对局部变应性鼻炎的再认识

孙娜

局部变应性鼻炎(local allergic rhinitis，LAR)是新近提出的、区别于非变应性鼻炎的鼻腔局部变应性病变，以鼻痒、喷嚏、清水样涕、鼻塞为主要临床症状。它的诊断和治疗对临床医生来说是一个挑战。它影响了相当多的慢性鼻炎患者，目前对LAR的研究和认识尚处于起步阶段，被误诊的概率很高。因此非常有必要对LAR的相关研究进展进行总结，以提高临床诊疗工作中对该病的认识。

1 何为“局部变应性鼻炎”

局部变应性鼻炎是指患者有典型AR症状，变应原皮肤点刺试验(skin prick test，SPT)和血清特异性IgE均阴性，但鼻黏膜可产生局部特异性IgE，变应原鼻激发试验(nasal allergen provocation test，NAPT)阳性[1]，但其发病机制、临床和流行病学特征有待进一步明确。1975年Huggins和Brostoff等[2]在Lancet发表了的开创性研究，该研究对SPT阴性但屋尘螨变应原鼻激发试验阳性的14例AR症状患者的血清及鼻腔局部sIgE进行了检测，发现相对于健康对照，这类患者血清sIgE水平没有明显增高，但鼻腔分泌物sIgE水平却有显着增高。这类患者按照传统的分类应归入非变应性鼻炎，但在鼻腔局部黏膜却发生了类似AR患者的变态反应。Rondón等[3]于2010年正式提出了“局部变应性鼻炎”的概念，专指在非特异性体质患者的鼻腔黏膜局部发生的变态反应性疾病，随后这一概念逐渐得到广泛认可。

2 如何诊断

近年来，人们对LAR给予了很大的重视。LAR的诊断需要通过鼻部特异性IgE、NAPT阳性或两者同时进行确诊。是否应该将LAR定义为NAR的一个亚组或AR的一个亚组是有争议的。因为LAR病理生理学与AR非常相似，而且治疗反应也与AR非常相似，所以将LAR定义为一种特殊的AR可能更为合理。LAR并不是AR的初始状态，而是一种独特的慢性鼻炎形式，既不是经典的 AR，也不是非 AR。AR 和 LAR 的许多特征相似，例如 NAPT 阳性、2 型炎症标志物阳性，包括 sIgE 的鼻分泌物，以及哮喘的高发病率。在没有全身特应性的情况下，无论年龄大小，都需要考虑 LAR 的鉴别诊断。LAR的诊断方法依赖于对NAPT中单一或多种过敏原的阳性反应，其敏感性、特异性和可重复性都很高。嗜碱性粒细胞活化试验和鼻分泌物中 IgE 的测量也有助于 LAR 的诊断。总之，NAPT被认为是变应性疾病诊断的“金标准”[4]。LAR 是一种独特的慢性鼻炎，症状、持续时间、严重程度和并发症与 AR 相似。因此，在被诊断为 NAR 或病因不明的慢性鼻炎的患者中很可能有部分是LAR。目前尚不清楚LAR炎症与全身过敏性炎症之间的关系。该类患者经常被误诊为特发性 NAR，因此必须经过特定的诊断测试NAPT，才能区分这两种疾病。

3 治疗和转归

重新正确认识LAR和NAR是有效治疗LAR的关键。LAR的治疗与AR的治疗相似，并且得到避免过敏原暴露、药物治疗和过敏原免疫治疗的有效性和安全性的支持。与 AR 患者相似，LAR患者对局部鼻用皮质类固醇和口服抗组胺药反应良好。口服抗组胺药和鼻内皮质类固醇是治疗 AR 的主要药物。临床经验表明，这些药物对LAR患者和AR患者同样有效，这可能归因于它们共同的临床和病理生理特征。也有研究证实，变应原特异性免疫治疗可以调节LAR的免疫状态，但是由于临床实践中对LAR的诊断不足，使得我们对这些患者的管理和疗效受到影响[5]。研究表明LAR是一个分化良好的临床实体，全身性特应性发生率低，但是也可自然演变恶化，也是发展为哮喘的危险因素，目前尚需要大样本、长期的研究以及检测方法的改进以深入理解LAR的疾病特点和机制以及转归规律。