外邪趁机而入，引动体内伏邪，内外邪热搏结，致使患儿湿热蕴肺，咳嗽缠绵难愈。对于湿热体质患儿的哮喘，治疗时使湿热分道而消，诸证自除[8]，常用选用宣上的方剂，如泻白散类。

4 分消走泄法在下焦疾病当中的运用

4.1 分消走泄法在下焦应用的理论体现

分消走泄法在下焦的应用上主要体现的治法是淡渗利湿，清利下焦，导湿热之邪从小便而去，“下焦如渎，治下焦如权，非重不沉”。临床上常见的方有八正散、龙胆泻肝汤、萆薢渗湿汤等。常用的药物有：龙胆草、车前子、木通、茯苓、萆薢、泽泻、滑石等。

4.2 常见下焦疾病的病因病机以及分消走泄法在下焦疾病中的用法

常见的下焦疾病，如淋证、癃闭、遗精、阳痿等，多因患者素食肥甘厚味，致脾胃运化失常，脾不运化水湿，饮食物不归正化，食积湿滞，壅阻气机，郁久化热，形成中焦湿热之证，中焦病日久不治，传入下焦，湿热留于肾或膀胱，气化功能失司所导致。所以在治疗上常常用到分消走泄治法，在治疗下焦湿热的同时，针对湿热的源头—中焦，也应酌情配伍清利中焦湿热的中药，使下焦湿热得清，中焦湿热之源得止，三焦通利，阳气气化功能得复，则湿无所聚，病无所起。

5 分消走泄法在皮肤疾病当中的运用

5.1 中医对对痤疮的认识

在古籍中对于“痤疮”病因病机的记载有许多，早在《黄帝内经》中就有“汗出见湿，乃生痤疿……郁乃痤”的记载。《医宗金鉴》中言“肺风粉刺，此证由肺经血热而成”。古代医家们认为痤疮的主要病位在肺，辨证多从肺经郁热、血热瘀滞论述。随着社会的发展，现代医家们对“痤疮”的认识也逐渐丰富，就有医家提出“湿热型痤疮”，例如陈彤云痤疮的病因病机是平素嗜食肥甘厚味煎炸之品，以致肺胃热盛，中焦湿热，熏蒸皮肤，发为“痤疮”。陈志伟认为痤疮疾病始终不离湿热，在治疗上也应着重清热利湿法[9]，李鲤认为痤疮的主要病因是湿热内蕴、瘀血阻络[10]。由此可见，随着对痤疮的进一步认识，现代医家认为湿热是痤疮发病的关键因素[11]。

随着现代人的生活、工作节奏改变，熬夜、饮食偏食辛辣肥甘越来越常态化，致使近年来湿热型痤疮越来越常见。该病皮损会导致部分患者遗留疤痕，影响面部美观。在日常交际中往往会缺乏自信；或者在生活中产生情绪紧张、低落等负面影响[12]。甚至研究[13]发现痤疮患者中有近21.36%存在焦虑，24.27%患有抑郁，对生活、工作和学习产生消极影响。故有效的治疗痤疮在当代社会也尤其重要，论治湿热型痤疮需从“分消走泄”切入，注重脾胃，使中焦气机得畅，水湿代谢正常，故百症皆除。临床应用上，需结合舌脉，辨证论治，随证治之，疗效颇佳。

5.2 分消走泄法在皮肤疾病中的用法用药

湿热型痤疮者平素多饮食不节，嗜食辛辣肥甘之品，致使湿浊内生，脾胃运化功能失司，中焦升降失调，气机阻滞，湿浊郁而化热，湿热弥漫三焦，熏蒸肌肤而发病。本型痤疮多因湿性黏腻重浊，故病情多缠绵难愈，治疗时，多以分消走泄法驱邪外出，即运用辛凉发散之品宣散上焦，用芳香化湿之品畅达中焦，甘淡渗利之品渗利下焦，三焦之湿邪分三路得以分消，湿祛热清，脾升胃降，升降调和，中焦气机枢利，故诸症自除。在选择用药时，常选用豆蔻、白果、菖蒲、藿香等芳香化浊之品畅导中焦之气机，茵陈、泽泻、猪苓、滑石、木通等淡渗利尿引邪从小便而出，薄荷、黄芩、桔梗、连翘等清宣辛散之品宣发上焦之气，以达气行则湿化之意，常选方剂如、甘露消毒丹、五味消毒饮、连朴饮、藿香正气散等。

6 总结

分消走泄法源于《内经》、《难经》和仲景的理论，在清代由叶天士正式提出用以治疗温病。由于该法主治病位涉及到肌表、腠理、膜原、胃肠、三焦等湿邪善袭之部位，所以在运用中，它适用得范围不再拘泥于温病，在许多内科疾病中，只要辩证为“湿热证”，均可以考虑用分消走泄法来解决。这也正是中医“异病同治”“辨证论治”的理论内涵。除了上面提到的脾胃病、小儿病和肾系疾病，它仍然可以用于外科、皮肤科、妇科疾病，只要辨证对了，也可以取得良好的疗效。

所以在临床上，在积累经验的过程中，我们可以继续扩大它的其他适用范围，过去的医家们留下的理论瑰宝，需要我们进一步探索它更深更广的内涵，中医是祖先们两千多年的经验积累，值得我们每一个中医学子好好传承，但传承尚且不够，许多惊人的成就的取得都是在前人的基础上进行拓展而取得的，正如上述提到的“分消走泄”法，也是在各大医家的传承和创新下才形成的，在后世医家的创新下，又拓展了它的应用范围。