重症脑卒中的影像学改变与中风闭脱证的相关性研究

陈浩然， 王宣尹， 陈伟焘， 林新锋

（1.澳门科技大学，中国澳门 999078；2.广州中医药大学，广东广州 510405；3.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

脑血管病是危及人类生命的临床常见疾病，现我国脑血管疾病已超过缺血性心脏病成为首位死亡原因，其致死率及致残率高，给个人、家庭和社会带来沉重的负担[1]。随着社会发展，对重症脑血管疾病（即重症脑卒中）更加重视，对其早期识别、早期诊断及早期治疗愈发重要。重症脑卒中属于中医“中风（中脏腑）”的范畴，中医对中风患者有着丰富的治疗经验及治疗手段；相关研究[2-3]表明，运用安宫牛黄丸治疗脑卒中具有较好的脑神经保护作用。重症脑卒中的病变部位及范围是影响疾病预后的重要因素，影像学检查可以客观直接地反映患者病灶情况[4]。本研究通过记录患者影像学报告中的主要病变部位，从脑出血或脑梗死部位、面积、出血量出发，详细分为17个部位，将其与重症脑卒中的中医辨证分型进行综合分析，以期一方面将影像学结果作为中医辨证的延伸，为中医辨证提供数据支持，另一方面有利于通过中医辨证分型初步判断患者影像学改变及预后情况。

1 对象与方法

1.1研究对象收集2016年1月至2021年8月在广州中医药大学第一附属医院重症医学科及颅脑外科接受治疗，中医诊断为中风，西医诊断为脑梗死或脑出血，且符合纳入标准，愿意参加本研究并签署知情同意书的患者，共175例。本研究已通过广州中医药大学第一附属医院伦理委员会的审核批准。

1.2诊断标准重症脑卒中患者的诊断标准参照文献[5]，只要符合任意一条即可：①重症脑梗死包括幕上梗死面积累及2/3以上大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）供血区域，伴或不伴意识障碍的，至少累及小脑上动脉，或小脑前下动脉，或小脑后下动脉的大面积小脑梗死；闭锁综合征，基底动脉尖综合征；严重的脑干梗死。②重症脑出血包括出血病灶面积＞25 mL的幕上脑出血，出血病灶直径＞3 cm的小脑出血，以及严重的脑干出血。③急性脑卒中患者入院时格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评分＜12分。④患者合并有严重的并发症如心律失常、肺部感染或器官衰竭，需要大量使用维持生命的抢救治疗措施。中医证型诊断标准则参照1995年国家中医药管理局脑科急症协作组制定的“中风诊断与疗效评定标准”[6]以及《中医内科学》[7]中的相关标准，将重症脑卒中分为闭证（痰热内闭证、痰热腑实证、痰浊蒙窍证）和脱证（痰湿蒙神证、元气败脱证）。

1.3纳入标准①年龄≥18岁；②符合上述重症脑卒中的诊断标准；③具备完整的影像学及检验资料；④入院及治疗时已签署了知情同意书的患者。

1.4排除标准①病历数据不完整的患者；②经影像学证实由于颅内肿瘤、颅内感染性疾病等非脑血管原因导致的脑卒中患者；③有精神分裂症或其他疾患，易导致所收集临床资料不可靠的患者。

1.5研究方法采用回顾性调查研究，纳入患者一般情况及CT、MRI、MRA客观指标，如出血/梗死面积、出血/梗死部位、病情发展变化等相关影像学改变、生命体征（心率、呼吸、体温）、并发症、意识、GCS评分等。将搜集到的患者临床资料和中医证型资料数据，运用统计学方法进行统计分析，以探讨重症脑卒中影像学改变与中医证型的相关性。

1.6统计方法采用R语言V4.0.3版统计软件进行数据的统计分析。对计量资料满足正态分布和方差齐性者用均数±标准差（±s）描述，组间差异比较采用两独立样本t检验、单因素方差分析，对不满足正态分布者采用中位数和四分位数[M（P25，P75）]描述，组间差异比较采用Mann-WhitneyU检验、Kruskal-WallisH检验；对计数资料用率或构成比描述，组间差异比较采用Pearson卡方检验、Fisher精确概率法、连续校正卡方检验。随后纳入P＜0.05的因素，建立多因素Logistic回归分析方程模型，通过逐步法进行多因素回归分析。

2 结果

2.1一般情况根据纳入标准收集病例175例，剔除资料不完整病例5例，最终纳入170例。170例患者中，男118例（69.4%），女52例（30.6%）；出血性脑卒中患者106例（占62.4%），梗塞性脑卒中患者64例（37.6%）；老年患者（≥60岁）97例（57.1%），60岁以下患者73例（42.9%）；有高血压病史的患者137例（80.6%），入院后有合并肺部感染病史的患者81例（47.7%），少数患者合并有心律失常及器官衰竭病史。

2.2中医证型分布情况根据证型将170例患者分为闭证105例（61.76%），脱证65例（38.24%）；具体证型分为痰热内闭49例（28.82%），痰热腑实25例（14.71%），痰浊蒙窍31例（18.24%），痰湿蒙神32例（18.82%），元气败脱33例（19.41%）。各组病历资料及相关数据完整，治疗结局明确。

2.3单因素分析结果重症脑卒中患者的性别、心率、高血压病史、额叶病变、小脑病变在闭证与脱证之间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。其中，闭证男性患者比例较脱证高，脱证女性患者比例较闭证高；闭症组的心率值显著大于脱证组；闭证中高血压患者比例较脱证高；影像学方面：闭证患者更容易在影像学出现小脑为主要病变，脱证患者更容易在影像学出现额叶为主要病变；具体数据如表1所示。

表1 重症脑卒中闭证、脱证相关的单因素分析结果Table 1 Results of the univariate analysis for the correlation between excess-type stroke and prostration-type stroke of severe cerebral apoplexy [例（%）或M（P25，P75）]

不同中医证型中，性别、年龄、收缩压、肺部感染、心律失常、蛛网膜下腔出血、额叶病变、小脑病变在5个证型之间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），尤其是蛛网膜下腔出血、小脑病变在5个证型之间比较，差异更为显著（P＜0.001）。对比其他证型，痰热腑实证主要为男性患者，更易合并小脑病变；痰湿蒙窍证更易合并肺部感染、出现心律失常、蛛网膜下腔出血；元气败脱证多合并蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血在元气败脱证中占比最大（为51.52%），额叶病变患者在痰湿蒙神证中占比最高（为40.62%），小脑病变则在痰热腑实证中占比最大（为32.00%）。具体数据如表2所示。其他部位的病变与中医辨证分型无显著性关系。经过多重比较，痰湿蒙神证患者年龄与痰热内闭证、痰热腑实证、元气败脱证均具有统计学差异（P＜0.05）；痰热腑实证患者收缩压与痰湿蒙神、痰浊蒙窍、元气败脱，痰热内闭证与痰浊蒙窍，元气败脱证与痰湿蒙神、痰浊蒙窍均具有统计学差异（P＜0.05）。

表2 重症脑卒中5个证型相关的单因素分析结果Table 2 Results of the univariate analysis of 5 syndrome types associated with severe cerebral apoplexy [例（%）或M（P25，P75）或±s]

表2 重症脑卒中5个证型相关的单因素分析结果Table 2 Results of the univariate analysis of 5 syndrome types associated with severe cerebral apoplexy [例（%）或M（P25，P75）或±s]

注：①P＜0.05，②P＜0.01

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2.4多因素Logistic分析结果在闭证和脱证的研究中，女性患者中出现脱证的几率为男性的2.601（1.231，5.496）倍；既往无高血压病史的患者，出现脱证的几率为有高血压病史的4.490（1.775，11.357）倍；有蛛网膜下腔出血的患者，出现脱证的几率为没有脱证的2.373（1.066，5.280）倍；小脑为主要病变的患者中，出现脱证的几率为没有病变或次要病变的0.062（0.007，0.520）倍，差异均有统计学意义（P＜0.05）。而心率、额叶病变的回归系数显著性检验P＞0.05，即心率、额叶病变在重症脑卒中患者闭证与脱证的辨证中的关系尚不显著。绘制ROC曲线分析（如图1所示），结果显示曲线准确性[ROC曲线下面积（AUC）]为0.766，表明模型的预测准确性较好；其中，多因素对重症脑卒中闭脱证的判定的敏感性（SE）为89.2%，特异性（SP）为51.4%。

图1 重症脑卒中闭脱证的多因素ROC曲线图Figure 1 Multi-factor ROC curve for the excess-type stroke and prostration-type stroke of severe cerebral apoplexy

3 讨论

脑卒中属于中医学“中风”之范畴，中医辨证总体分为中经络、中脏腑及后遗症期。而重症脑卒中因其临床多以“不省人事、肢体强痉、两手握固、口舌歪斜、舌强语謇、半身不遂”为主要表现，故应归属于“中风（中脏腑）”的范畴。经过长期临床实践及经验总结，1995年国家中医药管理局脑病急症协作组制定的“中风诊断与疗效评定标准”[6]以及高等中医院校教材《中医内科学》[7]将中风（中脏腑）分为闭证与脱证，在其下细分为痰热内闭证、痰热腑实证、痰浊蒙窍证、痰湿蒙神证、元气败脱证。中风病的辨证过程直接反映了中风病因病机的变化，而影像学诊断作为常规快速的诊断手段，可以清楚地反映病变部位及病变面积、出血量、占位效应、是否破入周围组织及其损伤情况。近年来的中西医结合诊疗专家共识，如《中国脑梗死中西医结合诊疗指南（2017）》《高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗专家共识》等对脑卒中患者的初期影像学及中医治疗愈来愈重视。分清重症脑卒中患者脑血管的病变部位及阶段，能够更加客观地辨识中风闭脱证候，丰富了中医闭脱证的诊断内容。

本研究通过回顾性分析广州中医药大学第一附属医院5年多的重症脑卒中病例资料，发现重症脑卒中患者大多为男性（占69.4%）、出血性脑卒中（占62.4%）、合并高血压（占80.5%）的患者，辨证以闭证为多（占61.76%），符合脑血管病急性期发病特点；重症脑卒中发病年龄有年轻化趋势，小于60岁的患者接近一半。证型分布方面，痰热内闭证最多，痰浊蒙窍证、痰湿蒙神证、元气败脱证相差不大，痰热腑实证占比最少。研究重症脑卒中影像学与中风闭脱证相关因素发现，小脑为主要病变的患者早期更容易表现为闭证，以痰热腑实和痰浊蒙窍为主；而脱证中合并蛛网膜下腔出血的患者比例更高，尤其是元气败脱证中，蛛网膜下腔出血患者占51.52%。

小脑与脑干毗邻，小脑出血可直接压迫和损伤脑干，早期可造成中脑-上桥脑阶段以上的脑功能障碍，使患者出现去大脑强直状态而呈现出闭证的表现[8-9]，主要表现为痰热腑实和痰浊蒙窍。随着病情的加重，出血量增多或脑疝形成，脑干受到严重的损害，中医证型上可由闭证向脱证转变。脱证一般是重症脑卒中患者疾病的后期表现，脑组织损害严重[10-11]，预后不良。因此，若影像学提示小脑出血量进行性增多，或水肿、脑疝形成，合并患者昏迷加重，双侧足底反射减弱[8]，或心率降低，血压下降时就要注意病情转化为脱证的倾向，及时兼顾固脱治疗。

蛛网膜下腔出血是指颅内血管破裂后流入蛛网膜下腔。尽管早期可根据脑损害程度表现为闭证或脱证，但在脱证患者中，尤其是元气败脱证，由于其阳脱阴竭，精气向外而泄[12]，伴有蛛网膜下腔出血的几率较闭证高；元气败脱证中合并蛛网膜下腔出血患者高达51.52%。对于脱证患者，应完善评估再出血风险，治疗上尽早固脱，以防治继发性蛛网膜下腔出血。反之，合并蛛网膜下腔出血的重症脑卒中患者，应警惕出现病情转变为脱证的可能。

然而，本研究的结论也存在一定的局限性。由于重症脑卒中发病率相对较低，病例来源单一，可能会带来选择性偏倚；病例数相对不足，细分证型无法进行多因素回归分析。此外，大多数重症脑卒中患者不能够遵循时间点复查影像学，无法将患者影像学前后改变与中医辨证结果进行分析。今后可扩大病例的来源地及样本量，建设电子医疗数据库，关注重症脑卒中影像学改变以及不同时间点影像学变化与中医辨证之间的关系，从而为临床诊疗提供更为可靠的依据。