变应性鼻炎诊治新进展和热点

沈暘

变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)所导致的危害已成为全球性公共卫生、医学和经济问题，特别是近年来该疾病的患病率急剧上升。在欧洲，丹麦成人AR患病率在过去30年里从19%逐渐增加到32%[1]；在亚洲，中国成人AR患病率在最近6年增加了6.5%，其中我国北方草原地区季节花粉浓度较高，花粉诱导的AR自报患病率高达32.4%；在日本，2005至2015年期间对儿童进行的三次全国性横断面调查也显示，鼻结膜炎的发病率持续上升。AR的高发病率给人们的健康带来了沉重的负担，疾病管理产生的直接和间接费用造成了巨大的财政影响。在如此沉重的负担下，AR的危险因素、潜在的免疫机制、相应的诊断策略以及有效的治疗方法都值得进一步评估[2]。

1 气候变化和生活方式是AR的危险因素

环境暴露、气候变化和生活方式逐渐被认为是AR的危险因素[3]。越来越多的证据表明，空气污染增加了AR的患病率。气候因素的变化，如温度、风速、湿度、雷暴、沙尘等，可以延长花粉季的时间；生活方式的改变，如室内时间增加、使用抗生素、消耗加工食品和减少与农场动物和宠物的接触、对环境过敏原的接触有限等也被认为是影响AR患病率的重要因素。此外，新型烟草产品的使用，如电子烟和加热烟草产品，可增加吸烟对青少年罹患AR的风险。饮食的变化也影响着过敏性疾病的患病率，粪便中高水平丁酸和丙酸的1岁儿童，在3至6岁时过敏性疾病的患病率显著降低；肥胖或超重与儿童变应性鼻炎的发生有直接联系[4]。

2 AR患者局部2型炎症反应

“双重AR”(dual AR，AR)，一种新的 AR 表型于2015年首次被定义。患者表现出常年性和季节性过敏原相关的鼻部症状，但他们的皮肤点刺实验仅对季节性过敏原呈阳性，表明这些患者的局部炎症可能不同于全身炎症状态，提示检测局部炎症的重要性[5]。有必要进一步研究AR患者局部变应原介导的细胞机制，探讨ILC2s、巨噬细胞、肥大细胞等在其免疫调控网络中的作用。

3 局部精准诊断

鼻黏膜激发试验一直被认为是诊断AR和局部AR有效的手段，并可用于免疫治疗的随访监测[6]。目前，基于表型/内在型的分类方法被推荐用于鼻炎领域的分层和个性化治疗。成分分解诊断(component-resolved diagnosis，CRD)可用于区分原发性致敏性或交叉反应性，特别是对于多重过敏或免疫治疗效果较差的患者。

4 AIT的免疫效应

AIT被认为是治疗AR最有效的治疗方式。AIT致鼻黏膜过敏原特异性T细胞和浆细胞中蛋白表达的基因和蛋白表达谱发生深刻变化，从而产生持久的保护效果[7]。但在AIT早期，症状的减轻与Th2效应因子和IL- 2/Treg免疫调控网络的作用有关，基因表达没有重大的定量改变。AIT过程中ILC2s持续减少，ILC1s持续增加，单核细胞从促炎表型转变为抗炎表型，浆细胞样树突状细胞(pDCs)和CD141+髓系树突状细胞(DCs)表达上调。CD23在CD19+CD20+CD27+IgD-开关记忆B细胞中的表达显著增强，并且与抗原特异性lgE水平、症状得分和Tfh2/Tf细胞比例相关，12个月的AIT治疗后，AR患者开关记忆B细胞的CD23表达下调，且与疾病减轻正相关。在AR患者中，CD23表达搭建的T-B细胞相关作用在疾病病理和AIT机制中起着重要作用。然而，免疫细胞(T细胞、B细胞、ILC2s、单核细胞和DCs)在AIT中的效应及作用机制的了解目前仍然相对不足。

5 真实世界证据-定向指南

患者护理的主要重点已转向提高疾病控制水平、提高患者满意度和提高预防性干预措施的有效性。AR患者的药物治疗选择取决于年龄、症状严重程度、AR的控制、患者偏好和成本等因素。

6 COVID-19与AR

2019 (COVID-19)大流行，给世界卫生管理带来了巨大挑战。国内外多项研究显示，过敏不是COVID-19发生、严重程度和病程长短的危险因素。COVID-19疫苗的有效性和安全性仍在研究观察中，如何对COVID-19感染的AR患者进行恰当的管理也是亟待解决的问题。EAACI最近制定的关于在感染COVID-19的AR和哮喘患者中使用鼻内皮质类固醇的专家共识中声明，建议应按推荐剂量继续使用INS，因为停用INS会增加打喷嚏并导致病毒更广泛的传播[8]。