胰腺巨大包裹性坏死穿刺后导致医源性结肠瘘1例

彭思扬 姚倩 胡杨 熊慧芳 陈幼祥 吕农华 刘丕

南昌大学第一附属医院消化科，南昌 330006

【提要】 重症急性胰腺炎后期出现感染性胰腺坏死时常常需要清创引流，本文报道1例重症急性胰腺炎后出现巨大包裹性坏死患者，在B超引导下行穿刺置管术造成医源性结肠瘘，经采取内镜微创方法后治疗愈合。

患者女，50岁。因“持续性上腹痛10 d”入院。患者既往胆囊结石病史4年，无酗酒、无高脂血症等相关病史。10 d前患者因餐后突发持续性上腹痛在当地医院就诊，诊断为重症急性胆源性胰腺炎，给予抑酸、抑酶、补液、抗感染等治疗后，腹围增大呈现膨隆改变，复查CT后提示急性坏死性胰腺炎并急性坏死物积聚，于2020年3月8日转诊至南昌大学第一附属医院消化内科。入院实验室检查：白细胞13.49×109/L，C-反应蛋白230.52 mg/L，降钙素原1.56 ng/ml。继续予以抑酸、抑酶、补液、抗感染等治疗。3月11日置入空肠营养管给予肠内营养治疗。3月20日复查白细胞为6.70×109/L，C-反应蛋白44.4 mg/L，降钙素原0.91 ng/ml，均较前有所下降，但患者腹胀、腹痛进行性加重。3月21日复查CT，提示胰腺头部及体尾部出现巨大包裹性坏死(图1A)。考虑到患者腹痛剧烈，且腹胀进行性加重，随时有可能出现包裹性坏死破裂或者感染的风险，遂于3月22日行急诊床旁超声引导下包裹性坏死穿刺置管术，引流出暗红色血性液体。送检穿刺液，淀粉酶为27 510 U/L，提示可能存在胰瘘。术后患者腹胀、腹痛明显缓解。3月26日，患者又出现腹痛的临床表现，未发热，复查CT提示医源性结肠瘘，引流管刺破降结肠(图1B)。经过讨论，首先根据血培养结果加强抗感染，再予以夹闭引流管，引流管暂时不予拔出，原穿刺路径不予以处理(图1C)，等待形成窦道后通过肠镜予以钛夹夹闭瘘口。同时在CT引导下置入12F猪尾巴引流管重新经皮行胰腺包裹性坏死穿刺引流(图1D)。术后患者反复发热，体温37～39℃，C-反应蛋白107.00 mg/L、降钙素原0.67 ng/ml。予每日生理盐水冲洗引流管，两次血培养均阴性，经验性升级抗生素泰能联合替考拉宁抗感染。因引流效果不佳，4月1日更换双套管引流，并于4月13日及4月20日分别两次经双套管形成的窦道行内镜清创(图2A)，且在第2次清创后行降结肠瘘内镜闭合术(图2B)，夹3枚钛夹，后患者顺利出院。2020年5月29日患者返院行ERCP，置入胰管支架解决胰瘘问题，置入胆管支架预防结石阻塞胆道。2020年9月在外科切除胆囊去除病因，10月16日取出胰管及胆管支架。后患者多次返院复查，一般情况均良好。

图2 巨大胰腺包裹性坏死内镜清创及降结肠瘘钛夹夹闭术内镜图像 2A 经双套管窦道行内镜清创；2B 经双套管窦道再次内镜清创后行降结肠瘘内镜下钛夹闭合术

讨论感染性胰腺坏死(infected pancreatic necrosis, IPN)是重症急性胰腺炎的主要死因。目前IPN的治疗方式已经由外科手术转变为升阶梯式的清创引流，后者在术后并发症的发生率与长期预后方面均显示出明显优势[1]。IPN的治疗时机一般延迟至首次出现后至少4周[2]，延迟干预可以使坏死组织的引流更容易，减少干预后并发症的风险。但如果在4周前坏死出现感染或者消化道梗阻等病情变化，干预也可以在早期进行[3-4]。本例患者有压迫症状，包裹物破裂及感染风险高，故在病程的第4周左右进行经皮置管引流，但由于包裹性坏死巨大，体位变动时导致肠管受压，超声显影不清，未能识别肠管最后导致了穿刺损伤造成医源性结肠瘘。结肠瘘常致腹腔严重感染，对结肠瘘患者，外科手术被认为是首选治疗方法。此外，经评估也可行内镜微创处理，常见的有经内镜置入覆膜支架、钛夹闭合、内镜下缝合或组织内注射封闭胶等方式[5]。本例结肠瘘患者未出现明显腹膜刺激症及高热，未表现出明显腹腔严重感染的征象，因此采取内镜微创方法，成功地在内镜下使用钛夹夹闭瘘口，避免了外科手术。

本例患者所带来的经验教训：(1)当出现巨大包裹性坏死时不宜行B超或者CT引导下穿刺，因为巨大的包裹性坏死易压迫肠管，导致穿刺时易损伤肠管，即便穿刺也应该优先考虑CT下引导穿刺并慎重选择穿刺路径。(2)当穿刺损伤肠管时，需要密切关注患者病情变化，若未出现明显的腹膜炎体征，可以使用内科保守治疗补救，暂不拔除引流管，开辟新的通路进行清创，原引流管位置等待形成窦道后内镜夹闭，可以避免外科手术。若出现弥散的腹膜炎体征及难以控制的感染，则不可盲目保守治疗，需要及时外科手术，避免错过最佳手术时机。

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