中国近十年妊娠合并急性胰腺炎危险因素的Meta分析

熊玉玲 田月 李善 杨晶 高青

1重庆市丰都县人民医院消化内科，重庆 408200；2重庆医科大学附属第一医院消化内科，重庆 400010

妊娠合并急性胰腺炎(acute pancreatitis in pregnancy, APIP)是孕期危急重症之一，随着我国经济快速发展，人民生活方式改善，“二、三胎”政策的放开，其发病率逐年上升。APIP具有起病急、进展快、并发症多、易复发等特征，特别是妊娠期高三酰甘油血症性胰腺炎(hypertriglyceridemic pancreatitis, HTGP)，更易发展为重症，若不及时诊治，可能严重威胁母婴健康，故对APIP危险因素的早期识别及临床特征的系统评价极其重要。目前国内有很多关于APIP危险因素的病例对照研究，在一定程度上对临床诊治起到了指导意义，但受限于样本量，缺乏针对性的完善的系统评价。本研究采用Meta分析方法，收集我国近10年APIP危险因素及临床特征的相关文献，进行汇总分析，通过早期识别、早期诊断，尽早采取针对性措施，以期降低APIP发病率，为防治APIP提供循证医学证据。

资料与方法

一、文献检索

计算机检索PubMed、Cochrane Library、Embase、中国知网、万方、维普及中国生物医学文献数据库2011年12月至2021年12月发表的国内有关APIP危险因素及临床特征的文献。中文检索词为“急性胰腺炎”、“妊娠”、“危险因素”、“临床特征”，英文检索词为“Acute Pancreatitis”、“Pregnancy”、“Risk Factors”、“Clinical Features”。检索语种为英语和中文，研究地区限定为中国。

纳入标准：(1)我国公开发表的关于APIP危险因素及临床特征的病例对照研究；(2)按照中国急性胰腺炎诊治指南(2019，沈阳)[1]对APIP进行诊断和分类，即轻症为APIP不伴有器官功能衰竭，重症为APIP伴有持续性(>48 h)器官功能衰竭。排除标准：(1)研究人群非中国人；(2)文献原始数据缺失、遗漏、错误；(3)综述、个案报道、会议文献等。

二、文献质量评价

参照Newcastle-Ottawa量表(NOS)评价纳入文献的研究方法学质量，主要包括研究对象选择(4分)、组间可比性(2分)和结果测量(3分)，0～4分为低质量研究，5～9分为高质量研究。由两名研究者独立对文献质量进行评价，意见不一致时通过讨论或征求第三方意见解决，最终确定纳入的文献。

三、数据提取

根据纳入和排除标准，两名研究人员采用统一表格，对数据进行独立筛选、提取，并交叉核对。提取数据内容包括：第一作者、发表时间、样本量、危险因素及临床特征，分别对妊娠早期、妊娠晚期、病因进行危险因素的分析，依次对发病年龄、体重指数、C反应蛋白、三酰甘油、血钙、血清白蛋白等进行临床特征的分析。

四、统计学处理

采用RevMan 5.4软件进行Meta分析。纳入文献的异质性用I2检验。若P>0.1，I2<50%，采用固定效应模型；若P<0.1，I2>50%，采用随机效应模型。二分类变量用比值比(odds ratio,OR)及95%可信区间(confidence interval，95%CI)表示，连续型变量用均数差(mean difference,MD)及95%CI表示。对纳入文献数≥10篇的研究采用漏斗图评估其发表偏倚，若漏斗图对称，提示发表偏倚可能性较小。

结 果

一、纳入文献特征及质量评价

初步检索到737篇文献，计算机及人工去重451篇，阅读题目和摘要、综述、会议等剔除232篇，阅读全文排除28篇，最终纳入26篇文献共1 525例患者[2-27]。其中中文文献22篇，英文文献4篇。使用NOS评分表进行评分，所纳入文献均在5分以上，为高质量文献。纳入文献基本特征及质量评价见表1。

表1 纳入26篇APIP文献的基本特征及质量评价

二、不同危险因素影响APIP病情严重程度的Meta分析

1.妊娠早期：9篇文献[2,6-8,12,15,18，24-25]比较了重症APIP及轻症APIP患者在妊娠早期发病的占比，各研究间无异质性(P=0.52，I2=0)。妊娠早期，重症患者占4.22%，轻症患者占10.43%，两组间差异有统计学意义(OR=0.43，95%CI0.22～0.84，P=0.01，图1)。APIP可发生于任一时期，妊娠早期多为轻症。

图1 妊娠早期合并急性胰腺炎病情严重程度占比的Meta分析森林图

2.妊娠晚期：11篇文献[2,6-9,12,15,17-18,24-25]比较了重症APIP及轻症APIP患者在妊娠晚期发病的占比，各研究间存在异质性(P=0.07，I2=42%)。妊娠晚期，重症患者占81.95%，轻症患者占69.72%，两组间差异有统计学意义(OR=1.96，95%CI1.31～2.93，P=0.001，图2)。重症患者多发生于妊娠晚期。

图2 妊娠晚期合并急性胰腺炎病情严重程度占比的Meta分析森林图

3.高脂血症性：20篇文献[3-15,17-18,20-23,25]比较了重症APIP及轻症APIP患者的高脂血症性病因占比，各研究间存在异质性(P<0.001，I2=72%)。重症组占52.16%，轻症组占22.69%，两组间差异有统计学意义(OR=3.85，95%CI2.25～6.56，P<0.001，图3)。高脂血症性APIP的病情往往更重。

图3 高脂血症性妊娠合并急性胰腺炎病情严重程度占比的Meta分析森林图

4.胆源性：18篇文献[3-15,17-18,20-21,25]比较了重症APIP及轻症APIP患者的胆源性病因占比，各研究间存在异质性(P=0.008，I2=50%)。重症组占27.96%，轻症组占41.71%，两组间差异有统计学意义(OR=0.54，95%CI0.35～0.83，P=0.005，图4)。胆源性APIP的病情总体较轻。

图4 胆源性妊娠合并急性胰腺炎病情严重程度占比的Meta分析森林图

三、不同临床特征影响APIP病情严重程度的Meta分析

1.发病年龄：13篇文献[6-9,11-12,14-19,25]报道了年龄与APIP的关系，各研究间存在异质性(P=0.02，I2=49%)。重症患者的发病年龄高于轻症患者，两组间差异有统计学意义(MD=0.99，95%CI0.03～1.96，P=0.04)。APIP的病情严重程度与发病年龄呈正相关，年龄越大越易发生SAP。

2.体重指数：5篇文献[6-7,17-19]评价了体重指数与APIP的关系，各研究间无异质性(P=0.69，I2=0%)。重症患者的体重指数高于轻症患者，两组间差异有统计学意义(MD=1.33，95%CI0.59～2.08，P=0.0005)。APIP的病情严重程度与体重指数呈正相关，体重超标者更易发生SAP。

3.C反应蛋白：8篇文献[8-9,14-15,17-19,25]报道了病情不同程度的APIP与C反应蛋白的关系，各研究间存在异质性(P<0.001，I2=99%)。重症患者的C反应蛋白高于轻症患者(MD=65.97，95%CI23.43～108.50，P=0.002)，与APIP病情严重程度呈正相关。

4.三酰甘油：9篇文献[7-10,14-15,18,26-27]报道了病情不同程度APIP与三酰甘油的关系，各研究间存在异质性(P<0.0001，I2=75%)。重症患者的三酰甘油高于轻症患者(MD=6.44，95%CI4.49～8.39，P<0.001)，与APIP病情严重程度呈正相关。

5.血钙：8篇文献[7-8,11,14-18]报道了病情不同程度APIP与血钙的关系，各研究间存在异质性(P<0.001，I2=92%)。重症患者的血钙低于轻症患者(MD=-0.37，95%CI-0.50～-0.24，P<0.001，图5)，与APIP病情严重程度呈负相关。

图5 血钙在不同病情程度APIP的Meta分析森林图

6.血清白蛋白：7篇文献[6-7,11,14-16,25]报道了病情不同程度APIP与血清白蛋白的关系，各研究间存在异质性(P<0.001，I2=93%)。重症患者的血清白蛋白低于轻症患者(MD=-5.93，95%CI-9.11～-2.75，P=0.0003，图6)，与APIP病情严重程度呈负相关。

图6 血清白蛋白在不同病情程度APIP的Meta分析森林图

四、发表偏倚分析

纳入研究中文献在10篇以上的危险因素有妊娠晚期、高脂血症性。由图7可见，该漏斗图绝大多数散点位于漏斗内及其顶部，分布基本对称，表明本Meta分析出现发表偏倚的可能性小，对结果的影响较小，结论更可靠。

图7 妊娠晚期(7A)、高脂血症性(7B)漏斗图

讨 论

近年来，随着早期诊疗技术的提高，孕产妇重症监护的改善，APIP的发病率和病死率均明显下降，特别是妊娠期HTGP，作为SAP的主要病因，多发生于妊娠晚期[28]，病情凶险[29]，预后不佳。本研究Meta分析统计我国近10年APIP危险因素及临床特征，为降低发病率、改善母胎预后提供理论依据。

妊娠期高脂饮食、体重增长过快，是APIP的危险因素。大量摄入脂肪可引起肠道吸收脂肪酸增强，血浆TG水平升高2～4倍[30]；肝脏在雌激素作用下合成富含TG的脂蛋白，造成生理性TG升高，在妊娠晚期达高峰，引起高三酰甘油血症[31]，从而诱发APIP。本组Meta分析结果显示，APIP与脂质代谢紊乱有关，与孕妇体重指数呈正相关。因此，妊娠期合理安排饮食，控制高脂摄入、体质量变化，特别是高脂血症和肥胖患者，对保证母胎安全具有积极意义。

高脂血症是APIP主要病因，也是独立危险因素[32]，易出现并发症，更易发展为重症。血TG水平越高，临床症状及病情越重[33]。妊娠期过高的TG水平可使胰腺发生微循环障碍，导致HTGP易于重症化[34-35]。本组Meta分析结果发现，高三酰甘油血症患者在妊娠晚期更易发生SAP。为此，应加强血脂监测，特别是妊娠晚期，以降低APIP发病率、减少APIP并发症。

C反应蛋白可参与机体全身炎症反应及组织器官功能的损害，机制可能与炎症细胞被激活、炎症因子表达增加、破坏血管内皮细胞有关[36]。本组Meta分析结果表明，C反应蛋白对预测APIP病情的严重程度有意义。

研究表明，血钙的下降与APIP病情严重程度有关，随病情加重而持续降低，顽固性低钙血症常提示预后不佳[37]。白蛋白可通过抗氧化、偶联毒素等作用保护血管内皮细胞[16]，而血清白蛋白下降常提示预后差。本组Meta分析结果显示，同轻症患者相比，重症患者的血钙和血清白蛋白水平更低。

本研究具有一定局限性：(1)纳入文献大多为中文，且以回顾性分析为主，可能存在发表偏倚；(2)各研究间部分危险因素具有显著异质性，但未进行具体的亚组分析；(3)纳入的研究均为病例对照研究，无法避免偏倚风险(如实施、测量等)的发生；(4)纳入研究的部分危险因素样本量少，在一定程度上局限了结果的分析。

综上所述，APIP可发生于妊娠的不同时期，而SAP多发生于妊娠晚期，与发病年龄、体重指数呈正相关；病因多为高脂血症性、胆源性，HTGP病情更重，更易进展为重症；C反应蛋白、三酰甘油随病情程度的增加而升高，血钙、血清白蛋白水平随病情程度的增加而降低。因此，在临床工作中，应高度重视以上危险因素的识别及临床特征的分析，尽早采取针对性措施，降低APIP发生率及死亡率，从而改善母胎预后。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明熊玉玲：研究操作、论文撰写；李善、杨晶：数据整理、统计学分析；田月：研究酝酿、研究指导、工作支持；高青：研究设计、研究指导、论文修改、经费支持