通降消积方联合西药常规治疗对脾虚气逆型胃食管反流病患者食管动力及胃肠激素的影响
2022-12-21杨帅郝永彪谢妲李玉波
杨帅， 郝永彪， 谢妲， 李玉波
（北京王府中西医结合医院脾胃科，北京 102209）
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是胃内容物反流入食管、口咽等部位引起一系列症状和（或）并发症的一类疾病，是消化科的常见病，近年来发病率呈逐渐增高的趋势[1]。有研究[2-3]表明，我国有GERD症状的患者约占3.1%，GERD的患病率为4.16%。目前针对GERD的治疗主要以抑制胃酸分泌和促进消化动力为主。质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）是一线治疗方法，经过规范治疗后大部分患者的症状可以缓解，但仍有30%的患者症状控制欠佳。同时指南推荐PPI用药应不少于8周，一旦停药后容易反复。中医药作为一种综合治疗手段，基于中医传统理论，采用中医思维方式，结合整体观念及辨证论治，可以弥补现代医学的不足，具有优势互补的作用[4]。GERD在中医学中属于“食管瘅”“泛酸”的范畴，患者可有泛酸或泛吐清水、神疲乏力、胃痞隐痛、胃痞胀满、食少纳差、大便溏薄等不适，治疗上主要以健脾和胃、疏肝理气为主。通降消积方是我科根据张仲景《伤寒论》中脾胃气机升降法治疗“胃虚气逆痞证”的理论研制而成，用于治疗脾虚气逆型GERD[5]。为探讨通降消积方联合奥美拉唑及瑞巴派特对脾虚气逆型GERD患者胃肠动力及胃肠激素的影响，选取2019年6月～2021年6月在北京王府中西医结合医院接受治疗的320例脾虚气逆型GERD患者为研究对象进行随机对照研究，现将研究结果报道如下。
1 对象与方法
1.1研究对象及分组选取2019年6月～2021年6月在北京王府中西医结合医院接受治疗的320例脾虚气逆型GERD患者为研究对象，采用随机数字表法将患者随机分为对照组和观察组，每组各160例。对照组采取常规治疗方案，给予奥美拉唑肠溶胶囊和瑞巴派特片治疗；观察组在对照组的基础上加用通降消积方治疗。本研究符合医学伦理学要求并经过北京王府中西医结合医院伦理委员会的审核批准。
1.2诊断标准西医诊断标准：参照《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》[6]中GERD的诊断标准；中医诊断标准：参照《消化系统常见病胃食管反流病中医诊疗指南（基层医生版）》[7]中脾虚气逆型GERD的诊断和辨证标准。
1.3纳入标准①符合上述GERD的中西医诊断标准；②中医证型为脾虚气逆型；③属于初次治疗；④本人及家属对本研究方案知情并签署了相关知情同意书的患者。
1.4排除标准①存在其他消化系统疾病的患者；②存在肝肾功能障碍的患者；③对本研究所用药物成分过敏的患者；④属孕育期等研究者认为不适合参加本研究的患者；⑤临床资料不全或中途退出研究的患者。
1.5治疗方法
1.5.1 对照组 给予常规西药治疗。①奥美拉唑肠溶胶囊（生产厂家：常州四药制药有限公司；批准文号：国药准字H20 023053；规格：10 mg/粒），口服，每次1粒，每日1次，温开水吞服，连续服用8周。②瑞巴派特片（生产厂家：浙江远力健药业有限责任公司；批准文号：国药准字H20 010015；规格：0.1 g/片×24片）口服，每次1片，每天3次，分别于早、中、晚餐前口服，连续服用4周。
1.5.2 观察组 在对照组的基础上加用通降消积方治疗。通降消积方的药物组成：党参、半夏、茯苓、白术、旋覆花、乌贼骨、浙贝母、陈皮各10 g，代赭石15 g，石见穿、半枝莲各20 g，生姜、大枣、甘草各5 g。上述中药均由我院中药房提供。每日1剂，加入500 mL水，煎取200 mL，分早、晚2次服用，每次各服100 mL，连续治疗8周。
1.6观察指标
1.6.1 中医证候评分 参考《胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见（2017年）》[4]制定中医证候分级量化评分表，主症包括反酸、泛吐清涎、嗳气、胃脘隐痛，次症包括食少纳差、胃脘痞满、神疲乏力、大便稀溏。每种证候积分=证候评分+发作频率评分。证候评分：0分为无症状；1分为症状不明显，经医生询问发现；2分自觉有症状；3分为症状影响日常生活；4分为短期服用药物可缓解症状；5分为需长期服用药物缓解症状。发作频率评分：0分为无发作；1分为每周发作小于1 d；2分为每周发作1 d；3分为每周发作2~3 d；4分为每周发作小于4～5 d；5分为每周几乎每天发作。中医证候总积分为各个证候积分之和。观察2组患者治疗前后各项中医证候积分的变化情况。
1.6.2 食管动力指标检测 采用胃肠动力检测仪（上海汝康医疗仪器科技有限公司生产）检测患者的食管上括约肌（upper esophageal sphincter，UES）静息压、食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）静息压、湿咽成功率及食管蠕动传导速度。观察2组患者治疗前后各项食管动力指标的变化情况。
1.6.3 胃肠激素检测 将含有40 μL的10%的乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）和60 μL抑酞酶的试管预冷，分别于用药前1 d和疗程结束2周后抽取2组患者的空腹静脉血5 mL放入试管中静置1 h，再用3 000 r/min的离心机（离心半径为10 cm）离心10 min，然后将上层血清置于-80℃冰箱。采用放射免疫法检测患者血清中的瘦素（leptin，LEP）、胃动素（motilin，MOT）、神经肽Y（neuropeptide Y，NPY）、胃泌素（gastrin，GAS）水平。
1.6.4 安全性评价 观察并记录2组患者治疗过程中皮疹、头痛、腹胀、口渴、肝肾功能损害等不良反应发生情况，以评价2组治疗方案的安全性。
1.7疗效评价标准参考《胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见（2017年）》[4]，根据治疗前后中医证候积分的变化情况评价疗效，即采用尼莫地平法计算疗效指数（中医证候积分减少率）：疗效指数=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。疗效评价标准：临床痊愈：无任何临床表现，疗效指数≥95%；显效：症状明显改善，70%≤疗效指数＜95%；有效：症状有所改善，30%≤疗效指数＜70%；无效：症状无改善，疗效指数＜30%。总有效率=（临床痊愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。
1.8统计方法应用SPSS 19.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者基线资料比较观察组160例患者中，男97例，女63例；年龄36～50岁，平均年龄（40.12±5.23）岁；病程3～21个月，平均（14.96±5.17）个月。对照组160例患者中，男92例，女68例；年龄37～51岁，平均年龄（42.13±5.61）岁；病程4～20个月，平均（15.04±4.98）个月。2组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
2.2 2组患者临床疗效比较表1结果显示：治疗8周后，观察组的总有效率为88.75%（142/160），对照组为76.88%（123/160）；组间比较，观察组的总体疗效（秩和检验）和总有效率（χ2检验）均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。
表1 2组脾虚气逆型胃食管反流病（GERD）患者临床疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counter-flow syndrome type [例（%）]
2.3 2组患者治疗前后中医证候积分比较表2结果显示：治疗前，2组患者的各项中医证候积分（包括反酸、泛吐清涎、嗳气、胃脘隐痛、食少纳差、胃脘痞满、神疲乏力、大便稀溏等）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的各项中医证候积分均较治疗前明显下降（P＜0.01），且观察组对各项中医证候积分的下降作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。
表2 2组脾虚气逆型胃食管反流病（GERD）患者治疗前后中医证候积分比较Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counter-flow syndrome type before and after treatment （±s，分）
表2 2组脾虚气逆型胃食管反流病（GERD）患者治疗前后中医证候积分比较Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counter-flow syndrome type before and after treatment （±s，分）
注：①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较
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2.4 2组患者治疗前后食管动力指标比较表3～表6结果显示：治疗前，2组患者的食管上括约肌（UES）静息压、食管下括约肌（LES）静息压、湿咽成功率和食管蠕动传导速度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的UES静息压、LES静息压、湿咽成功率和观察组的食管蠕动传导速度均较治疗前明显升高（P＜0.01），且观察组对UES静息压、LES静息压、湿咽成功率和蠕动传导速度的升高作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。
表3 2组脾虚气逆型胃食管反流病（GERD）患者治疗前后食管上括约肌（UES）静息压比较Table 3 Comparison of resting pressure of the upper esophageal sphincter（UES）between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counter-flow syndrome type before and after treatment（±s，mmHg）
表3 2组脾虚气逆型胃食管反流病（GERD）患者治疗前后食管上括约肌（UES）静息压比较Table 3 Comparison of resting pressure of the upper esophageal sphincter（UES）between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counter-flow syndrome type before and after treatment（±s，mmHg）
注：①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较
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表6 2组脾虚气逆型胃食管反流病（GERD）患者治疗前后食管蠕动传导速度比较Table 6 Comparison of esophageal peristaltic transmission velocity between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counter-flow syndrome type before and after treatment （±s，cm·s-1）
表6 2组脾虚气逆型胃食管反流病（GERD）患者治疗前后食管蠕动传导速度比较Table 6 Comparison of esophageal peristaltic transmission velocity between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counter-flow syndrome type before and after treatment （±s，cm·s-1）
注：①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较
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表4 2组脾虚气逆型胃食管反流病（GERD）患者治疗前后食管下括约肌（LES）静息压比较Table 4 Comparison of resting pressure of lower esophageal sphincter（LES）between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counter-flow syndrome type before and after treatment （±s，mmHg）
表4 2组脾虚气逆型胃食管反流病（GERD）患者治疗前后食管下括约肌（LES）静息压比较Table 4 Comparison of resting pressure of lower esophageal sphincter（LES）between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counter-flow syndrome type before and after treatment （±s，mmHg）
注：①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较
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表5 2组脾虚气逆型胃食管反流病（GERD）患者治疗前后湿咽成功率比较Table 5 Comparison of the percentage of successful wet swallowing between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counter-flow syndrome type before and after treatment （±s，%）
表5 2组脾虚气逆型胃食管反流病（GERD）患者治疗前后湿咽成功率比较Table 5 Comparison of the percentage of successful wet swallowing between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counter-flow syndrome type before and after treatment （±s，%）
注：①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较
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2.52组患者治疗前后胃肠激素水平比较表7～表10结果显示：治疗前，2组患者的血清LEP、MOT、NPY、GAS水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，除血清LEP水平无明显变化（P＞0.05）外，2组患者的血清MOT、NPY、GAS水平均较治疗前升高（P＜0.01），且观察组对血清MOT、NPY、GAS水平的升高作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。
表7 2组脾虚气逆型胃食管反流病（GERD）患者治疗前后瘦素（LEP）水平比较Table 7 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counter-flow syndrome type before and after treatment（±s，ng·L-1）
表7 2组脾虚气逆型胃食管反流病（GERD）患者治疗前后瘦素（LEP）水平比较Table 7 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counter-flow syndrome type before and after treatment（±s，ng·L-1）
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表10 2组脾虚气逆型胃食管反流病（GERD）患者治疗前后胃泌素（GAS）水平比较Table 10 Comparison of gastrin（GAS）level between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counterflow syndrome type before and after treatment（±s，ng·L-1）
表10 2组脾虚气逆型胃食管反流病（GERD）患者治疗前后胃泌素（GAS）水平比较Table 10 Comparison of gastrin（GAS）level between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counterflow syndrome type before and after treatment（±s，ng·L-1）
注：①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较
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2.62组患者不良反应发生率比较表11结果显示：研究过程中，观察组的不良反应发生率为14.38%（23/160），对照组为17.50%（28/160），组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
表11 2组脾虚气逆型胃食管反流病（GERD）患者不良反应发生率比较Table 11 Comparison of the incidence of adverse reaction between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counter-flow syndrome type [例（%）]
表8 2组脾虚气逆型胃食管反流病（GERD）患者治疗前后胃动素（MOT）水平比较Table 8 Comparison of motilin（MOT）level between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counter-flow syndrome type before and after treatment （±s，ng·L-1）
表8 2组脾虚气逆型胃食管反流病（GERD）患者治疗前后胃动素（MOT）水平比较Table 8 Comparison of motilin（MOT）level between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counter-flow syndrome type before and after treatment （±s，ng·L-1）
注：①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较
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表9 2组脾虚气逆型胃食管反流病（GERD）患者治疗前后神经肽Y（NPY）水平比较Table 9 Comparison of neuropeptide Y（NYP）level between the two groups of patients with spleen deficiency and qi counterflow syndrome type of gastroesophageal reflux disease（GERD）before and after treatment （±s，ng·L-1）
表9 2组脾虚气逆型胃食管反流病（GERD）患者治疗前后神经肽Y（NPY）水平比较Table 9 Comparison of neuropeptide Y（NYP）level between the two groups of patients with spleen deficiency and qi counterflow syndrome type of gastroesophageal reflux disease（GERD）before and after treatment （±s，ng·L-1）
注：①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较
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3 讨论
由于生活水平的提高，消化系统疾病的患病率也随之逐年升高。胃食管反流病（GERD）现已成为我国的常见病、多发病，患者可有反酸、烧心、恶心、上腹不适、嗳气等不适，甚至会出现咽喉炎、咽部异物感、慢性咳嗽、吞咽困难、肺炎、中耳炎等一系列食管外症状，严重危害患者的健康和生活质量。GERD的病因为胃肠动力障碍、胃肠激素分泌异常等所致的抗反流结构功能受损和食管清除作用降低。刘霞等[8]的研究表明，食管运动异常与GERD的发病和复发密切相关，这也是导致食管清除作用降低的原因之一。目前西医治疗主要在改变生活方式的基础上，予以抑制胃酸分泌、保护胃黏膜、促进胃肠动力等药物治疗，但仍有较多的患者治疗效果欠佳。
近年来，中医药作为一种综合治疗方式在GERD的治疗上显示出一定的优势。中医认为，GERD为各种原因引起的脾胃虚弱所致，患者胃气不降、水湿不化、痰浊增多，上渍于肺，进而出现气郁、痰凝、食滞等不适而发为本病[9]。中医治疗主要以缓解症状、控制反流、防止复发为主[10]。通降消积方是根据疏肝理气、健脾和胃的原则，以旋覆代赭汤为基础方，结合临床思维和中医辨证法所研制的中药配方。通降消积方中，君药党参归脾、肺经，具有补脾养胃、益气和中的功效。臣药旋覆花归肺、胃经，具有消痰止呕、降逆下气的功效。佐药中的白术与君药党参协同，以增强补脾益气的功效；半夏、茯苓、代赭石具有行水理气、化湿祛痰的功效；石见穿、半枝莲、浙贝母具有消肿止痛、解毒散结的功效；乌贼骨制酸止痛，为抑制胃酸的良药；代赭石祛痰止呕，以增旋覆花降逆下气之效；生姜拮抗代赭石的寒凉，起和胃降逆的功效；陈皮味辛性温，理气化湿。使药甘草味甘性平，补脾益气，调和药性。全方配伍，共奏益气和降、祛痰下气之功效[11]。现代药理研究[12]证实，旋覆代赭汤可抑制胃酸分泌、促进胃肠动力、减轻消化道黏膜损伤。本研究采用中西医结合的治疗手段，运用通降消积方结合奥美拉唑肠溶胶囊和瑞巴派特片治疗，评价其对脾虚气逆型GERD患者食管动力及胃肠激素的影响。结果显示，治疗8周后，观察组的总有效率为88.75%（142/160），对照组为76.88%（123/160），组间比较，观察组的总体疗效（秩和检验）和总有效率（χ2检验）均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。同时，2组患者治疗后的各项中医证候积分均较治疗前明显下降（P＜0.01），且观察组的下降作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。表明在西药常规治疗的基础上加用通降消积方可明显缓解GERD患者的临床症状，提高临床疗效。
随着消化障碍所致疾病的增多和科技的不断发展，消化动力学检查已成为医生明确诊断动力异常疾病的主要手段，同时在科研工作中也得到了广泛的应用[13]。胃肠动力检测仪可精确测定患者的食管上括约肌（UES）静息压、食管下括约肌（LES）静息压及食管蠕动传导速度。LES位于食管下端和胃连接处的高压区，正常情况下LES静息压为10～30 mmHg，高于胃内压5～10 mmHg，是防止反流的第一道屏障。UES位于食管上端与咽部的括约肌，主要防止食管内容物返流至口咽部与呼吸道，与GERD引起食管外症状密切相关[14-15]。食管体部蠕动障碍与GERD的酸清除密切相关，占GERD人群的40%～50%[16]。胃动素（MOT）是肠内分泌的促进胃肠动力的激素，可通过调节胃肠道平滑肌收缩，加速胃排空。胃泌素（GAS）由胃、十二指肠黏膜及胰岛D细胞分泌，可增强胃的运动，延缓胃排空，促进食物消化。两者均可提高LES压力[17-18]。神经肽Y（NPY）可促进胰岛素的分泌，增加食欲，与消化动力密切相关[19-20]。本研究结果显示：治疗8周后，2组患者的UES静息压、LES静息压、湿咽成功率和观察组的食管蠕动传导速度均较治疗前明显升高（P＜0.01），且观察组对患者UES静息压、LES静息压、湿咽成功率和食管蠕动传导速度的升高作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。同时，治疗8周后，2组患者的血清MOT、NPY、GAS水平均较治疗前升高（P＜0.01），且观察组对血清MOT、NPY、GAS水平的升高作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。表明在西药常规治疗的基础上加用通降消积方可有效改善GERD患者食管动力，增加食管蠕动与胃酸清除率，同时还可以调节胃肠激素水平，调节患者的胃肠功能状态，改善患者的消化不良状况。但目前对于通降消积方调节胃肠激素水平、改善食管动力的药理机制尚未明确，有待进一步深入研究。
本研究结果还显示，治疗过程中，观察组患者的皮疹、头痛、腹胀、口渴、肝肾功能损害等不良反应发生率为14.38%（23/160），对照组为17.50%（28/160），组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。表明在西药常规治疗的基础上联合使用通降消积方，并未增加毒副作用，药物安全性较高。
综上所述，通降消积方联合奥美拉唑及瑞巴派特片治疗脾虚气逆型GERD患者疗效显著，可有效改善患者临床症状，提高患者食管动力，调节紊乱的胃肠激素水平，且安全性高，值得临床进一步推广应用。
