农村肠造口患者护理随访需求方案构建及Kano评价*

席天颖，仇 夏，陈明霞

(南京医科大学护理学院,江苏 211166)

结直肠癌是全球第三大癌症，肠造口是维持结直肠癌患者生命的有效手段[1]。永久肠造口患者面临着躯体形象的改变，因排便排气不受自主控制而导致生活方式改变、丧失部分劳动能力、经济负担增加等多因素承受着更大的心理、生理和社会压力，严重影响患者的生活质量[2]。农村肠造口患者社会支持利用度较差，有些地区尚未将肠造口用品纳入农村合作医疗保险范畴或农村肠造口患者不了解相关医保政策造成医疗自费[3]。BENEDICT等[4]认为，根据患者需求提供信息支持可优化医疗资源配置，不断完善护理管理模式，确切掌握农村肠造口患者护理随访需求是改善护理服务质量的有效途径[5]。因此，了解农村肠造口患者需求，构建科学、合理的护理随访体系，分析农村肠造口患者需求特点，对提高永久性肠造口患者的生活质量具有十分重要的意义。Kano模型是基于“双因素理论”建立的质量特性满足程度模型，能反映受试者对服务质量的需求度和满意度[6]。从而探索可精准服务于农村肠造口患者的个体化护理随访服务方案，提升个体化护理随访服务质量[7]。本研究构建了符合农村肠造口患者需求的护理随访方案，运用Kano模型科学分析了农村肠造口患者需求属性，以改善符合农村肠造口患者随访需求的护理服务，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年4月收治的150例农村肠造口患者作为研究对象。纳入标准：(1)行永久性肠造口手术即将出院或已出院的农村患者，户口类型属于农村且居住农村者；(2)18岁以上且无严重认知障碍，能正常沟通；(3)自愿参与本研究。排除标准：(1)行肠造口术后伴有严重的造口并发症导致肠造口不能正常使用者；(2)有精神或意识障碍及相关病史；(3)肿瘤晚期转移者。150例患者中男91例(60.67%)，女59例(39.33%)；发生肠造口并发症10例(6.67%)。住院费用支付方式：农村合作医疗保险110例(73.33%)，自费40例(26.67%)。文化程度：高中及以上11例(7.33%)，高中以下139例(92.67%)。

1.2 方法

1.2.1成立研究小组

根据医院情况组建专业团队，包括3名具有10年以上肠造口临床护理经验、学历为硕士研究生或主管护师及以上专业技术职务的护士和2名具有10年以上肠造口临床经验的医师。护士主要提供护理技术支持，2名年资较高的医师负责专业肠造口相关临床问题的深度解答。同时，研究小组成员主要负责查阅文献、拟订方案、编制问卷、遴选函询专家、发放问卷、收集分析数据等工作。

1.2.2拟订方案内容

通过文献回顾、半结构访谈、德尔菲专家函询等措施，确保农村肠造口患者护理随访需求方案的科学性。最终形成6个维度、共27个条目的农村肠造口患者护理随访需求服务方案。

1.2.3德尔菲专家函询

1.2.3.1咨询专家的遴选

参考国内外文献，结合本研究的研究内容，改良德尔菲专家咨询宜选取专家15～50名[8]。于2020年1月选取肛肠外科医师、肠造口护理专家和有量表编制经验的专家15名进行函询，入选标准：(1)具有8年以上肠造口临床护理经验的主管护师及以上专业技术职务者；(2)有问卷编制经验、主管护师及以上专业技术职务的工具研制专家；(3)具有10年以上肠造口临床经验的医师，有一定科研水平者；(4)对本研究知情同意且自愿加入。排除标准：因各种原因未能完成函询问卷者。

1.2.3.2函询问卷的编制

第一部分对本研究背景、目的、相关概念、填写注意事项及意义等作出阐述，提醒专家咨询表回收时间。第二部分为专家资料内容，包括专家基本信息，通过专家对本研究的判断依据和熟悉程度确定专家权威系数(Cr)。判断依据分为实践经验(0.5、0.4、0.3)、理论依据(0.3、0.2、0.1)、参考国外资料(0.1、0.1、0.1)、主观感觉(0.1、0.1、0.1)4部分，影响程度分为大、中、小，分别赋予不同量化值[9]。熟悉程度划分为5个等级，即很不熟悉、不熟悉、一般熟悉、熟悉和很熟悉。熟悉程度系数(Cs)分别为0.2、0.4、0.6、0.8和1.0。专家Cr主要通过两个因素反映，专家对评价对象的判断依据和专家对评价对象的熟悉程度。Cr为判断系数(Ca)和Cr的算术平均值，即Cr=(Ca+Cs)/2。第三部分为问卷正文，包括6个一级指标和29个二级指标。运用李克特量表[10]5级评分法，每一个条目均按很重要、重要、一般、不重要、很不重要计5～1分。

1.2.3.3函询过程

首先通过微信、QQ、面呈、电话等方式联系专家，经专家同意后发放函询问卷。每轮函询时间为2周，回收问卷后进行数据整理和统计学分析。经二轮德尔菲函询结果考虑删除重要性均分小于3和(或)变异系数(CV)≥2.5的条目。最终形成6个维度、共27个条目的农村肠造口患者护理随访方案。

1.2.4Kano问卷调查

采用问卷调查法按Kano模型设计正反两套问卷，总共包含6个维度、共27个条目。收集农村肠造口患者对护理随访服务现状评价，根据问卷结果将各项目Kano需求属性划分为必备需求(M)、期望需求(O)、魅力需求(A)、无差异需求(I)和逆向需求(R)5类，见表1。将M/O/A认为是农村肠造口患者需要的服务项目，I/R认为是不符合农村肠造口患者的服务项目。评价满意度-重要度。满意度=(A+O)/(A+O+M+I)。重要度=(M+O)/(A+O+M+I)。

表1 各项目Kano需求属性划分

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 专家基本资料

共15名专家参加函询，年龄25～46岁，平均(35.14±1.28)岁；工作年限5～20年，平均(10.25±2.32)年；专业技术职务：副主任护师1名(6.67%)，主管护师11名(73.33%)，副主任医师1名(6.67%)，主治医师2名(13.33%)；学历：博士1名(6.67%)，硕士12名(80.00%)，学士2名(13.33%)。

2.2 专家积极性

第一轮专家函询发放问卷17份，回收15份，问卷回收率为88.24%，其中提出意见5份[29.41(5/17)]。第二轮专家函询发放问卷15份，回收15份，问卷回收率为100%。

2.3 专家权威程度

两轮专家Cr均为0.927。见表2。

表2 两轮专家Cr

2.4 专家意见协调程度

两轮专家函询一级条目的Kendell系数(W)分别为0.582、0.598；二级条目的W分别为0.362、0.481，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明专家的意见为非偶然协调的可信度较高。见表3。

表3 专家协调系数表

2.5 问卷的修订

函询正文部分农村肠造口患者护理随访方案6个维度的重要性均大于3分、CV≥2.5，说明专家一致认为6个维度均重要。在32个二级条目中删除条目11、14、19、24、29等。合并条目“按时提供随访服务”和“提供电话、家访等随访服务”为“按时提供电话、家访等护理随访服务”。新增条目“提供农村社交联谊平台”。同时根据专家意见对部分条目措辞进行调整。条目1“指导正确更换肠造口”修改为“指导正确更换肠造口的方法和频率”；条目20“饮食指导”修改为“饮食指导(饮食禁忌、营养搭配)”；条目21“提供舒适穿着指导”修改为“提供舒适穿着指导(衣服材质，尺寸等)”；条目22“指导排便规律”修改为“指导规律排便和识别正常排便形态”；条目23“指导轻体力劳作”修改为“指导轻体力劳作(下田劳作、洗衣做饭，带孩子等)”。最终形成了6个维度、共27个条目的农村肠造口患者护理随访方案。见表4。

表4 第二轮专家函询意见统一情况及协调程度

2.6 Kano模型调查情况

Kano量表正向问卷Cronbach’s α系数为0.919，反向问卷Cronbach’s α系数为0.917，特征根大于1的因子6个，累计贡献率为65.204%；M项目10项，O项目8项，A项目8项，I项目1项。满意度评价为0.28～0.69，重要度评价为0.49～0.81。见表5。

表5 农村肠造口患者护理需求服务Kano属性结果汇总

3 讨 论

3.1 探究农村肠造口患者护理随访需求属性的重要性

3.1.1M

本研究结果显示，农村肠造口患者M项目10项，若此项目被满足，农村肠造口患者认为是理所当然的，不会提高其满意度。但一旦不提供此项服务，农村肠造口患者将会感到很不满意。本研究中的必备项目主要集中在“肠造口护理技巧”和“肠造口并发症的识别和护理”2个维度。张焕[11]发现，出院后78.72%的肠造口患者希望获得造口护理管理的指导，其中62.77%的患者对正确识别和处理并发症有需求，与喻姣花等[12]研究结果相似。说明肠造口护理技巧和肠造口并发症的管理是护理随访服务的M，反映了规范化的肠造口护理流程和造口并发症预防管理对于农村肠造口患者的重要性。建议对于M项目，在护理随访服务的开展过程中尽可能以患者需求为导向，提升患者的满意度。针对肠造口的护理流程，护理管理者可采用思维导图等形式生动形象地辅导农村肠造口患者进行规范化造口护理[13]。了解农村肠造口并发症发生的原因，普及造口并发症相关知识点，采取针对性措施，进行护理干预，提高自我护理能力，降低并发症发生率[14-15]。

3.1.2O

本研究结果显示，农村肠造口患者护理随访需求中O项目8项。在该项需求中农村肠造口患者满意度与需求被满足呈线性关系。当需求被满足时农村肠造口患者表现为满意，反之则不满意[16]。本研究中“渴望家人的照顾和支持”和“告知我农保报销的信息”O值最高，与相关研究结果相近[17]。家庭作为农村肠造口患者的栖息地能给予患者精神上许多支持。护士应鼓励患者的家庭成员参与肠造口的护理，发挥家庭在患者康复中不可替代的作用[18]。肠造口长期的治疗和经济负担不仅给患者带来巨大的痛苦，而且给整个家庭带来经济困难。因此，农村肠造口患者更期望护士能及时告知新农合相关报销信息和优惠政策。李杨等[19]发现，我国医疗保障体系尽可能减轻患者的经济负担，但造口用品的费用仍给肠造口患者带来巨大压力。在我国现行的医疗体制下鼓励农村肠造口患者根据自身情况选择合适的造口用品，护士创新造口用具使用方法，尽可能减轻农村肠造口患者的经济负担。加强社会支持，指导患者充分利用现有的社会支持资源，适时进行护理随访，开展造口人联谊会，免费发放肠造口健康宣教手册等资料，全方位普及肠造口相关知识，充分调动农村肠造口患者的主观能动性。

3.1.3A

本研究结果显示，农村肠造口患者护理随访服务需求中A项目8项。A是一种潜在的需求，是指农村肠造口患者并没有想到的需求，如该需求被满足则会在很大程度上提高农村肠造口患者的整体满意度，但如未被满足也不会对满意度造成很大影响[20]。本研究中“按时提供随访服务”在A中所占比例最高。农村肠造口患者的需求随着时间的推移，处于动态变化中，需要及时评估患者的需求，与韩景怡等[21]研究结果相似。其指出，农村肠造口患者对健康知识及相关疾病知识的掌握程度较低，尤其是对健康指导和延续护理随访的需求较高。加强健康宣教，帮助农村肠造口患者树立健康意识，在日常生活中培养良好健康行为。林雪蓉等[22]指出，护理随访管理能平衡患者正负性情绪，加速患者个人角色的转换与认同。农村肠造口患者因为经济、文化、社会保障等诸多因素导致心理情绪有异常。因此，应按时对农村肠造口患者进行护理随访，及时发现问题，采取针对性措施，鼓励农村肠造口患者走出情绪低谷，采取积极态度面对生活，提高生活质量。健全和完善乡村卫生服务体系，提高乡镇卫生所覆盖面和服务水平，方便群众，提高农村肠造口患者的健康水平。

3.1.4I

本研究结果显示，农村肠造口患者护理随访需求服务中I项目1项。I表示农村肠造口患者不会主动去关注该项需求，有和无均不会对患者的满意度造成影响[23]。本研究中“提供舒适穿着指导(衣服材质，尺寸等)”需求对农村肠造口患者的护理随访服务满意度影响不大，患者可适当选择略宽松舒适衣物。

3.2 以需求为导向优化农村肠造口患者护理随访服务质量

以需求为导向的农村肠造口患者护理随访服务质量的优化，重点强调提升那些重要度高且满意度低的护理服务质量，即农村肠造口患者认为重要但满意度较低的护理服务质量。本研究结果显示，在农村肠造口护理随访服务中，重要度高且满意度较低的主要集中于肠造口护理技巧和并发症的管理两方面。在满足农村肠造口患者基本需求后，护士应注重肠造口健康知识的普及，采取相应措施，加强医护信息沟通，提升患者的自我管理能力，改善护理服务质量，使农村肠造口患者主动参与到社会互助活动中，充分发挥主观能动性，实现自我成长。

3.3 培养专业人才、加强社会支持

我国社区护理人力资源和康复资源较匮乏[24]，乡镇护士专科护理能力较低，导致大部分患者出院后的护理需求很难得到满足[25]。未来应该将城市优质的医疗资源输送下乡，为乡镇医院免费培养造口师和伤口治疗师，同时定期开展义诊活动。根据农村肠造口患者的需求特点按时电话随访，通过网络平台等多种渠道为广大农村患者分发造口宣传册，普及通俗易懂的造口小知识，规范肠造口的更换流程，正确识别并发症及处理相关症状。同时，政府部门应该适当提高农村肠造口患者的医保报销比例，鼓励各种民间慈善组织为广大农村肠造口患者提供社会支持，减轻农村肠造口患者的经济负担。定期组织农村造口人联谊会，疏导农村造口人自卑等不良情绪，让广大农村患者感受到社会的进步，提高其生活质量，重新融入社会。