共享愿景在个案管理多学科团队中的应用进展

肖羽乔 李金花 李星凤 雷静 陈婕君

个案管理是指通过与患者交流、协调医疗资源，以满足患者的健康需求，达到提高医疗质量、降低医疗成本的目标[1-3]。建立由个案管理师、临床医护人员、医技科室医生、营养师、心理咨询师等组成的多学科团队是开展个案管理的前提与基础。团队成员能否进行有效的沟通和合作直接影响个案管理的实施成效[4]。我国目前有关个案管理的研究主要关注个案管理模式的构建，对个案管理多学科团队的研究较少。构建团队共享愿景是常用的团队管理策略，在企业管理和教育领域应用广泛。20世纪80年代，护理学科引用了这一概念，通过在多学科团队中建立一个清晰可行的共同目标，激励团队成员自我成长，促进团队成员的不断沟通与合作，有效提高团队成员的凝聚力，提升团队工作质量[5]。在个案管理多学科团队的建立和实施过程中，有时因团队沟通不及时或合作不紧密，导致个案管理工作质量下降[6-7]。构建个案管理多学科团队共享愿景，促使团队成员达到沟通共享、合作共享，形成良好的团队氛围，更有利于个案管理工作的开展。本文从共享愿景的定义、共享愿景在个案管理多学科团队中的应用、影响因素及如何构建共享愿景等方面进行综述，旨在提升个案管理中多学科团队成员的认同感，达到个案管理目标，为个案管理的实施提供参考。

1 共享愿景的概念

Harris[8]提出，共享愿景是指通过建立原则和指导实践来发展成员所期望的未来共同图景，从而在一个组织或团队中发展承诺的能力。在已有的护理文献中，共享愿景的概念被定义为两个方面，当其被视为过程时，是一种促进人们正视目前现实并不断实现未来的前进状态；而当其作为结果时，共享愿景则被呈现为一直期望状态的“陈述”或一种可以发展的领导技能[5]。共享愿景多运用在团队管理与建设之中，Kennedy等[9]的一项横断面调查研究结果显示，在团队中建立一个明确愿景，有利于促进团队发展和管理。在个案管理模式中实现高效的多学科团队合作与沟通不仅能使患者得到更全面的专业医疗服务，而且能使患者在不同的治疗阶段，即使所处的就医环境发生变化，也能得到相应的医疗服务。同时，将社会资源进行高效整合离不开团队成员之间明确的共同目标，清晰的愿景是组织的基石，有利于协调和激励个体的行动，为个人提供前进的动力，增加团队成员合作和沟通能力的提升，促使他们不断超越自我，实现团队目标[10]。

2 共享愿景的应用形式

2.1 合作共享

共享愿景使团队成员紧密相连，激励团队成员之间加强合作。吴加花等[4]指出个案管理实施过程中团队成员之间支持力度太小时，会导致个案管理工作质量下降。王影新等[11]也指出多学科团队进行有效合作能够让个案管理团队资源得到高效和充分的使用，从而达到提高医疗服务质量的目的。Ponce等[12]的研究显示，在多学科团队中建立一个共同目标，可提高彼此的信任度，减少冲突，促进团队成员合作。此外，在促进团队成员合作方面，国外学者发现在团队成员之间采取建立阶段性的愿景目标，根据愿景目标制定相关的激励政策能有效提高团队成员之间的合作度[13]。因此，在个案管理多学科团队中运用共享愿景，根据愿景目标制定相关措施，鼓励团队成员共同为实现愿景而努力，形成融洽的团队合作氛围，有利于个案管理工作质量的提升。

2.2 沟通共享

多学科团队基于团队成员的共识来设立共同愿景，而共识是在沟通共享中不断达成的[14-15]。如果在团队中缺乏沟通意识，由于意见和利益的不同而造成误解和冲突便会干扰有效的跨学科交流和合作[16]。研究表明，在多学科团队中建立共享愿景，团队成员更愿意坦诚说出自己的期待与想法[17]。Mundt等[18]的一项横断面调查显示，共同愿景能够加强团队成员之间的沟通联络，同时通过增加团队成员之间的面对面沟通能够明显提升工作质量。所以，在个案管理多学科团队工作的开展过程中，培养开放式的沟通习惯，促进团队成员之间进行有效的沟通能够减轻个案管理师的工作负担，也有利于个案管理师掌握团队成员的不同需求和对愿景的看法，促进愿景的不断完善和调整。

2.3 共享领导力

共享领导力是发生在多学科团队中的一种集体现象，拥有共享愿景并积极倡导的领导风格能够明显提升团队工作效率和团队绩效[19-20]。研究显示，当团队成员将自己代入领导角色之后，能够更有效和直接的运用所学的知识和技能，促进团队成员更多地考虑团队整体利益。在团队合作的过程中，传统的领导管理模式以垂直领导更为常见，共享领导力促进团队质量的提升，并推动医务人员不断探索个案管理多学科团队建设的多元化方式[21]。因此，在个案管理的多学科团队中实施领导力共享，树立关于集体发展的共同愿景，鼓励团队成员共享领导力的角色和责任，能够达到促进团队发展的目的。

3 构建共享愿景的影响因素

3.1 个案管理师因素

Woodward等[22]提出个案管理师应拥有注册护士证书、硕士学位或临床管理技能。我国的个案管理师大部分由临床护士担任，学历层次不一。相关研究显示，不同学历层次的护理人员在对待同一事物的学习态度上存在显著差异[23]。个案管理师作为个案管理多学科团队的关键角色，其领导力影响团队共享愿景的创建，如协调团队成员之间的共享沟通以达成团队共识，使团队成员相互适应以及如何选择团队成员等。目前我国尚缺乏系统且完整的个案管理师考核和培训体系，工作范畴和工作职责尚不清晰，导致个案管理师角色定位不明确，个案管理工作质量不高。未来建议构建符合我国国情的个案管理师培训体系、任职资质要求及考核标准，明确个案管理师岗位职责，培养个案管理师的领导力，提高个案管理师的综合素质。

3.2 患者需求

个案管理模式虽然是一种较为新型的医疗护理模式，但其核心依旧是以“患者为中心”的整体护理[24]。研究表明，患者对于医护人员的信任可以明显提高患者参与和配合疾病管理的依从性及患者的满意度[18，25]。患者作为个案管理的对象，其对健康的需求、对疾病的认知与依从性等是影响个案管理质量的重要因素。在个案管理过程中，患者的需求是不断变化的，个案管理也是一个动态的过程[26]，个案管理师应动态评估并及时掌握患者的需求，如肿瘤患者在接受手术或化疗后，可能会出现回避、焦虑等多种情绪；在肿瘤复发后则会因为恐惧死亡而失去治疗信心，医护人员对其心理状态和当下需求的识别与有效干预可减少或缓解患者的不良情绪[27]。疾病的康复对于患者和个案管理团队都是长期、共同的愿景，个案管理团队成员应围绕“以患者为中心”的共同愿景展开，根据患者不同阶段的健康需求设立康复目标，有利于促进团队成员达成共享愿景。

3.3 文化背景

团队文化是具有不同专业知识的个体为共同愿景进行合作时所形成的一种独特的团队氛围，这种团队氛围和共同愿景相辅相成，不断加强团队成员之间的有效合作，促进团队工作质量的提高。文献表明，在个案管理过程中有效识别多元文化和宗教因素有利于提高个案管理的质量[28]。研究发现在澳大利亚、加拿大、新西兰和英国，人们对愿景的侧重点不同[13]。Woodward等[22]在个案管理实践标准中明确规定，个案管理师应了解团队成员文化和语言的多样性，有利于团队成员感受团队氛围中的爱与尊重，从而拉近彼此的距离，达到增加团队之间的凝聚力，形成团队信仰的目的。因此，在多学科团队的建设中，可以对团队成员进行周期性的小组培训或研讨会以促使形成不同学科的知识共享，鼓励团队成员勇于表达内心想法和针对患者或愿景目标的不同意见形成知识碰撞，尊重彼此的文化风俗，拉进团队成员之间的联系，形成浓厚的团队氛围。

3.4 团队共识

研究表明，当团队成员无法达成共识时，会直接影响团队愿景的创建和实施[29]。影响团队共识的因素有很多方面，但主要集中在个案管理团队成员之间，如专业知识领域不同、交流沟通不足，信任与尊重的缺失等，只有明确不同的影响因素，并进行针对性的处理才能进一步促进团队工作的开展和团队目标的实现[30]。多项研究表明，信任与尊重是构建高效团队、达成团队共识的重要因素[31-33]，当团队成员感到不受尊重或受到损害时，沟通、信息共享和合作就无法达成，不利于团队愿景和目标的实现。Zekri[34]的研究指出，团队成员对个案管理全力支持和配合以促进团队共识达成，可以显著提升个案管理的质量。Kaehne等[35]的研究证实了团队共识是实现共享愿景的关键因素。因此，在共享愿景实现的过程中，建立团队共识是一项从始至终的行动目标，个案管理团队成员重视对团队共识的培养，克服沟通不畅、交流障碍等困难有利于增强团队共识。

4 共享愿景的应用策略

4.1 发挥个案管理师专业角色作用

个案管理师作为影响个案管理质量的关键人物[36]，在运用共享愿景团队管理策略时，对其专业角色定位提出更高的要求。我国的个案管理模式还处于探索阶段，尚未建立成熟的个案管理体系，个案管理师角色认知模糊，未能突出其岗位特色[37]。夏立平等[38]研究表明，对护理研究生阶段设立相应的个案管理课程，对从事个案管理工作的护理人员进行相关培训，有助于明确个案管理师的专业角色定位。刘菁等[39]认为，制定适应我国护理发展现状的个案管理师准入标准能够促使个案管理师明确自我角色功能。研究显示，由护理部对个案管理师进行选拔、考核，设立明确的个案管理师岗位职责能够避免个案管理师的角色混淆[40]。邓娟等[41]研究也提出，个案管理师的纳入标准应结合国内护士学历、资历等，从其“基础条件”“专业能力”“综合能力”3个不同维度制定标准，以确保发挥个案管理师的专业角色作用。在共享愿景的实施过程中，个案管理师发挥着核心领导作用，其应具备评估患者各阶段健康需求的专业能力，并能沟通和联络团队成员，协调团队成员达成共享愿景，满足患者的健康需求。

4.2 促进团队成员的有效沟通

有效的团队沟通能为患者提供更全面的优质护理，能够提升团队成员的决策能力[15，42]。对于多学科团队来说，每一位团队成员都应了解自己的团队角色并不断提升自己的沟通能力[43]。多项研究显示，在多学科团队成员之间进行系统的沟通培训和学习能够促进团队成员沟通能力的提升[42-43]。Bullington等[44]采取以现象学为基础的沟通训练课程的方式提升了医护人员的沟通能力。Kerr等[45]在一项系统回顾中也指出，进行系统的沟通教育干预措施能够有效提高医疗团队的沟通能力。在多学科团队的合作过程中，沟通是达成团队共识的基石，因此促进团队成员之间的有效沟通至关重要。每个团队成员都是独立的个体，对存在问题的认知存在个体差异，个案管理师应鼓励团队成员及时表达自己的想法和意见，重视团队成员的不同意见并及时协调，促使团队成员的核心愿景保持一致[46]。

4.3 搭建沟通交流平台

在医疗护理行业中运用互联网技术可以有效促进多学科团队之间的沟通与合作，从而达到提高患者满意度的目的[47]。我国个案管理相关平台和路径的构建处于探索阶段，徐海萍等[48]的一项干预性研究表明，在个案管理中加入移动互联网技术，为患者和个案管理团队提供一个沟通交流平台，不仅能够增加患者对医护人员的信任，还能够提高患者的生活质量和患者满意度。通过搭建个案管理多学科团队的沟通平台并与临床路径相结合，实现患者与团队成员在疾病各阶段的实时沟通。患者通过平台及时获取自己所需的信息，团队成员也能够动态了解患者的病情及团队成员实施诊疗方案的情况，提升患者的自我管理能力，促进团队的沟通合作。

4.4 明确共享愿景的目标

共享愿景并不是一成不变的，它是根据团队成员需求、患者需求、环境变化等因素所形成的一个动态目标。建立清晰的共同愿景包括明确具体目标和确定优先事项才能够促使团队组织从反思阶段转变为行动，从而达到进一步完善愿景的目的[5]。我国的个案管理模式大多在时间长、花费大的慢性疾病中实施，当设定的远期愿景不易实现或花费时间过长时，容易影响患者的热情和积极性[4]。在个案管理中，应明确阶段性的愿景目标，团队成员对阶段性的工作进行评价，并以团队会议或小组讨论等形式，依据团队共识的变化和患者需求制定和调整下一阶段的愿景目标。此外，团队成员之间通过沟通互动获得不同学科领域的知识，形成知识共享，能够达到进一步明确愿景目标的目的。因此，个案管理多学科团队首先应确定“以患者为中心”的最佳共享愿景，再根据患者的具体情况进行阶段化管理，建立不同阶段的愿景目标，对患者进行相关知识的健康宣教，提高患者对疾病的参与度，动态观察患者的病情变化，对患者的具体情况结合实际，在个案管理多学科团队中进行讨论与分析，设立和调整新的阶段性愿景目标，以提高患者对个案管理多学科团队的满意度。

5 小结

在个案管理过程中，构建有效沟通与合作的多学科团队是提高个案管理质量的重要因素。共享愿景的优势是利用愿景作为动力，促进团队成员之间的有效沟通和充分合作。目前关于共享愿景的国外研究较多，研究主要集中于将共享愿景作为团队管理的策略方面。在未来的研究中，应结合患者需求、医疗模式、医疗卫生保健政策及我国地域特点等，借鉴国外的研究，开展“以患者为中心”、适合我国传统文化背景的多学科团队共享愿景的相关研究，为构建个案管理多学科团队提供理论框架支持。