电子健康技术在围产期保健中的应用进展

张薇 冯素文

围产期保健是指从妊娠前、妊娠期、分娩期、产褥期到哺乳期为孕产妇和胎儿及新生儿的健康所进行的一系列保健措施，从而保障母儿安全，降低死亡率[1]。电子健康（Electronic Health，E-Health）技术包括基于网络的信息程序、远程监控、远程会诊和移动设备支持的护理[2]。E-Health技术不受时间和地点的限制，为患者赋权，促进以价值为导向的医疗、护理，使患者获得更多的决定权与选择权，并通过激发患者潜能，使其更积极地参与到自我健康管理中[3-4]。由于处于育龄期的年轻女性擅长使用互联网、社交媒体和智能手机移动应用程序（APP），她们成为母婴远程医疗的良好受众，越来越多的电子通信技术已逐步应用到围产期保健中[5]。本文对E-Health技术的概念，E-Health技术在围产期保健中的应用形式、具体内容及效果、存在问题等进行综述，为探索适应我国国情的围产期保健模式提供借鉴。

1 E-Health技术的概念

E-Health技术这一概念最早可以追溯到1999年，由Mitchell[6]提出，他认为E-Health技术是应用电子信息和通信技术的医疗保健，包含数字资料的电子化传输、存储和检索等技术的应用。在此基础上，Eysenbach[7]对概念进行了扩充，认为E-Health技术是指通过互联网和相关技术提供的卫生服务和信息。2005年发表的一篇系统评价总结了51个E-Health技术不同的定义，认为E-Health技术涉及一系列多元概念，包括医疗保健、技术和商业[8]。世界卫生组织则总结性地将E-Health技术定义为应用信息和通信的医疗卫生保健技术[9]。随着互联网新技术不断应用到医疗保健领域中，E-Health技术的概念不断演变、丰富，内涵逐步清晰，外延逐步扩展，迄今为止尚无统一公认的定义，但不同定义所阐释的E-Health技术概念的内在核心是一致的，即互联网和信息通信技术在医疗保健领域中的应用[10]。

2 E-Health技术在围产期保健中的应用形式、具体内容及效果

E-Health技术在围产期保健中应用的主要形式包括短信、电话、可穿戴设备、APP、互联网平台、电子健康档案（Electronic Health Record，EHR）等[11]。

2.1 短信

手机的普及使得短信成为向孕妇及其家人传播健康信息的媒介。Patel等[12]的一项研究将1 036名孕妇随机分为干预组和对照组各518名，干预组孕妇在常规产前保健的基础上接受了短信干预计划，每日收到1条母乳喂养知识宣教的短信，干预6个月后，与对照组接受常规护理相比，接受短信干预的孕产妇更倾向于坚持纯母乳喂养。阿富汗是亚洲孕产妇、新生儿和儿童死亡率最高的国家之一[13]，Lebrun等[14]在阿富汗4个省试点实施了“MAMA Program”手机短信干预计划，通过语音或文字信息向孕妇及其丈夫传递卫生保健知识，结果表明，超过90%的参与者认为该项目有助于孕妇及其丈夫对母婴保健知识和卫生服务的获取与利用。同时，短信干预可改善孕妇饮食、运动行为，降低剖宫产率、改善新生儿健康状况[15-16]，具有省时、操作简单、投入低等优势，值得在围产期保健中推广和使用。

2.2 电话

电话干预能够打破空间的限制，促进医护人员和孕产妇之间的交流。1项来自美国的多中心平行随机对照研究使用电话干预的形式，对199名妊娠8～15周的超重或肥胖孕妇进行远程健康生活方式管理，干预持续至妊娠29～38周，包括2次线下面对面交流和11次电话会议，干预内容涉及体质量管理、健康饮食和规律运动以及压力管理，以帮助女性控制妊娠期体质量增加（Gestational Weight Gain，GWG）水平，结果显示，与接受常规产前护理的对照组相比，干预组的女性平均每周GWG显著降低[17]。Cummins等[18]借助电话对1 173名妊娠小于27周的吸烟孕妇进行戒烟干预，采用9次电话咨询，包括1次戒烟前时长45 min的通话、5次较短的通话（戒烟开始后的1、3、7、14和30天）、1次妊娠约32周时的30 min通话及分娩后3周和4周的2次通话，研究结果表明，受试者在妊娠晚期（约妊娠29周）和产后2个月及6个月香烟戒断率均显著高于仅提供戒烟阅读材料的对照组。电话干预方便、快捷、效果显著，且与短信相比互动性更强，适用于围产期健康管理。

2.3 可穿戴设备

围产期保健领域应用广泛的可穿戴设备主要包括远程胎心监护仪、血压计、血糖仪及穿戴式盆底康复仪等，借助这些设备能实现围产期院内外实时、动态、连续健康监测及康复管理，保障孕妇及胎儿安全[19]。孕产妇佩戴可穿戴设备自动监测并记录血压、血糖、胎心、胎动、运动时间等，通过无线传输技术上传至平台，发现异常时可及时就诊[20]。甘玉杰等[21]在新冠肺炎疫情期间比较了2 040名使用远程胎心监护仪的孕妇和3 312名居家自行计胎动数并定期到医院接受传统胎心监护孕妇的妊娠结局，结果发现，两组剖宫产率差异没有统计学意义，使用远程胎心监护仪不会提高高危孕妇的剖宫产率，且能够显著降低新生儿早产率。另有研究发现采用远程胎心监护仪的孕妇焦虑程度更低，可以作为医院常规产检的补充，进一步保障围产期母婴健康[22]。

2.4 APP

随着智能电子设备和移动医疗的快速发展，基于智能手机和平板电脑开发的APP已广泛应用于围产期健康管理中。研究显示，约70%的孕妇倾向于使用网站或APP获取信息[23]。柴艳玲等[24]发现，在妇幼保健类APP的所有功能中，使用较为频繁的3类分别是孕产知识（4.3%）、产检提醒（43.2%）及育儿知识（39.9%）。Sandborg等[25]以社会认知理论为基础，使用行为改变技术（如传授知识、设定目标、反馈与监控）设计了基于APP的为期6个月的“Healthy Moms”孕期体质量干预计划，APP功能包括推送通知、自我监测、体质量及饮食和运动的记录与反馈、食谱、运动指南和视频、孕期日历等，在瑞典某产科诊所招募了305名妊娠约13周的孕妇，将其随机分到干预组（152名）与对照组（153名），干预组在常规产检基础上接受“Healthy Moms”干预，结果发现干预对GWG未有显著影响，但能促进孕妇健康饮食行为并减少孕前超重或肥胖女性妊娠期过度体质量增加。王红燕等[26]指出，使用APP管理孕产妇盆底康复情况能显著提高其盆底功能评估的参与率、盆底康复训练的依从性及就诊满意度。此外，基于APP的正念训练干预对于减少产后抑郁症的发生也有显著作用[27]，是促进孕妇围产期身心健康管理切实可行的工具。

2.5 互联网平台

互联网技术的不断发展促进了基于互联网平台的围产期保健的开展。Hayman等[28]基于社会认知理论开发了一种基于互联网的促进孕期运动的干预系统“FIT4TWO”，“FIT4TWO”的核心包括以下4个模块。①目标设定与行动规划：设定SMART [S=Specific（具体的）、M=Measurable（可衡量的）、A=Achievable（可实现的）、R=Realistic（现实的）、T=Timely（及时的）]目标和制定行动计划；②感知障碍：克服环境因素或缺乏时间/动力等障碍；③社会支持：发展包括同事、家人和朋友在内的社会支持网络；④运动强化：如列出达到运动指南要求的运动水平后可能的获益。除以上模块外，还为参与者提供每周行动计划工具，该工具指导参与者制定详细的运动计划，包括何时、何地、与谁一起锻炼、可能的障碍及如何在未来1周克服这些障碍。同时，还为所有参与者提供包含孕期运动相关的最佳证据的健康教育网站。77名妊娠10～20周的孕妇被随机分配到干预组（39名）和仅接受运动相关健康教育的对照组（38名），4周后干预组平均每周运动时间（35.87 min）显著高于对照组（9.83 min），提高了孕妇运动锻炼的积极性。在新冠肺炎疫情防控期间，常规定期产检的落实存在困难，且孕妇属于易感人群，在响应防疫政策号召下，我国多家医院使用的互联网“云门诊”技术在孕妇居家管理方面也取得了良好效果，为母婴健康保驾护航[29-30]。

2.6 EHR

作为E-Health技术应用形式中的一种，EHR在围产期保健领域也发挥着重要作用。以色列的1项研究回顾了近60万名孕妇的EHR中孕前体质量指数（Body Mass Index，BMI）、血糖数据、家族史等关键信息，使用梯度提升决策树的方法建立了妊娠糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus，GDM）早期预测模型，模型共包括9个风险因素，在孕早期和孕中晚期受试者工作特征曲线下的面积分别为0.836和0.854，能够在妊娠20周前识别孕妇患GDM的风险，从而对高风险孕妇进行早期干预，同时可以减少低风险孕妇不必要的糖耐量筛查[31]。Amit等[32]基于26.6万名英国初产妇EHR中有关抑郁症的诊断与治疗记录，使用机器学习方法构建预测模型，对分娩后1年内发生产后抑郁症的风险具有良好的预测性能，结合爱丁堡产后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）使用时预测效果更佳。EHR联合计算机技术能够对多种妊娠并发症的发生进行评估与预测，是围产期保健领域未来重要的发展方向。

2.7 其他应用形式

除以上提及的应用形式外，多种方式联合的方案也被研究人员广泛应用。Huang等[33]为改善孕妇孕期健康生活方式并防止体质量过度增加，招募了57名妊娠8～11周的孕妇，随机给予为期12周的短信和网络干预计划或常规产前保健；短信和网络干预计划向孕妇提供了有关孕期营养、运动知识的健康教育网站，并安排与营养师的面对面会议，根据食物日记中记录的饮食摄入量和加速度计测得的身体活动数据提供个性化建议，同时每周通过短信与孕妇保持联系，结果表明，干预显著提升了孕妇对饮食健康的信心和运动准备程度，同时干预组孕妇BMI更理想[（25.5±3.0) kg/m2vs（28.8±4.0) kg/m2，P=0.032]，新生儿出生3个月时的体质量更轻（5 405 g vs 6 193 g，P=0.008），减少了巨大儿的发生。李嫒等[34]成立了多学科合作的产后护理康复工作室，采用微信和“围产期延续护理云平台”结合线下门诊和上门服务，向用户提供个性化线上母乳喂养、产后盆底肌修复、产后塑形指导、科学“坐月子”等的咨询指导，根据产妇多样化的需求提供个性化产后康复指导与转诊治疗，使服务对象的满意度高达96%。多种形式的联合使用弥补了单一方案存在的缺点，未来值得进一步应用与推广。

3 E-Health技术应用中存在的问题及展望

3.1 电子信息缺乏统一标准

E-Health技术的发展仍面临诸多问题，医疗电子信息不统一是其中主要障碍。目前尚缺乏国家层面统一的政策法规、技术标准和数据标准，EHR不能互联互通，信息之间的共享程度不高[35]。因此，研究制定全国统一的政策或标准迫在眉睫。国家卫生健康委员会在2020年10月发布的《关于加强全民健康信息标准化体系建设的意见》中也指出加快推进全民健康信息标准化体系建设的重要性，应聚焦专科联盟，整合临床专家、疾病分类专家、信息专家资源，共同推进专科术语集和数据字段的建立，加强全民健康信息数据库标准化建设；同时应强化技术支持，鼓励相关企业研究开发数据转化系统和设备，推进新兴信息技术应用标准化建设。在保障措施方面，应当加强组织领导，加强流程管理，推进标准落地，强化服务保障，借鉴国际上的先进经验，在此基础上构建统一标准化的电子健康标准体系。

3.2 隐私安全存在风险

医疗的电子信息化引发患者对医疗健康数据安全和隐私安全等问题的担忧。建立电子信息化健康数据平台需要采集患者健康周期的所有数据，这一过程一旦出现问题，数据可能通过公共网络传播，导致隐私泄露。在进行信息共享的同时保障患者信息安全及隐私保护，是E-Health技术实施过程中的一大挑战，隐私保护方面的技术要求应运而生。近年来，区块链以其去中心化、匿名、不可篡改的优势为实现个人健康信息共享、安全和隐私保护提供了新思路，与中心化架构相比，区块链能够避免因单点失效或数据泄露导致的安全风险，进而确保数据的完整性及不可篡改性，在很大程度上保障了隐私安全，但由于区块链中所有交易记录均公开在区块链的所有节点，恶意攻击者可直接获得区块链账本中的所有数据，也为隐私保护带来了新的挑战[36-37]。除技术上的革新，对患者个人隐私的公开与共享也应确保患者知情同意，充分尊重患者的意愿，除传染性疾病等涉及社会安全的数据，使患者可以选择性共享[38]。

3.3 医疗保障未形成统一政策

医疗保险是患者基本医疗权利的一大保障，医疗服务项目是否纳入医保支付范围与患者利益息息相关，但目前我国关于E-Health技术尚未形成统一的医保政策规定。未来，国家及医保管理部门应当将依托E-Health技术提供的医疗服务纳入医保范围，对纳入医保支付的具体医疗服务项目予以规范和细化，核定纳入医保范围的服务项目标准，同时应当规范医保的受众人群，扩大个人账户的支付范围，用以支付依托E-Health技术提供的医疗服务中患者自费部分[39]。

4 小结

随着经济社会的快速发展和信息技术的飞速进步，移动医疗、远程医疗、数字健康等成为E-Health技术领域常见的医疗服务模式，为围产期保健提供了技术支持。尤其在新冠肺炎疫情发生以来，利用E-Health技术对围产期孕妇进行健康教育、管理及远程评估诊断能够减少人员聚集和流动，集中医疗资源，为疫情防控提供有力保障。作为一项拥有广阔前景的新兴技术，E-Health技术给予孕产妇健康赋权、赋能，强调了对健康的自我管理能力和积极性，减少和平衡不同国家、地区医疗水平的差异，与目前所提倡的以患者为中心的护理和患者主动参与健康管理理念相一致。但法律、隐私、规范、保障等方面的问题仍是E-Health技术在发展中面临的几大挑战，亟须更多专业人员在此领域深入研究探讨，为未来研究者构建适应我国国情的围产期保健模式提供进一步理论支持。